醫(yī)保飛行檢查準備工作及自查報告模板一、引言醫(yī)保飛行檢查以“突擊性、針對性、精準性”為核心特點，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的關(guān)鍵手段，旨在打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)需以專業(yè)嚴謹?shù)膽B(tài)度做好迎檢準備，通過系統(tǒng)自查及時發(fā)現(xiàn)并整改問題——這既是落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求的必然舉措，也是提升自身管理水平、維護基金安全的內(nèi)在需求。本文結(jié)合實操經(jīng)驗，梳理準備工作要點并提供自查報告模板，供相關(guān)單位參考。二、醫(yī)保飛行檢查準備工作要點（一）組織保障：構(gòu)建專業(yè)迎檢體系成立“醫(yī)保飛行檢查迎檢專班”，由機構(gòu)主要負責(zé)人任組長，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、藥劑等多部門骨干為成員，明確“統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、資料整理、問題整改、溝通對接”等職責(zé)分工。專班需制定《迎檢工作方案》，細化任務(wù)清單、時間節(jié)點，確保各項準備工作有序推進。（二）政策研學(xué)：吃透監(jiān)管核心要求組織全員學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策（含《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及地方實施細則）、飛行檢查重點領(lǐng)域（如重復(fù)收費、超標準收費、分解住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、超適應(yīng)癥用藥等）?？赏ㄟ^“政策解讀會+案例研討”形式，讓醫(yī)護、收費、醫(yī)保經(jīng)辦人員清晰掌握“紅線”與“底線”，避免因政策理解偏差引發(fā)違規(guī)。（三）資料梳理：確保數(shù)據(jù)可溯可查按“分類歸檔、邏輯清晰、證據(jù)充分”原則整理資料：診療類：住院/門診病歷（含電子病歷）、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄等，需確?！霸\斷-治療-收費”邏輯一致；收費類：收費清單、醫(yī)保結(jié)算單、價格公示文件，重點核查“收費項目與服務(wù)內(nèi)容匹配度”“耗材/藥品收費與進銷存數(shù)據(jù)一致性”；醫(yī)保管理類：醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行記錄、醫(yī)保醫(yī)師備案資料、醫(yī)保費用審核臺賬；信息系統(tǒng)類：HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份，確?？商崛〗?年（或檢查要求周期）的診療、收費、結(jié)算數(shù)據(jù)。資料需按“年度+業(yè)務(wù)類型”裝訂，建立索引目錄，方便快速查閱。（四）內(nèi)部自查：多維度排查風(fēng)險1.診療行為合規(guī)性核查“診斷與治療的必要性”：是否存在“超適應(yīng)癥用藥”“無指征檢查”“低指征手術(shù)”；核查“住院管理”：是否分解住院、掛床住院、冒名住院；核查“門診管理”：是否存在“套餐式檢查”“虛構(gòu)門診診療”。2.收費管理規(guī)范性比對收費項目與醫(yī)保目錄：是否存在“超醫(yī)保目錄收費”“自立項目收費”；核查收費頻次與時長：如“一次性耗材重復(fù)收費”“超療程收費”；抽查“打包收費”合理性：是否將可單獨收費項目違規(guī)打包。3.藥品耗材管理進銷存數(shù)據(jù)核對：藥品/耗材“購進量-使用量-庫存量”是否平衡，是否存在“空轉(zhuǎn)庫存”（購進后未使用卻收費）；高值耗材管理：是否按規(guī)定備案、使用，收費與實際使用是否一致。4.醫(yī)保信息管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)準確性：患者基本信息、診療數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)是否真實，是否存在“篡改數(shù)據(jù)”“偽造記錄”；醫(yī)保接口安全性：是否存在“外接設(shè)備套取醫(yī)?