2025版慢加急性肝衰竭診治指南2025解讀2025年04月發(fā)布國際ACLF的定義

ACLF的病因

ACLF

的組織病理學(xué)表現(xiàn)

ACLF的診斷05ACLF

的預(yù)后評估06ACLF

的治療目錄0

章PART01國際ACLF的定義2025年APASL更新的共識中，重新定義ACLF是一種獨(dú)特的可逆性綜合征，其特征是在患有慢性肝病或肝硬化患者中出現(xiàn)的急性肝功能衰竭(TBil>5mg/dL且INR21.5),

在28d內(nèi)出現(xiàn)腹水和/或肝性腦病，伴或不伴有腎功能障礙(血清肌酐>1.5mg/dL,1mg/dL=88.4μmol/L),同樣

與28d內(nèi)的高病死率相關(guān)。為了達(dá)到ACLF定義的全球性統(tǒng)一，該共識進(jìn)一步將ACLF分為A型和B型。ACLF是發(fā)生在肝硬化(伴或不伴失代償)基礎(chǔ)上的一種急性加重，是區(qū)別于急性失代償性肝硬化的并發(fā)癥，伴隨多器官功能衰竭(肝臟、腎臟、腦、凝血功能、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)),短期高病死率(28d病死率≥15%)的疾病。ACLF是合并感染的肝硬化患者出現(xiàn)至少2種肝外器官衰竭(包括休克、3~4級肝性腦病、需要透析、機(jī)械通氣),短期(30d)病死率高。ACLF是發(fā)生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一種潛在可逆性疾病，可導(dǎo)致多器官衰竭和3個(gè)月內(nèi)死亡。通過慢性肝病基礎(chǔ)、TBil升高和INR

延長來識別，腎臟、呼吸、循環(huán)或腦衰竭支持診斷的成立。ACLF的最低診斷條件包括：(1)急性發(fā)作，病情迅速惡化；(2)伴或不伴肝硬化的慢性肝病患者存在由TBiI升高和INR

延長定義的肝臟功能不同ACLF的定義

保肝利膽

促進(jìn)代謝不同學(xué)會/組織對ACLF定義之間的差異，在于慢性肝病基礎(chǔ)、器官衰竭類型、器官衰竭定義、預(yù)后特點(diǎn)。衰竭；(3)伴至少一種肝外器官(腦、循環(huán)、呼吸或腎臟)衰竭。APASL

定義EASL-CLIF

定義NACSELD

定義ACG

定義AASLD

定義項(xiàng)目APASLEASL-CLIFNACSELDACGAASLD慢性肝病基礎(chǔ)慢性肝炎，肝硬化非肝硬化非肝硬化代償期肝硬化，失代償期肝硬化起病時(shí)器官衰竭類型肝臟器官衰竭肝臟器官衰竭和/或肝外器官衰竭(凝血)2個(gè)及以上肝外器官衰竭肝臟器官衰竭和/或肝外器

官衰竭肝臟器官衰竭和至少1個(gè)肝

外器官衰竭(腎臟、腦、呼吸、循環(huán))肝臟衰竭標(biāo)志物TBil和INRTBilTBil和INRTBil和INR器官衰竭的定義肝衰竭TBil≥5mg/dL(INR≥1.5)·

肝臟：

TBil≥12mg/dL;·

凝血：

INR≥2.5;·

腎臟：肌酐≥2mg/dL或使用連

續(xù)性腎臟替代治療；·

腦：3～4級HE;·

循環(huán)：血管活性藥物的使用；·

呼吸：PaO2/FiO2≤200或SpO2/FiO2≤214·

腎臟：使用透析或其他

形式的連續(xù)性腎臟替代

治

療

；·

腦：3～4級HE;·

循環(huán)：低血壓休克；·

呼吸：使用機(jī)械通氣·

肝衰竭(TBil升高，INR延長);·

肝外器官衰竭可參考EASL-CLIF序貫器官衰

竭評估評分或NACSELD器官衰竭評

分來評估肝衰竭(TBil升高，

INR延長

)預(yù)后特點(diǎn)28d高病死率，可逆28d病死率≥15%30d高病死率90d高病死率，部分可逆注：APASL為亞太肝病學(xué)會(2019、2025年共識);EASL-CLIF為歐洲肝病學(xué)會慢性肝衰竭聯(lián)盟(2023年ACLF指南);NACSELD為北美終末期肝病聯(lián)盟(2014年);ACG為美國

