外傷性鼓膜穿孔的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，32歲，因“左耳被拳擊傷后疼痛、聽力下降2小時(shí)”于2025年8月15日14:00急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，自行步入病房，主訴左耳疼痛劇烈，呈刺痛感，NRS疼痛評(píng)分6分，伴耳鳴、耳悶脹感，聽力較右耳明顯下降，無(wú)頭暈、惡心嘔吐，無(wú)耳流膿、鼻出血及頭痛等癥狀。（二）現(xiàn)病史患者2小時(shí)前因工作糾紛與他人發(fā)生肢體沖突，左側(cè)耳部被對(duì)方拳擊擊中，當(dāng)即出現(xiàn)左耳疼痛，呈持續(xù)性刺痛，伴耳鳴，如“嗡嗡”聲，耳內(nèi)有明顯悶脹感，自覺聽力較右側(cè)明顯減退。受傷后未自行處理，緊急前往我院急診就診。急診行耳內(nèi)鏡檢查示：左耳鼓膜緊張部可見一不規(guī)則穿孔，直徑約3mm，邊緣有新鮮血跡，鼓室黏膜輕度充血，未見明顯積液及異物。純音測(cè)聽檢查示：左耳氣骨導(dǎo)差25dB，骨氣導(dǎo)曲線均下降，以氣導(dǎo)下降為主，聽力損失程度為輕度傳導(dǎo)性耳聾；右耳聽力正常。急診以“外傷性鼓膜穿孔（左）”收入我科進(jìn)一步治療護(hù)理。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)耳部手術(shù)史及外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）個(gè)人史與家族史患者為本地居民，從事建筑行業(yè)工作，長(zhǎng)期在工地作業(yè)，否認(rèn)煙酒不良嗜好，否認(rèn)粉塵、噪音等特殊職業(yè)暴露史。家族中無(wú)遺傳性疾病史，父母及兄弟姐妹均體健。（五）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？茩z查：左側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道皮膚輕度充血，無(wú)腫脹及異常分泌物，鼓膜緊張部見3mm×2.5mm不規(guī)則穿孔，邊緣滲血，鼓室黏膜充血；右側(cè)耳廓及外耳道正常，鼓膜完整，標(biāo)志清晰。鼻咽喉部檢查未見明顯異常。3.其他系統(tǒng)評(píng)估：意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因意外受傷入院，擔(dān)心聽力無(wú)法恢復(fù)，且對(duì)疾病的治療過(guò)程及預(yù)后不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，焦慮評(píng)分（SAS）為58分?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，住院期間由妻子陪伴照顧，家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，但同樣缺乏外傷性鼓膜穿孔的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，希望得到詳細(xì)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與鼓膜穿孔及*局部黏膜充血有關(guān)。2.感知覺紊亂（聽力下降）與鼓膜穿孔導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與鼓膜穿孔后外耳道與鼓室相通，病原體易侵入有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀得到緩解，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者聽力逐漸恢復(fù)，住院期間聽力損失程度無(wú)加重，出院時(shí)氣骨導(dǎo)差縮小至10dB以內(nèi)。3.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，外耳道及鼓室黏膜充血消退，穿孔邊緣無(wú)紅腫及膿性分泌物。4.患者焦慮情緒得到改善，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握外傷性鼓膜穿孔的相關(guān)知識(shí)，能正確執(zhí)行自我護(hù)理措施。（三）護(hù)理措施與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.急性疼痛的護(hù)理（1）護(hù)理措施：①評(píng)估患者疼痛程度，每4小時(shí)使用NRS疼痛評(píng)分x進(jìn)行評(píng)分并記錄；②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免患耳受壓；③保持病室安靜，減少噪音刺激，避免強(qiáng)光直射，為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境；④遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；⑤采用分散注意力的方法，如與患者聊天、播放舒緩的音樂等，緩解患者疼痛感受。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者疼痛評(píng)分降至3分以下，主訴疼痛明顯緩解。2.感知覺紊亂（聽力下降）的護(hù)理（1）護(hù)理措施：①向患者解釋聽力下降的原因，告知隨著鼓膜穿孔的愈合，聽力會(huì)逐漸恢復(fù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；②與患者交流時(shí)，盡量靠近患者健側(cè)耳朵，語(yǔ)速放緩，聲音清晰，避免大聲喊叫；③避免患者處于嘈雜環(huán)境中，必要時(shí)為患者提供耳塞，減少噪音對(duì)患耳的刺激；④遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；⑤定期復(fù)查純音測(cè)聽，監(jiān)測(cè)聽力恢復(fù)情況。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者聽力逐漸恢復(fù)，住院期間聽力無(wú)進(jìn)一步下降，出院時(shí)純音測(cè)聽顯示氣骨導(dǎo)差縮小至10dB以內(nèi)。3.有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理（1）護(hù)理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在為患者進(jìn)行耳部護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免損傷外耳道皮膚及鼓膜；②告知患者避免用力擤鼻，防止鼻腔分泌物經(jīng)咽鼓管進(jìn)入鼓室引起感染；③指導(dǎo)患者保持外耳道清潔干燥，避免耳道進(jìn)水，洗澡時(shí)可使用耳塞或棉球堵塞外耳道口，避免游泳；④遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，預(yù)防感染，觀察藥物不良反應(yīng)；⑤密切觀察患者外耳道分泌物的顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測(cè)體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若出現(xiàn)體溫升高、外耳道流膿等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者住院期間體溫正常，外耳道及鼓室黏膜充血消退，穿孔邊緣無(wú)紅腫及膿性分泌物，無(wú)感染發(fā)生。