神經(jīng)內(nèi)科大病歷模版一般資料姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠主訴反復(fù)頭痛伴肢體麻木[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，程度中等，不伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，休息后可緩解，未予重視及診治。此后頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，約每月發(fā)作[X]次。[具體時間]前，患者開始出現(xiàn)肢體麻木，以雙側(cè)手指及腳趾為主，呈對稱性分布，麻木程度較輕，不影響日常生活及活動，未進行特殊處理。近[X]天來，患者頭痛癥狀明顯加重，疼痛程度較前劇烈，持續(xù)時間延長，可達數(shù)天不緩解，同時伴有頭暈、視物模糊、惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。肢體麻木癥狀亦有所加重，范圍逐漸擴大至雙側(cè)手腕及腳踝，伴有肢體無力，行走時感雙下肢發(fā)沉，易疲勞，為求進一步診治收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)較差，睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：[女性患者填寫，初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)日期等]，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚篬已婚患者填寫，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女健康狀況等]，育有[X]子[X]女，均體健。家族史父母均體健，家族中無類似疾病及遺傳病史。體格檢查-生命體征-體溫：[具體體溫值]℃-脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分-呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分-血壓：[收縮壓值]/[舒張壓值]mmHg-一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無壓痛。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，外耳道、鼻道通暢，乳突及鼻竇無壓痛。口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部-頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，無雜音，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。-脊柱四肢-脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查-意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，對答切題，定向力、記憶力、計算力正常。-顱神經(jīng)-嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺正常。-視神經(jīng)：視力：右眼[具體視力值]，左眼[具體視力值]；視野粗測正常；眼底檢查：視乳頭邊界清，色澤正常，血管走行正常，視網(wǎng)膜未見出血、滲出。-動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼瞼無下垂，眼球各方向運動自如，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。-三叉神經(jīng)：面部感覺正常，咀嚼肌肌力正常，角膜反射正常。-面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對稱，眼裂等大，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，鼓腮、吹口哨動作正常，雙側(cè)味覺正常。-位聽神經(jīng)：聽力粗測正常，Weber試驗居中，Rinne試驗氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)。-舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：吞咽正常，軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射正常，聲音無嘶啞。-副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌肌力正常，轉(zhuǎn)頭、聳肩動作正常。-舌下神經(jīng)：伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。-運動系統(tǒng)-肌肉容積：雙側(cè)肢體肌肉容積正常，無萎縮、肥大。-肌張力：雙側(cè)肢體肌張力正常。-肌力：雙側(cè)上肢肌力Ⅴ級，雙側(cè)下肢肌力Ⅳ級，遠端肌力稍弱于近端。-共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗正常，閉目難立征陰性。-感覺系統(tǒng)-淺感覺：雙側(cè)痛覺、溫度覺、觸覺正常。-深感覺：雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺、震動覺正常。-復(fù)合感覺：雙側(cè)皮膚定位覺、兩點辨別覺、實體覺正常。-反射-淺反射：腹壁反射雙側(cè)正常引出，提睪反射雙側(cè)正常引出。-深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射雙側(cè)正常引出，膝反射、跟腱反射雙側(cè)正常引出，雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)Babinski征陰性。-腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。輔助檢查-實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，紅細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]s，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血糖：[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。-甲狀腺功能：促甲狀腺激素[具體數(shù)值]mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸[具體數(shù)值]pmol/L，游離甲狀腺素[具體數(shù)值]pmol/L。-自身抗體：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等均陰性。-腦脊液檢查：壓力[具體數(shù)值]mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，蛋白定量[具體數(shù)值]g/L，葡萄糖[具體數(shù)值]mmol/L，氯化物[具體數(shù)值]mmol/L，涂片及培養(yǎng)未見細菌、真菌。-影像學(xué)檢查-頭顱CT：平掃未見明顯異常。-頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)可見散在多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，DWI像未見明顯彌散受限，增強掃描未見強化。-頸椎MRI：頸椎生理曲度變直，C3-C7椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓。-肌電圖：雙側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率正常，提示神經(jīng)肌肉功能未見明顯異常。初步診斷1.頭痛原因待查：偏頭痛？脫髓鞘疾??？2.肢體麻木待查：周圍神經(jīng)??？頸椎病？診斷依據(jù)1.