胃腸病學(xué)會(2023年);AASLD為美國肝病學(xué)會(2024年);TBil為總膽紅素；INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；HE為肝性腦病；PaO2/FiO(2SpO2/FiO2)為氧合指數(shù)

國際慢加急性肝衰竭定義的比較(表1)

保肝利膽

促進(jìn)代謝0

章PART02ACLF

的病因病因常見分類肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)其他病毒巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、新型布尼亞病毒、黃熱病毒、裂谷熱病毒等藥物對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物、部分中草藥、抗風(fēng)濕病藥物、抗代謝藥物、膳食補(bǔ)充劑等肝毒性物質(zhì)酒精、毒蕈、植物、有毒的化學(xué)物質(zhì)等細(xì)菌及寄生蟲等嚴(yán)重或持續(xù)感染(如膿毒癥、血吸蟲病等)遺傳代謝肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等免疫相關(guān)自身免疫性肝病、腫瘤免疫治療、乙肝不規(guī)范抗病毒治療等肝臟其他疾病肝臟腫瘤、肝臟手術(shù)、妊娠急性脂肪肝、肝移植術(shù)后、肝臟血管疾病(如布加綜合征)等膽道疾病先天性膽道閉鎖、膽汁淤積性肝病等循環(huán)衰竭缺血缺氧、休克、充血性心力衰竭等其他創(chuàng)傷、熱射病等原因不明

肝衰竭診治指南(2024年版)病因

保肝利膽

促進(jìn)代

謝肝衰竭的常見病因注：“-

”.無相關(guān)數(shù)據(jù)PART03ACLF

的組織病理學(xué)表現(xiàn)0

章保肝利

膽

促進(jìn)代

謝研究表明1

ACLF具有區(qū)別于急性肝衰竭/慢性肝衰竭的獨(dú)特病理(組織學(xué))特征。ACLF病理特征可表現(xiàn)為在慢性肝病病理損傷基礎(chǔ)上，發(fā)生新舊程度不2

等的肝細(xì)胞亞大塊壞死性病變，部分患者可伴有匯管周圍的小膽管增生。3

有肝硬化基礎(chǔ)的患者，部分硬化結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)仍然存在。病理檢查由于ACLF

患者的肝病基礎(chǔ)(非肝硬化肝硬化)、病因及發(fā)病誘因不同，病理檢查提示肝細(xì)胞壞死的比例和程度存在一定的差異。ACLF

的組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)(

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝穿刺活檢術(shù))組織病理學(xué)檢查在ACLF診斷、預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，由于患者的凝

血功能嚴(yán)重障礙，實(shí)施經(jīng)皮肝穿刺具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此關(guān)于ACLF

病理相關(guān)研究較少，大多數(shù)集中在接受肝移植或死亡人群。研究表明在APASL-ACLF(慢性肝炎和代償期肝硬化基礎(chǔ))人群中，2/3患者肝

臟組織病理學(xué)表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和/或肝纖維化，且超過1/3患者表現(xiàn)為

嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。在EASL-ACLF

(代償期和失代償期肝硬化基礎(chǔ))人群中，8

.5%患者表現(xiàn)為重度肝纖維化，僅37.5%患者出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死。12PART04ACLF

的診斷0

章

本指南對ACLF定義

保肝利

膽

促進(jìn)代謝本指南對ACLF

定義ACLF

是發(fā)生在慢性肝病(非肝硬化、代償期肝硬化、失代償期肝硬化)基礎(chǔ)上的急性肝功能衰竭，表現(xiàn)為膽紅素升高和凝血功能障礙，伴或不伴肝外器官功能衰竭，短期病死率高(A1)。根據(jù)起病時(shí)臨床表現(xiàn)，將ACLF

分為2種類型(下圖)常見發(fā)病誘因：·

乙肝病毒再激活·

大量飲酒·肝毒性藥物·重疊嗜肝病毒感染等常見病因：·慢性乙肝病毒感染

急性打擊慢加急性肝衰竭Ⅱ型主要為肝硬化基礎(chǔ)肝臟器官衰竭基礎(chǔ)上，短期內(nèi)(多數(shù)1周內(nèi))伴腎功能障礙或肝外器官衰竭(腎臟、腦、呼吸、循環(huán)系統(tǒng))慢加急性肝衰竭I