4.焦慮的護(hù)理（1）護(hù)理措施：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的焦慮原因，給予心理支持；②向患者詳細(xì)介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；③鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒；④指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，每天2次，每次15-20分鐘，幫助患者放松身心；⑤定期評(píng)估患者的焦慮程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮情緒得到改善，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療護(hù)理工作。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理（1）護(hù)理措施：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)等方式，向患者及家屬介紹外傷性鼓膜穿孔的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)過(guò)程；②指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)；③向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保持外耳道清潔干燥、避免用力擤鼻、避免耳部外傷等自我護(hù)理措施的重要性；④告知患者復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，出院后1周、2周、1個(gè)月分別復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音測(cè)聽，觀察鼓膜愈合情況及聽力恢復(fù)情況；⑤解答患者及家屬提出的疑問，確保患者及家屬理解并掌握相關(guān)知識(shí)。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬能正確回答外傷性鼓膜穿孔的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理措施及復(fù)查時(shí)間。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年8月15日）患者于14:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，進(jìn)行入院評(píng)估，測(cè)量生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。協(xié)助患者完成入院手續(xù)，安排床位休息。遵醫(yī)囑為患者行耳內(nèi)鏡檢查，再次確認(rèn)左耳鼓膜緊張部3mm×2.5mm不規(guī)則穿孔，邊緣滲血，鼓室黏膜充血。給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服緩解疼痛，指導(dǎo)患者溫水送服，告知藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不適等不良反應(yīng)，囑患者若出現(xiàn)不適及時(shí)告知。為患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，初步向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)避免外耳道進(jìn)水及用力擤鼻的重要性。16:00再次評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分降至4分，患者主訴疼痛有所緩解。與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者仍擔(dān)心聽力無(wú)法恢復(fù)，表現(xiàn)出焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士再次向患者解釋鼓膜穿孔的愈合過(guò)程，告知大多數(shù)外傷性鼓膜穿孔可在1-3個(gè)月內(nèi)自行愈合，聽力也會(huì)隨之恢復(fù)，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)。18:00測(cè)量體溫36.7℃，患者無(wú)特殊不適。20:00評(píng)估疼痛NRS評(píng)分3分，患者睡眠良好。（二）入院第2天（2025年8月16日）7:00測(cè)量生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓120/78mmHg?；颊咧髟V左耳疼痛明顯減輕，NRS評(píng)分2分，耳鳴癥狀較昨日有所緩解。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行耳部護(hù)理，觀察外耳道情況，未見異常分泌物，穿孔邊緣血跡已干燥。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.25g口服，指導(dǎo)患者餐后服用，以減少胃腸道刺激。向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的作用及注意事項(xiàng)，告知患者不可自行停藥或增減劑量。上午10:00，主管醫(yī)生查房，查看患者病情后，認(rèn)為目前治療方案合適，繼續(xù)當(dāng)前治療。下午為患者進(jìn)行放松訓(xùn)練指導(dǎo)，教患者深呼吸放松法：取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)多次，每次15分鐘?；颊弑硎居?xùn)練后感覺身心放松，焦慮情緒有所緩解。16:00評(píng)估SAS評(píng)分52分，較入院時(shí)下降6分。18:00測(cè)量體溫36.5℃，患者無(wú)特殊不適。（三）入院第3天（2025年8月17日）7:30測(cè)量生命體征正常，患者主訴左耳疼痛基本消失，NRS評(píng)分1分，耳鳴癥狀明顯減輕，耳悶脹感緩解。責(zé)任護(hù)士復(fù)查耳內(nèi)鏡，見鼓膜穿孔邊緣無(wú)紅腫，鼓室黏膜充血較前減輕?；颊呒凹覍傧蜇?zé)任護(hù)士咨詢出院后的護(hù)理注意事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士再次詳細(xì)講解：①保持外耳道清潔干燥，洗澡、洗頭時(shí)務(wù)必用耳塞或棉球堵塞外耳道口，避免耳道進(jìn)水；②避免用力擤鼻，打噴嚏時(shí)張口，減少鼓室壓力；③避免耳部受到外力撞擊，避免去嘈雜場(chǎng)所；④遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥；⑤按時(shí)復(fù)查，出院后1周、2周、1個(gè)月來(lái)院復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音測(cè)聽?