頭痛原因待查-患者反復(fù)頭痛[X]年，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，發(fā)作頻率逐漸增加，近[X]天來頭痛癥狀明顯加重，伴有頭暈、視物模糊、惡心、嘔吐等癥狀。-頭顱CT平掃未見明顯異常，頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)可見散在多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，DWI像未見明顯彌散受限，增強掃描未見強化，需進一步排除偏頭痛、脫髓鞘疾病等。2.肢體麻木待查-患者出現(xiàn)肢體麻木[X]年，以雙側(cè)手指及腳趾為主，呈對稱性分布，近[X]天來麻木癥狀加重，范圍逐漸擴大至雙側(cè)手腕及腳踝，伴有肢體無力。-頸椎MRI提示頸椎生理曲度變直，C3-C7椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓；肌電圖提示雙側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率正常，需進一步排除周圍神經(jīng)病、頸椎病等。鑒別診斷1.偏頭痛-支持點：患者反復(fù)頭痛[X]年，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，符合偏頭痛的臨床表現(xiàn)。-不支持點：頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)可見散在多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，需進一步排除其他疾病。-鑒別方法：可進一步完善腦電圖、TCD等檢查，觀察頭痛發(fā)作時的腦電圖變化及顱內(nèi)血管情況，同時可給予麥角胺咖啡因等藥物試驗性治療，若癥狀緩解則支持偏頭痛的診斷。2.多發(fā)性硬化-支持點：患者頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)可見散在多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)表現(xiàn)。-不支持點：患者無視力下降、復(fù)視、肢體無力、共濟失調(diào)等典型的多發(fā)性硬化癥狀，腦脊液檢查未見寡克隆帶及IgG指數(shù)升高。-鑒別方法：可進一步完善誘發(fā)電位檢查，如視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等，觀察是否存在神經(jīng)傳導(dǎo)通路的異常，同時定期復(fù)查頭顱MRI，觀察病灶的變化情況。3.頸椎病-支持點：患者出現(xiàn)肢體麻木[X]年，頸椎MRI提示頸椎生理曲度變直，C3-C7椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓。-不支持點：患者肢體麻木呈對稱性分布，且肌電圖提示雙側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率正常，不支持頸椎病神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。-鑒別方法：可進一步完善頸椎動力位片、頸椎CT等檢查，觀察頸椎的穩(wěn)定性及椎間盤突出的程度，同時可給予頸椎牽引、理療等治療，觀察癥狀是否緩解。4.周圍神經(jīng)病-支持點：患者肢體麻木呈對稱性分布，以雙側(cè)手指及腳趾為主，逐漸向上發(fā)展，符合周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)。-不支持點：肌電圖提示雙側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率正常，不支持典型的周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。-鑒別方法：可進一步完善神經(jīng)活檢、血維生素B??、葉酸等檢查，觀察神經(jīng)的病理改變及是否存在營養(yǎng)缺乏等情況。診療計劃1.進一步檢查-完善腦電圖、TCD等檢查，觀察頭痛發(fā)作時的腦電圖變化及顱內(nèi)血管情況。-完善誘發(fā)電位檢查，如視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等，觀察是否存在神經(jīng)傳導(dǎo)通路的異常。-復(fù)查頭顱MRI，觀察病灶的變化情況。-完善神經(jīng)活檢、血維生素B??、葉酸等檢查，排除周圍神經(jīng)病及營養(yǎng)缺乏性疾病。2.治療方案-一般治療：臥床休息，避免勞累、情緒激動，保持充足的睡眠。給予清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。-對癥治療-頭痛：給予止痛藥物治療，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，必要時可給予麥角胺咖啡因等藥物。-惡心、嘔吐：給予止吐藥物治療，如甲氧氯普胺、昂丹司瓊等。-肢體麻木、無力：給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，如甲鈷胺、維生素B?等。-病因治療-若診斷為偏頭痛，可給予預(yù)防性治療，如氟桂利嗪、丙戊酸鈉等。-若診斷為脫髓鞘疾病，可給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療。-若診斷為頸椎病，可給予頸椎牽引、理療、按摩等治療，必要時可考慮手術(shù)治療。-若診斷為周圍神經(jīng)病，可針對病因進行治療，如補充維生素B??、葉酸等，避免接觸有毒有害物質(zhì)等。3.病情觀察-密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、頭痛、肢體麻木等癥狀的變化情況。-觀察藥物治療的效果及不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。-定期復(fù)查血常規(guī)、生化、腦脊液、頭顱MRI等檢查，評估病情的變化。病程記錄-首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛伴肢體麻木[X]年，加重[X]天”入院。患者反復(fù)頭痛[X]年，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，發(fā)作頻率逐漸增加，近[X]天來頭痛癥狀明顯加重，伴有頭暈、視物模糊、惡心、嘔吐等癥狀。同時，患者出現(xiàn)肢體麻木[X]年，以雙側(cè)手指及腳趾為主，呈對稱性分布，近[X]天來麻木癥狀加重，范圍逐漸擴大至雙側(cè)手腕及腳踝，伴有肢體無力。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT平掃未見明顯異常，頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)可見散在多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，DWI像未見明顯彌散受限，增強掃描未見強化；頸椎MRI提示頸椎生理曲度變直，C3-C7椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓；肌電圖提示雙側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率正常。初步診斷：1.頭痛原因待查：偏頭痛？脫髓鞘疾病？2.肢體麻木待查：周圍神經(jīng)病？頸椎??？診療計劃：1.進一步完善腦電圖、TCD、誘發(fā)電位等檢查，復(fù)查頭顱MRI，完善神經(jīng)活檢、血維生素B??、葉酸等檢查。2.給予止痛、止吐、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。3.密切觀察患者病情變化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。-日常病程記錄[記錄日期][具體時間]今日查房，患者頭痛癥狀較前有所緩解，仍感頭暈、肢體麻木，無惡心、嘔吐等癥狀。神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)給予止痛、止吐、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，