特發(fā)性門脈高壓的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“間斷乏力、腹脹2年，加重伴黑便3天”于2025年3月10日入院。患者2年前無明顯誘因出現乏力、腹脹，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。1年前曾在當地醫(yī)院就診，查腹部超聲提示“脾大，門靜脈內徑1.4-”，血常規(guī)示白細胞2.8×10?/L，血小板55×10?/L，未明確診斷，給予對癥治療后癥狀稍緩解。3天前患者進食辛辣食物后出現腹脹加重，伴黑便，每日1-2次，量約100-150g/次，呈柏油樣，無腹痛、嘔血，自覺乏力明顯，為求進一步診治來我院就診，門診以“門脈高壓原因待查”收入我科?；颊呒韧w健，無肝炎、結核病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日約200ml白酒，已戒斷3個月。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下4-，質中，邊緣鈍，移動性濁音陽性。腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞2.5×10?/L，紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板48×10?/L，中性粒細胞百分比65%。2.肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，ALT35U/L，AST40U/L，堿性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰轉肽酶65U/L，凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.1。3.病原學檢查：乙肝五項均為陰性，丙肝抗體陰性，甲肝抗體、戊肝抗體均為陰性。4.腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，肝包膜光滑，實質回聲均勻，肝內血管走行清晰，門靜脈主干內徑1.5-，脾厚5.8-，長徑16-，脾靜脈內徑1.0-，腹腔內可見液性暗區(qū)，最深約6.5-。5.腹部CT：肝臟形態(tài)密度未見明顯異常，門靜脈增寬，直徑約1.6-，脾大，脾門區(qū)血管增多、增粗，腹腔積液。6.胃鏡檢查：食管下段及胃底可見多條曲張靜脈，呈串珠樣，紅色征陽性，胃黏膜充血水腫。7.肝穿刺活檢：肝組織學檢查示肝小葉結構完整，肝細胞無明顯變性壞死，匯管區(qū)無明顯炎癥細胞浸潤，未見肝纖維化及肝硬化改變。（四）診斷與病情分析根據患者臨床表現、輔助檢查結果，排除了病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等引起的肝硬化門脈高壓，結合肝穿刺活檢結果，診斷為特發(fā)性門脈高壓。患者目前存在以下病情特點：①脾大、脾功能亢進，導致白細胞、紅細胞、血小板減少，出現貧血、乏力癥狀；②門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張，近期出現黑便，提示有上消化道出血傾向；③腹腔積液，腹脹明顯；④白蛋白水平稍低，存在輕度營養(yǎng)不良。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.有上消化道出血的風險：與食管胃底靜脈曲張破裂有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與脾功能亢進導致貧血、消化吸收功能下降有關。3.體液過多：與門靜脈高壓導致腹腔積液有關。4.活動無耐力：與貧血、乏力有關。5.焦慮：與對疾病認識不足、擔心病情預后有關。6.知識缺乏：缺乏特發(fā)性門脈高壓的疾病知識、飲食及自我護理知識。（二）護理目標1.患者住院期間未發(fā)生上消化道大出血，黑便癥狀消失，血紅蛋白水平逐漸回升。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平恢復正常，貧血癥狀緩解，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者腹腔積液量減少，腹脹癥狀減輕，腹圍縮小。4.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯乏力。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握特發(fā)性門脈高壓的疾病知識、飲食及自我護理知識。三、護理過程與干預措施（一）上消化道出血的預防與護理1.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。觀察患者大便顏色、性質、量，有無嘔血、腹痛等癥狀。若患者出現黑便次數增多、量增加，或出現嘔血、頭暈、心慌、出冷汗等休克前期表現，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。2.飲食護理：急性期給予禁食水，待黑便停止后，遵醫(yī)囑給予溫涼、清淡、易消化的流質飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。避免進食辛辣、刺激性食物，避免進食粗糙、堅硬食物，如堅果、油炸食品等，避免飲用濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品。指導患者細嚼慢咽，少食多餐，避免暴飲暴食。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予生長抑素類藥物（如奧曲肽）降低門靜脈壓力，用法為0.1mg靜脈推注后，以25μg/h持續(xù)靜脈泵入，觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹痛等。給予質子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，用法為40mg靜脈滴注，每日1次。給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）止血治療，觀察藥物療效及不良反應。4.休息與活動：指導患者臥床休息，避免劇烈活動，減少體力消耗，降低門靜脈壓力。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。5.心理護理：患者因擔心出血風險，容易產生緊張、焦慮情緒，護理人員應多與患者溝通交流，向患者解釋疾病的相關知識、治療方案及護理措施，告知患者只要積極配合治療和護理，出血風險可以得到有效控制，緩解患者的焦慮情緒。（二）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導：根據患者的營養(yǎng)狀況和病情，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。對于貧血患者，增加富含鐵的食物攝入，如動物肝臟、動物血、菠菜等，同時補充維生素C，促進鐵的吸收。避免進食高脂肪食物，以免加重消化負擔。