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒂涗浵聛?lái)。下午患者情緒良好，主動(dòng)與其他患者交流。17:00評(píng)估SAS評(píng)分48分，焦慮情緒明顯改善。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片口服，觀察患者無(wú)藥物不良反應(yīng)。（四）入院第4天（2025年8月18日）8:00測(cè)量生命體征正常，患者主訴左耳無(wú)疼痛，耳鳴癥狀偶爾出現(xiàn)，聽力較入院時(shí)有所改善。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行耳部檢查，外耳道清潔，鼓膜穿孔邊緣開始有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，鼓室黏膜充血基本消退。主管醫(yī)生查房時(shí)，告知患者目前病情恢復(fù)良好，預(yù)計(jì)明日可出院，出院后繼續(xù)服藥，按時(shí)復(fù)查?；颊呒凹覍俾牭较⒑蠓浅８吲d，對(duì)治療護(hù)理工作表示感謝。責(zé)任護(hù)士為患者整理出院資料，再次核對(duì)出院帶藥，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。下午為患者進(jìn)行出院前的健康指導(dǎo)總結(jié)，通過(guò)提問的方式檢查患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，患者及家屬能正確回答大部分問題，對(duì)少數(shù)不明確的地方，責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行講解。16:00患者無(wú)特殊不適，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。（五）出院當(dāng)天（2025年8月19日）9:00患者辦理出院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者整理物品，再次叮囑患者出院后的護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查時(shí)間。為患者測(cè)量生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓122/79mmHg?；颊咧髟V左耳無(wú)疼痛、耳鳴，聽力明顯改善。出院前為患者復(fù)查純音測(cè)聽，結(jié)果顯示：左耳氣骨導(dǎo)差12dB，較入院時(shí)的25dB明顯縮小，聽力損失程度降至輕度偏下?；颊邔?duì)聽力恢復(fù)情況滿意。責(zé)任護(hù)士將復(fù)查結(jié)果及出院帶藥清單交給患者，告知患者如有不適及時(shí)就診。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示非常滿意，順利出院。（六）出院后隨訪1.出院后1周（2025年8月26日）：患者按時(shí)復(fù)查，耳內(nèi)鏡檢查示左耳鼓膜穿孔縮小至1.5mm×1mm，邊緣肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)感染跡象。純音測(cè)聽示左耳氣骨導(dǎo)差8dB，聽力恢復(fù)至接近正常?；颊咧髟V無(wú)耳鳴、耳悶等不適，已遵醫(yī)囑停藥。責(zé)任護(hù)士再次叮囑患者繼續(xù)保持外耳道清潔干燥，避免外力撞擊耳部。2.出院后2周（2025年9月2日）：患者復(fù)查耳內(nèi)鏡示左耳鼓膜穿孔基本愈合，僅遺留針尖大小縫隙，鼓室黏膜光滑。純音測(cè)聽示左耳聽力正常，氣骨導(dǎo)差5dB?；颊邿o(wú)任何不適癥狀，恢復(fù)良好。3.出院后1個(gè)月（2025年9月19日）：患者復(fù)查耳內(nèi)鏡示左耳鼓膜穿孔完全愈合，鼓膜標(biāo)志清晰。純音測(cè)聽示雙耳聽力均正常?；颊咭鸦謴?fù)正常工作和生活，對(duì)治療護(hù)理效果非常滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：針對(duì)患者的疼痛情況，采用NRS疼痛評(píng)分x動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)給予藥物干預(yù)，并結(jié)合分散注意力、創(chuàng)造舒適環(huán)境等非藥物措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，促進(jìn)了患者的舒適感。2.全方位感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)外耳道護(hù)理，指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、保持耳道干燥等自我護(hù)理措施，并遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗感染藥物，使患者住院期間未發(fā)生感染，為鼓膜穿孔的愈合創(chuàng)造了良好條件。3.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院開始，密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過(guò)溝通交流、健康宣教、放松訓(xùn)練等方式，幫助患者緩解焦慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理。4.系統(tǒng)的健康宣教：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括入院時(shí)的初步介紹、住院期間的詳細(xì)講解、出院前的總結(jié)及出院后的隨訪指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍偃嬲莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)和自我護(hù)理措施，促進(jìn)患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過(guò)程中，對(duì)鼓膜穿孔愈合過(guò)程中的具體生理變化解釋不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在康復(fù)過(guò)程中仍對(duì)某些癥狀存在擔(dān)憂。2.疼痛評(píng)估的頻率有待調(diào)整：在患者疼痛癥狀明顯緩解后，仍每4小時(shí)進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，可能增加了患者的不必要負(fù)擔(dān)，可根據(jù)患者的疼痛情況適當(dāng)調(diào)整評(píng)估頻率。3.與