型主要為慢性肝炎或代償期肝硬化基礎(chǔ)肝臟器官衰竭，起病表現(xiàn)為膽紅素升高和凝血功能障礙·

酒精性肝病·代謝相關(guān)脂肪性肝病·

自身免疫性肝病·

不明原因慢性肝病

肝功能

急

性

惡

化■可根據(jù)病情發(fā)展變化及嚴(yán)重程度分為早期、中期和晚期。疾病快速進(jìn)展，但未達(dá)到以上診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，部分患者可診為ACLF前期(Pre-ACLF)

。具體分期如下：口早期：1.可出現(xiàn)明顯乏力、厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；2.

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸進(jìn)行性加深，TBil≥12mg/dL(205.2μmol/L)

或每日上升≥1mg/dL(17.1μmol/L);3.凝血功能障礙，30%<PTA≤40%(1.5≤INR<1.9)?？谥衅冢骸ぴ诟嗡ソ咴缙诒憩F(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，TBil持續(xù)上升，凝血功能障礙，20%<

PTA≤30%(1.9≤INR<2.5)?？谕砥冢骸ぴ诟嗡ソ咧衅诒憩F(xiàn)基礎(chǔ)上，PTA≤20%(INR≥2.5);或病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向、3~4級肝性腦病、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性肝病(主要為慢性肝炎或代償期肝硬化)基礎(chǔ)上的急性嚴(yán)重肝損傷，出現(xiàn)總膽紅素升高，TBil≥12mg/dL(205.2μmol/L)或每A

C

L

F

-

I

型

日升高≥1mg/dL(17.1μmol/L),凝血功能障礙(INR≥1.5或PTA≤40%),達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)未出現(xiàn)肝外臟器衰竭，但在病情進(jìn)展中可出現(xiàn)感染、肝性腦病、腹水、消化道出血、急性腎損傷等并發(fā)癥或肝外器官衰竭。■對于未達(dá)到ACLFI

型診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)以下肝衰竭傾向表現(xiàn)者，可診斷為ACLF

前期(Pre-ACLF),

須引起高度重視，并進(jìn)行

積極處理：1.出現(xiàn)明顯乏力、厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重

消化道癥狀；2

.ALT

和/或AST

大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深，

5mg/dL(85.5μmol/L)≤TBil<12mg/dL(205.2μmol/L);3.凝血功能障礙，

PTA

進(jìn)行性下降但>40%

(INR<1.5)。

一、慢加急性肝衰竭I

型

保肝利

膽

促進(jìn)代

謝ACLF-I

型分期Pre-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)0102ACLF-Ⅱ型■根據(jù)腎功能障礙或肝外器官衰竭情況，ACLFⅡ型可分為早期、中期、晚期。具體分期如下：口早期：·肝硬化急性肝功能失代償出現(xiàn)TBil明顯升高和凝血功能障礙(INR≥1.5或PTA≤40%),合并腎功能障礙，1.5mg/dL(132.6μmol/L)≤肌酐<2.0mg/dL(176.8μmol/L)?？谥衅冢骸じ斡不毙愿喂δ苁Т鷥?，合并1個(gè)肝外器官衰竭(腎臟、腦、呼吸和循環(huán)系統(tǒng))。口晚期：·肝硬化急性肝功能失代償，合并2個(gè)及以上肝外器官衰竭(腎臟、腦、呼吸和循環(huán)系統(tǒng))。A

C

L

F

-

Ⅱ

型大多數(shù)在肝硬化(代償期肝硬化、失代償期肝硬化)基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償，具體表現(xiàn)為膽紅素明顯升高和凝血功能障礙(INR≥1.5或PTA≤40%);且短期內(nèi)(多數(shù)在1周內(nèi))出現(xiàn)腎功能障礙，1.5mg/dL(132.6μmol/L)≤肌酐<2.0mg/dL

(176.8μmol/L),或肝外器官功能衰竭(包括腎臟、腦、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)),器官衰竭診斷參考EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

二、慢加急性肝衰竭Ⅱ型

保肝利

膽

促進(jìn)代

謝010

章PART05ACLF

的預(yù)后評估高風(fēng)險(xiǎn)因素·

對

于

存

在高齡或肝硬化基礎(chǔ)等疾病進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是處于Pre-ACLF

