實(shí)習(xí)生病歷手冊(cè)一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)上腹部疼痛3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，疼痛無放射，不伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀，疼痛多于空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率約為每月1-2次，每次持續(xù)1-2天，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解。1周前，患者因飲食不規(guī)律，上述癥狀再次發(fā)作，且疼痛較前加重，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛無明顯規(guī)律性，伴有反酸、噯氣，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉等癥狀。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“消化性潰瘍？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食較不規(guī)律，喜食辛辣食物。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。（六）心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（七）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。（二）尿常規(guī)尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿潛血陰性，鏡檢未見異常。（三）大便常規(guī)外觀黃色軟便，潛血試驗(yàn)陰性。（四）生化檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L。腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5mmol/L。血糖5.5mmol/L，血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L。（五）胃鏡檢查食管黏膜光滑，色澤正常，未見潰瘍及腫物。賁門黏膜正常，開閉良好。胃底、胃體黏膜充血、水腫，可見散在糜爛點(diǎn)，胃角切跡處可見一約1.0cm×0.8cm大小的潰瘍，邊緣整齊，底部覆有白苔，周圍黏膜充血、水腫。幽門圓形，開閉良好。十二指腸球部黏膜充血、水腫，未見潰瘍。（六）幽門螺桿菌檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)陽性。九、初步診斷1.胃潰瘍2.幽門螺桿菌感染十、診斷依據(jù)（一）病史患者有反復(fù)上腹部疼痛3年，疼痛多于空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后可緩解，此次因飲食不規(guī)律癥狀加重，伴有反酸、噯氣等癥狀。（二）體格檢查上腹部輕壓痛。（三）輔助檢查胃鏡檢查提示胃角切跡處潰瘍，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。十一、鑒別診斷（一）胃癌胃癌多有上腹部疼痛、食欲不振、消瘦等癥狀，疼痛無規(guī)律性，胃鏡檢查可見胃黏膜腫物，表面不光滑，質(zhì)地硬，活檢病理可明確診斷。該患者胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫物，故可基本排除胃癌。（二）十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解，疼痛性質(zhì)多為饑餓痛。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍。該患者胃鏡檢查提示胃角切跡處潰瘍，十二指腸球部未見潰瘍，故可排除十二指腸潰瘍。（三）功能性消化不良功能性消化不良可有上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，但胃鏡檢查無明顯器質(zhì)性病變。該患者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，故可排除功能性消化不良。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：保證充足的睡眠，避免勞累。2.飲食：規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）藥物治療1.根除幽門螺桿菌治療采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。（1）奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服。（2）枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服。（3）阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，飯后口服。（4）克拉霉素片0.5g，每日2次，飯后口服。療程為14天。2.抗?jié)冎委熢诟拈T螺桿菌治療結(jié)束后，繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，飯前半小時(shí)口服，療程為4-6周。（三）病情觀察1.觀察患者腹痛、反酸、噯氣等癥狀的變化。2.觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等。3.治療結(jié)束后復(fù)查胃鏡及幽門螺桿菌檢測(cè)，了解潰瘍愈合情況及幽門螺桿菌根除情況。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重1周”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，多于空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解，未診治。1周前因飲食不規(guī)律癥狀加重，伴有反酸、噯氣。既往體健，無不良嗜好，飲食不規(guī)律。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，上腹部輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，生化檢查無明顯異常，胃鏡檢查提示胃角切跡處潰瘍，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。初步診斷：1.胃潰瘍；2.幽門螺桿菌感染。診斷依據(jù)：患者有典型的上腹部疼痛癥狀，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。鑒別診斷：已排除胃癌、十二指腸潰瘍、功能性消化不良。診療計(jì)劃：給予一般治療，包括休息、規(guī)律飲食；采用四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，后續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑抗?jié)冎委?；密切觀察病情變化，治療結(jié)束后復(fù)查。（二）日常病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后一般情況可，精神、睡眠尚可，仍有上腹部隱痛，程度較前減輕，無惡心、嘔吐等不適。繼續(xù)給予根除幽門螺桿菌治療，囑患者按時(shí)服藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。今日已完善相關(guān)檢查，結(jié)果已回報(bào)，與初步診斷相符。[具體日期][具體時(shí)間]患者訴上腹部疼痛較前明顯緩解，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。查體：上腹部輕壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，向患者及家屬交代病情，告知其按療程服藥的重要性。[具體日期][具體時(shí)間]患者完成根除幽門螺桿菌治療療程，訴上腹部疼痛基本消失，無其他不適。今日停用根除幽門螺桿菌藥物，改為奧美拉唑腸溶膠囊20mg每日1次，繼續(xù)抗?jié)冎委?。囑患者注意飲食，避免勞累。[具體日期][具體時(shí)間]患者病情穩(wěn)定，無明顯不適。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)均正常。繼續(xù)給予抗?jié)冎委煟嬷颊?-6周后復(fù)查胃鏡及幽門螺桿菌檢測(cè)。（三）出院記錄[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重1周”入院。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為“胃潰瘍、幽門螺桿菌感染”。給予根除幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?，患者上腹部疼痛癥狀消失，病情好轉(zhuǎn)。出院診斷：1.胃潰瘍；2.幽門螺桿菌感染。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免勞累，規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg每日1次，飯前半小時(shí)口服，療程4-6周。3.停藥4周后復(fù)查幽門螺桿菌檢測(cè)，治療結(jié)束4-6周后復(fù)查胃鏡。4.如有腹痛、反酸、噯氣等不適癥狀，及時(shí)就診。十四、實(shí)習(xí)心得在本次實(shí)習(xí)過程中，我參與了該患者從入院到出院的整個(gè)診療過程，收獲頗豐。通過詢問病史，我學(xué)會(huì)了如何有條理地引導(dǎo)患者提供準(zhǔn)確的病情信息，了解到詳細(xì)的病史對(duì)于疾病診斷的重要性。在體格檢查中，我更加熟練地掌握了腹部觸診等基本技能，并且深刻體會(huì)到規(guī)范操作和仔細(xì)觀察體征的意義。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果的分析，讓我認(rèn)識(shí)到不同檢查項(xiàng)目在疾病診斷中的作用。胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的重要方法，而幽門螺桿菌檢測(cè)對(duì)于治療方案的制定至關(guān)重要。在治療方面，我了解到根除幽門螺桿菌和抗?jié)冎委煹木唧w方案和療程，以及藥物的使用方法和注意事項(xiàng)。同時(shí)，我也意識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，向患者及家屬詳細(xì)交代病情和治療方案，能夠提高患者的依從