阻生牙拔除手術(shù)協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要進行阻生牙拔除手術(shù)，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受阻生牙拔除手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標的物描述1.手術(shù)名稱：阻生牙拔除手術(shù)2.手術(shù)具體情況：甲方經(jīng)口腔檢查診斷為存在阻生牙，乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、阻生牙位置、牙根形態(tài)等具體情況，制定個性化的手術(shù)方案，采用適當?shù)尼t(yī)療技術(shù)和器械，為甲方拔除阻生牙。3.手術(shù)預(yù)期效果：通過手術(shù)成功拔除阻生牙，緩解因阻生牙引起的疼痛、腫脹等不適癥狀，預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，恢復(fù)口腔正常生理功能。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細過程、風(fēng)險、預(yù)期效果等相關(guān)信息，乙方應(yīng)向甲方提供充分的術(shù)前告知。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方案，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況后做出理性決策。在手術(shù)過程中，若甲方認為自身權(quán)益受到侵害或?qū)κ中g(shù)操作有疑問，有權(quán)向乙方提出異議并要求解釋。2.義務(wù)向乙方如實告知自身的健康狀況、藥物過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。若因甲方隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，在術(shù)前進行必要的檢查，如口腔X光片、血常規(guī)、凝血功能等檢查，以確保手術(shù)安全進行。若甲方拒絕進行相關(guān)檢查或檢查結(jié)果不符合手術(shù)要求，乙方有權(quán)拒絕為甲方實施手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。積極配合乙方的手術(shù)安排，遵守手術(shù)前后的各項注意事項，如術(shù)前禁食、術(shù)后護理等要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的具體情況制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定收取手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。在手術(shù)過程中，若乙方認為甲方的狀況不利于手術(shù)進行或可能影響手術(shù)效果，有權(quán)暫停手術(shù)并與甲方溝通協(xié)商解決方案。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并擁有相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員和完善的醫(yī)療設(shè)備，確保能夠為甲方提供安全、有效的阻生牙拔除手術(shù)服務(wù)。向甲方詳細說明手術(shù)的必要性、過程、風(fēng)險、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項等內(nèi)容，確保甲方充分了解手術(shù)相關(guān)信息，并取得甲方的書面同意。根據(jù)甲方的具體情況，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案，并嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解甲方術(shù)后恢復(fù)情況，解答甲方的疑問。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療文件，按照國家有關(guān)規(guī)定保存一定期限。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次阻生牙拔除手術(shù)費用總計為人民幣元（大寫元整）。此費用包含手術(shù)費、麻醉費、一次性醫(yī)療器械費、術(shù)后用藥費等與手術(shù)直接相關(guān)的費用，但不包括可能因手術(shù)并發(fā)癥等特殊情況產(chǎn)生的額外費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前日向乙方支付手術(shù)費用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；手術(shù)完成后，甲方應(yīng)在日內(nèi)支付剩余費用，即人民幣元（大寫元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的費用后，向甲方出具合法有效的收費憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停后續(xù)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若因甲方逾期支付費用導(dǎo)致手術(shù)延誤或其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知自身健康狀況等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任及因此給乙方造成的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費用、賠償?shù)谌降馁M用等。若甲方擅自更改手術(shù)方案或拒絕配合乙方的手術(shù)安排，導(dǎo)致手術(shù)無法順利進行或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未具備合法有效的執(zhí)業(yè)資質(zhì)或因醫(yī)療技術(shù)人員失誤、醫(yī)療設(shè)備故障等原因，導(dǎo)致手術(shù)失敗或給甲方造成人身損害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任及賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分告知手術(shù)相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下做出錯誤決策，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照約定的手術(shù)方案或醫(yī)療規(guī)范進行手術(shù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料等相關(guān)醫(yī)療文件，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生