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。每周測量患者體重1次，觀察體重變化情況。3.靜脈營養(yǎng)支持：對于進食困難或營養(yǎng)狀況較差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等，改善患者的營養(yǎng)狀況。輸注白蛋白時，注意控制輸注速度，避免過快引起不良反應。（三）腹腔積液的護理1.體位護理：指導患者采取半臥位或坐位，有利于腹腔積液回流，減輕腹脹癥狀。定時協助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。2.腹圍測量：每日定時測量患者腹圍，測量時患者取平臥位，腹部放松，用軟尺繞臍一周測量，記錄腹圍變化情況，評估腹腔積液量的變化。3.出入量管理：準確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量、嘔吐量等。嚴格控制液體入量，根據患者的尿量和腹腔積液情況調整液體入量。4.利尿劑的應用：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如螺內酯聯合呋塞米）治療，觀察藥物療效及不良反應。螺內酯用法為40mg口服，每日3次，呋塞米用法為20mg口服，每日2次。用藥期間定期監(jiān)測電解質、腎功能，防止出現低鉀血癥、低鈉血癥等電解質紊亂。5.皮膚護理：患者腹腔積液明顯，腹部皮膚緊繃，容易出現皮膚破損。護理人員應保持患者皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。定時翻身，按摩受壓部位，促進血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。（四）活動無耐力的護理1.活動計劃：根據患者的體力狀況，制定個性化的活動計劃。急性期患者臥床休息，在床上進行簡單的肢體活動，如四肢屈伸、翻身等。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床邊站立、行走開始，逐漸過渡到室內活動、室外活動?；顒訌姸纫曰颊卟桓械狡跒橐恕?.休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈活動。3.癥狀觀察：觀察患者在活動過程中的反應，如出現乏力、頭暈、心慌等癥狀，立即停止活動，臥床休息，并報告醫(yī)生。（五）焦慮情緒的護理1.溝通交流：護理人員應主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內心感受和需求。向患者解釋疾病的病因、臨床表現、治療方案及預后，讓患者對疾病有正確的認識，減輕患者的心理負擔。2.心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。組織患者與其他同類疾病患者交流，分享治療經驗和感受，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解患者的緊張、焦慮情緒，促進患者身心放松。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解特發(fā)性門脈高壓的疾病知識，包括病因、臨床表現、診斷方法、治療方案及預后等，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。2.飲食指導：詳細告知患者飲食注意事項，強調避免進食粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，避免飲酒，少食多餐，細嚼慢咽。指導患者識別食物的性質，學會選擇適合自己的食物。3.用藥指導：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者出現藥物不良反應時及時就醫(yī)。4.自我護理指導：指導患者學會觀察自己的病情變化，如大便顏色、性質、量，腹脹情況，乏力癥狀等，出現異常及時就醫(yī)。指導患者保持良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免勞累，適當運動。戒煙戒酒，保持心情舒暢。5.定期復查指導：告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后定期復查血常規(guī)、肝功能、腹部超聲、胃鏡等檢查，以便及時了解病情變化，調整治療方案。復查時間為出院后1個月、3個月、6個月，以后每6個月復查1次。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者住院期間，護理人員密切觀察患者的生命體征、大便顏色、性質、量等情況，及時發(fā)現患者的病情變化，為醫(yī)生的診斷和治療提供了及時、準確的依據。例如，患者入院后第2天出現黑便次數增多，護理人員立即報告醫(yī)生，醫(yī)生及時調整了治療方案，避免了病情進一步加重。2.飲食護理個體化：根據患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定了個性化的飲食計劃，從急性期的禁食水到逐漸過渡到軟食，嚴格控制食物的種類和質地，避免了因飲食不當引起的上消化道出血。同時，注重營養(yǎng)均衡，保證了患者的營養(yǎng)需求。3.心理護理到位：患者因對疾病認識不足和擔心病情預后，產生了焦慮情緒。護理人員通過與患者溝通交流、心理支持、放松訓練等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面：向患者及家屬進行了全面的健康教育，包括疾病知識、飲食指導、用藥指導、自我護理指導和定期復查指導等，提高了患者及家屬的自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了良好的基礎。（二）護理不足1.對患者脾功能亢進的護理不夠深入：雖然對患者的貧血癥狀進行了護理，但在促進骨髓造血功能恢復方面的護理措施不夠完善。例如，沒有及時指導患者補充葉酸和維生素B??，影響了貧血的糾正效果。2.腹腔積液護理中利尿劑的觀察不夠細致：在使用利尿劑治療過程中，雖然定期監(jiān)測了電解質，但對患者的尿量變化觀察不夠及時，沒有根據尿量變化及時調整利尿劑的劑量，導致腹腔積液減少速度較慢。3.健康教育的效果評價不夠：在進行健康教育后，沒有及時對患者及家屬的掌握情況進行評價，無法了解患者及家屬對知識的掌握程度，不利于及時調整健康教育的內容和方式。（三）改進措施1.加強脾功能亢進的護理：對于脾功能亢進導致的貧血患者，除了補充鐵劑和維生素C外，應及時指導患者補充葉酸和維生素B??，促進骨髓造血功能恢復。定期監(jiān)測血常規(guī)，根據血常規(guī)結果調整營養(yǎng)支持方案。2.細化腹腔積液護理中利尿劑的觀察：在使用利尿劑治療過程中，增加尿量監(jiān)測的頻率，每2小時測量尿量1次，根據尿量變化及時報告醫(yī)生調整利尿劑的劑量，加快腹腔積液的消退。同時，加強電解質監(jiān)測，防止電解質紊亂。3.完善健康教育效果評價：在進行健康教育后，通過提問、模擬操作等方式對患者及家屬的掌握情況進行評價，了解患者及家屬