階段的患者，需高度警惕，及早預(yù)警及評估，及時(shí)開展干預(yù)措施，防止病情惡化。預(yù)后評估ACLF

的預(yù)后評估ACLF

的診療過程中，預(yù)警與預(yù)后評估應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測且貫穿始終。評估嚴(yán)重程度及預(yù)后·ACLF-I型，在診斷初期可采用終末期肝病模型

(MELD)、MELD聯(lián)合血清Na(MELD-Na)

和APASL-AARC評分等評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)

后，如病程進(jìn)展過程中出現(xiàn)肝外器官衰竭，可

以聯(lián)合使用COSSH-ACLFⅡ評分、CLIF-CACLF評分和NACSELD

器官衰竭評分；·ACLF-Ⅱ型，建議聯(lián)合應(yīng)用多種預(yù)后評分進(jìn)行病情判斷，如MELD評分、MELD-Na評分、COSSH-ACLFⅡ評分、CLIF-CACLF

評分和

NACSELD

器官衰竭評分。不良預(yù)后研究結(jié)果顯示，

ACLF

發(fā)病基礎(chǔ)與預(yù)后存在相關(guān)性。

在肝硬化背景下，與代償期基

礎(chǔ)上的ACLF

患者相比，失代償期基礎(chǔ)上

的ACLF

患者的病情較重，預(yù)后更差，但

再代償后和代償期基礎(chǔ)上發(fā)生ACLF

患者的臨床特征和預(yù)后相似。ACLF

起病時(shí)的器官衰竭特征對判斷預(yù)后也具有重要意義。動(dòng)態(tài)監(jiān)測·臨床指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化趨勢對于判斷治療應(yīng)

答情況以及預(yù)測預(yù)后的價(jià)值已被反復(fù)證實(shí)，

臨床診療過程中，應(yīng)對ACLF病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)

評估(每3~7d)

,

以指導(dǎo)治療決策?！?/p>

新的動(dòng)態(tài)預(yù)后分型對ACLF病程進(jìn)行了分階

段(4周、12周)評估，并精準(zhǔn)細(xì)化了多種

結(jié)局(恢復(fù)、死亡或肝移植、肝衰竭狀態(tài)),可作為一種新的預(yù)后評估參考依據(jù)。保肝利膽

促進(jìn)代謝COSSH-ACLFⅡ評分coSSH-ACLFⅡ

評分=1.649×1n(INR)+0.457×肝性腦病評分(1:0級，2:

I~Ⅱ級，3:Ⅲ~IV

級)+0.425×

1n

[中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)]+0.396×In[TBil(μmol/L)]+0.576×In[血尿素(mmol/L)]+0.033×年齡。常用ACLF預(yù)后評分系統(tǒng)計(jì)算方法

保肝利

膽

促進(jìn)代

謝MELD

評分=3.8×1n[膽紅素(mg/dL)]+11.2×1n(INR)+9.6xln

[

肌

酐(mg/dL)]+6.4×病因(病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬

化為0,其他為1)。MELD-Na

評分=MELD+1.59×(135-

血鈉)。備注：當(dāng)120mmol/L<血鈉<135mmol/L時(shí)采用實(shí)際血鈉值計(jì)算，血鈉≥135mmol/L時(shí)按135計(jì)算，血鈉≤120mmol/L時(shí)按120計(jì)算。CLIF-CACLF

評分MELD

評分MELD-Na

評分CLIF-CACLF評分=10×[0.33×CLIFOFs+0.04×年齡+0.63×ln[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)]-2]。0

章PART06ACLF

的治療治療原則強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥，維護(hù)或支持器官功能穩(wěn)定。但不同病因的治療策略不盡相同，疾病不同階段的治療策略也不同。ACLF

診斷明確后，應(yīng)動(dòng)態(tài)評估病情、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，必要時(shí)及時(shí)聯(lián)合人

工肝治療或進(jìn)行肝移植(A1)。

治療措施及治療原則內(nèi)科綜合治療

人工肝治療

肝移植治療治療措施治療原則保肝利膽

促進(jìn)代謝3.對癥治療N抗炎護(hù)肝藥物的應(yīng)用：推薦使用具有抗炎、抗氧化、解毒、利膽退黃和肝細(xì)胞膜修復(fù)、保護(hù)作用的藥物，如異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷等甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、舒肝寧、苦黃等，但不建議將作用機(jī)制相同或類似的多個(gè)藥物聯(lián)合使用(B1)。N微生態(tài)調(diào)節(jié)治療的應(yīng)用：腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，如雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌，乳果糖等益生元，以及益生菌和益生元組成的合生元等，可改善肝衰竭患者的腸道微生態(tài)紊亂，維

