外耳道瘺的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，45歲，農(nóng)民，因“右外耳道反復(fù)流膿、疼痛3年，加重伴發(fā)熱2天”于2025年9月10日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族中有類似疾病患者。（二）主訴右外耳道反復(fù)流膿、疼痛3年，加重伴發(fā)熱2天。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右外耳道流膿，呈淡黃色稀薄液體，量不多，伴輕微疼痛，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無頭暈、頭痛。自行在外院就診，診斷為“右外耳道瘺”，予*局部換藥及口服抗生素（具體不詳）治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，均予類似治療后好轉(zhuǎn)。2天前患者勞累后再次出現(xiàn)右外耳道流膿，量較前增多，呈黃綠色稠厚膿液，伴明顯疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“右外耳道瘺伴感染”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄎ澹┥眢w評估T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫出血，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：右側(cè)耳廓無畸形，無牽拉痛。右外耳道外1/3處可見一瘺口，直徑約2mm，瘺口周圍皮膚紅腫、觸痛明顯，擠壓瘺口有黃綠色稠厚膿液溢出，量約0.5ml。右外耳道深部皮膚充血、腫脹，鼓膜無法窺見。左外耳道及鼓膜未見異常。雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。音叉試驗(yàn)：Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)雙側(cè)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-10門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025-09-10門診）：45mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.外耳道分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-09-10入院后）：結(jié)果待回報(bào)。4.顳骨CT（2025-09-10門診）：右側(cè)外耳道外1/3可見瘺管形成，瘺管走行尚規(guī)則，未見明顯分支，瘺管周圍軟組織腫脹，密度增高，中耳及乳突未見明顯異常。（七）護(hù)理評估1.生理評估：患者體溫38.5℃，存在發(fā)熱；右外耳道瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛，有膿液溢出，疼痛評分6分（采用NRS疼痛評分法）；睡眠質(zhì)量差，因疼痛夜間易醒；食欲下降。2.心理評估：患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分55分（采用SAS焦慮自評x），表現(xiàn)為情緒緊張、對治療信心不足。3.社會(huì)評估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，丈夫及子女對其關(guān)心照顧較好，能提供一定的心理和經(jīng)濟(jì)支持?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與右外耳道瘺感染引起的*局部炎癥刺激有關(guān)，NRS評分6分。2.皮膚完整性受損：與右外耳道瘺口感染、流膿有關(guān)。3.體溫過高：與外耳道瘺感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，體溫38.5℃。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)，SAS評分55分。5.知識(shí)缺乏：與患者對耳道瘺的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠6小時(shí)以上。右外耳道瘺口周圍皮膚紅腫減輕，膿液分泌減少，皮膚完整性逐漸恢復(fù)。體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃），無發(fā)熱癥狀?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。患者能說出外耳道瘺的病因、主要癥狀及治療原則。2.長期目標(biāo)（出院前）：患者右外耳道瘺口感染得到控制，瘺口愈合良好，無紅腫、疼痛及膿液溢出。患者掌握外耳道瘺的自我護(hù)理要點(diǎn)，包括*局部清潔、避免刺激、飲食調(diào)理等，能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至40分以下，對疾病治療及預(yù)后有信心?；颊邿o護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理1.疼痛評估：入院后每4小時(shí)采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。患者入院當(dāng)天14:00服用布洛芬后，14:30評估疼痛評分降至4分，無明顯不良反應(yīng)。3.*局部護(hù)理止痛：保持右外耳道清潔干燥，避免擠壓瘺口，減少對*局部的刺激。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免患側(cè)臥位壓迫右耳，減輕疼痛。4.非藥物止痛：采用聽音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。每天安排患者聽其喜歡的輕音樂30分鐘，睡前與家屬溝通交流，放松心情，減輕疼痛對睡眠的影響。入院第2天，患者疼痛評分降至2分，夜間能連續(xù)睡眠7小時(shí)。（二）皮膚完整性受損護(hù)理1.*局部清潔換藥：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每天用生理鹽水棉球輕輕擦拭右外耳道瘺口周圍皮膚，去除膿液及分泌物，然后用碘伏消毒瘺口及周圍皮膚，消毒范圍以瘺口為中心，直徑約5-。消毒后用無菌紗布覆蓋瘺口，保持*局部清潔干燥。換藥過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷周圍皮膚。入院當(dāng)天換藥時(shí)，可見瘺口有黃綠色稠厚膿液溢出，量約0.3ml，消毒后覆蓋無菌紗布。入院第2天換藥時(shí)，膿液明顯減少，約0.1ml，瘺口周圍皮膚紅腫減輕。2.觀察*局部情況：每天觀察瘺口周圍皮膚的顏色、溫度、腫脹程度及有無滲血、滲液，記錄分泌物的顏色、性質(zhì)、量。如發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫加重、分泌物增多或出現(xiàn)異味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.避免*局部刺激：告知患者勿用手抓撓瘺口周圍皮膚，勿自行擠壓瘺口，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑或化妝品。指導(dǎo)患者洗頭、洗澡時(shí)用耳塞或防水膠布保護(hù)右耳，避免污水進(jìn)入外耳道，引起感染加重。4.促進(jìn)皮膚愈合：遵醫(yī)囑*局部涂抹莫匹羅星軟膏，每天2次，促進(jìn)瘺口愈合。用藥前清潔*局部皮膚，用藥后觀察皮膚有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等?；颊哂盟幤陂g無過敏反應(yīng)，入院第3天換藥時(shí)，瘺口周圍皮膚紅腫基本消退，無膿液溢出，瘺口開始干燥結(jié)痂。（三）體溫過高護(hù)理1.體溫監(jiān)測：入院后每4小時(shí)測量體溫一次，體溫超過38.5℃時(shí)每1小時(shí)測量一次，記錄體溫變化趨勢。密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色潮紅、出汗等伴隨癥狀。2.降溫措施：患者入院時(shí)體溫38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，擦拭后30分鐘測量體溫。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，促進(jìn)散熱。15:30測量體溫降至38.0℃。17:00體溫升至38.2℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，用藥后1小時(shí)體溫降至37.0℃。