；稹憋L(fēng)險。（五）問題整改：建立閉環(huán)管理機制對自查發(fā)現(xiàn)的問題，按“問題描述-整改措施-責(zé)任部門-完成時限”建立臺賬。整改需區(qū)分“即時整改”（如收費錯誤退款）、“階段整改”（如流程優(yōu)化）、“長期整改”（如制度完善）。整改完成后，需驗證效果（如再次抽查同類業(yè)務(wù)），避免“表面整改”。（六）模擬演練：預(yù)演檢查全流程模擬飛行檢查場景，由專班成員扮演“檢查人員”，通過“資料調(diào)閱+現(xiàn)場詢問+系統(tǒng)核查”等方式，檢驗迎檢流程的流暢性、資料的完整性、人員應(yīng)答的準確性。演練后召開復(fù)盤會，針對“資料調(diào)取延遲”“人員對政策表述不清”等問題優(yōu)化方案。三、醫(yī)保飛行檢查自查報告模板（參考框架）（一）標題XX機構(gòu)醫(yī)保飛行檢查自查報告（二）前言簡述自查背景（如“根據(jù)《XX省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保飛行檢查的通知》要求，我機構(gòu)高度重視，立即組織開展自查工作，現(xiàn)將自查情況報告如下：”），明確自查范圍（涉及科室、業(yè)務(wù)類型、時間周期）、自查方式（資料核查、現(xiàn)場抽查、系統(tǒng)校驗等）。（三）自查工作開展情況1.組織領(lǐng)導(dǎo)：說明迎檢專班組成、職責(zé)分工、工作機制（如“每周召開專班會議，協(xié)調(diào)解決自查問題”）。2.自查范圍：列舉涉及的科室（如“住院部、門診、藥劑科、收費處”）、業(yè)務(wù)（如“住院診療、門診慢性病管理、藥品耗材管理”）、時間（如“20XX年1月-20XX年X月”）。3.自查方式：說明資料查閱（如“抽查X份病歷、X條收費記錄”）、現(xiàn)場核查（如“實地查看X個科室診療流程”）、系統(tǒng)校驗（如“比對HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)”）等具體措施。（四）自查發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況問題1：診療行為不規(guī)范——超適應(yīng)癥用藥問題描述：抽查發(fā)現(xiàn)，XX科室在治療“高血壓”患者時，超說明書使用XX藥品（適應(yīng)癥為“冠心病”），涉及病例X例，醫(yī)保支付金額XX。整改措施：①組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)《藥品說明書》《醫(yī)保用藥管理暫行辦法》；②建立“處方前置審核系統(tǒng)”，對超適應(yīng)癥用藥實時攔截；③對涉事醫(yī)師進行約談，扣減績效。完成情況：已完成培訓(xùn)（附培訓(xùn)簽到表），系統(tǒng)已上線（附系統(tǒng)截圖），涉事費用已整改（附退款憑證）。長效機制：將“超適應(yīng)癥用藥”納入醫(yī)師績效考核，每季度開展處方點評。（注：其他問題參照此格式，分點闡述，問題需具體、可驗證，整改需有“動作+證據(jù)+機制”。）（五）下一步工作計劃結(jié)合自查與整改情況，提出后續(xù)優(yōu)化方向：如“持續(xù)開展醫(yī)保政策培訓(xùn)”“升級信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)校驗功能”“每季度開展內(nèi)部交叉檢查”等，體現(xiàn)長效管理思路。（六）結(jié)語表明態(tài)度：“我機構(gòu)將以此次自查為契機，進一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格落實醫(yī)保政策，切實維護醫(yī)?；鸢踩Ｈ缬胁蛔阒帲瑧┱垯z查組指導(dǎo)指正?！彼摹⒆⒁馐马?.真實性：自查報告需基于實際情況，問題描述忌“模糊化”（如避免“部分病例存在問題”，應(yīng)明確“X例病例存在XX問題”），整改證據(jù)需可追溯（如附文件、截圖、憑證）。2.時效性：準備工作需在檢查通知（或預(yù)判檢查）后立即啟動，自查報告需在規(guī)定時限內(nèi)提交，整改需“即查即改”。3.協(xié)同性：醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財務(wù)等部門需密切配合，避免“信息孤島”（如財務(wù)部門發(fā)現(xiàn)的收費問題，需