持微生態(tài)平衡，減少繼發(fā)感染，改善患者預(yù)后。N

免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用：·針對HBV、自身免疫性肝炎、乙醇中毒、藥物性肝損傷等因素相關(guān)的ACLF,

在排除激素治療禁忌證的情況下，可考慮糖皮質(zhì)激素治療(B1)?！そㄗh對于處于免疫炎癥活動(dòng)明顯的ACLFI型前期和早期患者，在積極病因治療基礎(chǔ)上，依據(jù)個(gè)體化治療原則，可短期、小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但不宜長期使用(自身免疫性肝炎、

免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)ACLF

除

外

)(B1)。有研究報(bào)道胸腺肽α1治療ACLF

,尤其是合并感染患者，有助于降低患者的90d病死率(B2)。1.一般支持治療N臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，病情穩(wěn)定后恢復(fù)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。N加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，注意患者的液體輸入量、進(jìn)食量、尿量、體質(zhì)量及大便變化。N積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，可酌情補(bǔ)充凝血因子。N監(jiān)測血?dú)夥治龊腿樗崴剑⒁饧m正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。N注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔、肺部及腸道管理，有腹腔或深靜脈等置管者加強(qiáng)管路的

護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。N注意心理疏導(dǎo)和干預(yù)，患者若存在焦慮、抑郁等心理或情緒異常，應(yīng)進(jìn)行心理評估，

給予心理疏導(dǎo)、減輕心理壓力，必要時(shí)考慮專科干預(yù)。2.營養(yǎng)評定、支持治療及隨訪管理N營養(yǎng)評定：推薦對肝衰竭患者直接進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評定，以確定營養(yǎng)不良的類型和程度，制訂個(gè)體化營養(yǎng)支持方案(A1)。N營養(yǎng)支持治療：根據(jù)疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能等綜合因素逐步達(dá)到每日1.2～1.3倍REE或每日30～35kcal/kg的能量攝入目標(biāo)。營養(yǎng)支持途徑首選經(jīng)口進(jìn)食，推薦日間分餐及夜間加餐，并酌情補(bǔ)充維生素和微量元素等(A1)。N營養(yǎng)隨訪管理：建議對肝衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)隨訪管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測第3腰椎骨骼肌指數(shù)、

肌脂肪變性及衰弱等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，密切關(guān)注、積極防治低血糖。一、內(nèi)科綜合治療

保肝利

膽

促進(jìn)代

謝

二、非生物型人工肝支持治療

保肝利

膽

促進(jìn)代

謝非生物型人工肝目前已在臨床廣泛應(yīng)用，并被證實(shí)是治療ACLF的有效措施之一(A1)。N

人工肝治療時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合患者疾病病理生理特點(diǎn)、人工肝治療模式的原理及治療目標(biāo)等多方面因素確定?！?/p>

對

于ACLF

前、早及中期患者，建議在針對病因及發(fā)病誘因等治療的基礎(chǔ)上，盡早開始人工

肝治療，以阻斷病情進(jìn)展、促進(jìn)肝功能恢復(fù)；·對于晚期患者，因其并發(fā)癥多、總體預(yù)后差、人工肝治療風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)詳細(xì)評估風(fēng)險(xiǎn)，治療前

應(yīng)做好充分準(zhǔn)備(包括各種應(yīng)急預(yù)案),同時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會。①

膽紅素水平顯著升高時(shí)，可將不同作用機(jī)制的血液凈化模式進(jìn)行組合；②

凝血功能嚴(yán)重障礙時(shí)，治療模式應(yīng)含有使用外源性血漿的治療模式，如PE、PDF;③

存在比較明顯的肝性腦病時(shí)，建議治療模式包含DPMAS、PDF

或HDF,

盡量避免單獨(dú)PE

;④

存在腎功能不全、電解質(zhì)/酸堿失衡時(shí)，建議治療模式包含HDF

或PDF;

需要脫水時(shí)，建議治療模式包含HF、HD