3.病情觀察：密切觀察患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、生命體征及全身癥狀，如有無頭痛、乏力、食欲變化等。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml，每天1次，抗感染治療。觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等?；颊咻斠浩陂g無不良反應(yīng)，入院第2天體溫維持在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔、安靜，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者受涼，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持患者舒適。（四）焦慮護(hù)理1.心理溝通：每天與患者進(jìn)行不少于30分鐘的溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者解釋疾病的病因、治療方法、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者對治療的信心。告知患者目前治療方案的有效性，讓患者了解病情的恢復(fù)過程，減輕其焦慮情緒。2.家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者心理和生活上的支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。家屬積極配合，每天陪伴患者，與患者聊天、散步，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天2次，每次10-15分鐘。方法：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。通過放松訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。入院第2天，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒有所緩解。4.提供舒適環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界干擾。根據(jù)患者的喜好，擺放一些綠植或書籍，分散患者的注意力，緩解焦慮情緒。入院第3天，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，對治療充滿信心，SAS評分降至42分。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬講解外耳道瘺的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥等知識(shí)。告知患者外耳道瘺多為先天性疾病，反復(fù)感染可能導(dǎo)致瘺管復(fù)雜化，增加治療難度，強(qiáng)調(diào)及時(shí)治療和規(guī)范護(hù)理的重要性。2.治療過程宣教：向患者介紹目前所采用的治療方案，包括藥物治療的目的、用法、劑量及不良反應(yīng)，*局部換藥的重要性及注意事項(xiàng)。告知患者外耳道分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果出來后，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類，讓患者了解治療的動(dòng)態(tài)過程。3.自我護(hù)理要點(diǎn)宣教：*局部清潔：指導(dǎo)患者出院后每天用溫水清潔外耳道周圍皮膚，避免用手抓撓，勿自行擠壓瘺口。避免刺激：告知患者避免耳道進(jìn)水，洗頭、洗澡時(shí)用耳塞保護(hù)；避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；避免過度勞累，保持規(guī)律作息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。病情觀察：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察瘺口情況，如出現(xiàn)瘺口紅腫、疼痛、流膿或發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，觀察瘺口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。4.提問反饋：在宣教過程中，及時(shí)向患者提問，了解其掌握情況，對于患者不理解的內(nèi)容耐心解釋，直到患者完全掌握。入院第3天，患者能準(zhǔn)確說出外耳道瘺的病因、主要癥狀及自我護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)缺乏情況得到改善。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理多元化：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，不僅給予了有效的止痛藥物，還通過體位指導(dǎo)、注意力轉(zhuǎn)移等非藥物措施緩解疼痛，取得了良好的效果，患者疼痛評分迅速下降，睡眠質(zhì)量得到改善。2.*局部護(hù)理精細(xì)化：在*局部清潔換藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷周圍皮膚。密切觀察瘺口及周圍皮膚情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，促進(jìn)了瘺口的愈合，患者*局部感染得到有效控制。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對患者的焦慮情緒，制定了個(gè)性化的心理護(hù)理方案，通過心理溝通、家屬支持、放松訓(xùn)練等措施，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對治療的信心。4.健康宣教全面化：采用多種宣教方式，向患者及家屬全面講解疾病知識(shí)、治療過程及自我護(hù)理要點(diǎn)，并通過提問反饋確保患者掌握相關(guān)知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估工具單一：僅采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛程度，未結(jié)合面部表情、行為表現(xiàn)等綜合評估，可能存在對疼痛評估不夠全面的情況。2.健康宣教深度不夠：雖然向患者講解了疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理要點(diǎn)，但對于患者可能出現(xiàn)的特殊情況（如瘺口復(fù)發(fā)、繼發(fā)感染等）的應(yīng)對措施講解不夠詳細(xì)，患者對疾病的遠(yuǎn)期管理認(rèn)識(shí)不足。3.與患者溝通的主動(dòng)性有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，多是患者主動(dòng)詢問病情，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者溝通病情變化、治療方案調(diào)整等情況的次數(shù)較少，可能導(dǎo)致患者對治療過程了解不夠及時(shí)。（三）改進(jìn)措施1.豐富疼痛評估工具：在今后的護(hù)理工作中，除了采用NRS疼痛評分法外，還可結(jié)合FLACC疼痛評分法（適用于無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的患者）或面部表情疼痛x等，對患者的疼痛進(jìn)行綜合評估，更準(zhǔn)確地了解患者的疼痛情況，及時(shí)調(diào)整止痛措施。2.深化健康宣教內(nèi)容：在健康宣教過程中，增加對疾病遠(yuǎn)期管理的內(nèi)容，詳細(xì)講解瘺口復(fù)發(fā)的原因、預(yù)防措施及出現(xiàn)復(fù)發(fā)后的應(yīng)對方法；告知患者繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素及緊急處理措施，如出現(xiàn)發(fā)熱、瘺口大量流膿等情況時(shí)如何及時(shí)就醫(yī)?？刹捎冒咐治觥⑶榫澳M等方式，提高患者對疾病遠(yuǎn)期管理的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對能力。3.加強(qiáng)主動(dòng)溝通意識(shí)：制定溝通計(jì)劃，每天定時(shí)與患者溝通病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等情況，讓患者及時(shí)了解治療x。對于患者提出的問題，耐心解答，確?；颊邔χ委熯^程心