第一腕掌人工關(guān)節(jié)置換術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，女性，58歲，退休教師，因“右手拇指疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重6個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右手拇指基底部疼痛，呈間歇性鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予重視。6個(gè)月前疼痛逐漸加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，拇指活動(dòng)范圍逐漸減小，無法完成擰毛巾、扣紐扣等日常動(dòng)作，在外院就診行X線檢查提示“右手第一腕掌關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成”，給予口服非甾體抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3gbid）及理療后癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“右手第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，育有1子，體健。家族史：父母均患有高血壓，無遺傳疾病史。（二）?？圃u(píng)估右手拇指基底部可見輕度腫脹，*局部皮溫稍高，壓痛明顯，以第一腕掌關(guān)節(jié)處為著，可觸及骨贅增生感。拇指主動(dòng)活動(dòng)度：掌指關(guān)節(jié)屈曲30°（正常60°）、伸展0°（正常0°）；指間關(guān)節(jié)屈曲40°（正常80°）、伸展0°（正常0°）；腕掌關(guān)節(jié)屈曲15°（正常40°）、伸展10°（正常20°）、對(duì)掌功能受限，無法觸及小指基底部。握力測(cè)定：右手握力18kg（左手握力25kg）；拇指pinch力（捏力）3kg（左手pinch力8kg）。改良Cooney拇指功能評(píng)分：35分（差，滿分100分），其中疼痛20分（滿分40分）、功能10分（滿分30分）、活動(dòng)度5分（滿分20分）、外觀0分（滿分10分）。（三）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月8日，外院）：右手正斜位片示第一腕掌關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣可見骨贅形成，籽骨位置正常，未見骨折征象。2.CT檢查（2025年3月9日，我院）：右手第一腕掌關(guān)節(jié)面不平整，軟骨下骨囊性變，骨贅增生明顯，關(guān)節(jié)間隙消失，周圍軟組織未見明顯腫脹。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：5.3mmol/L；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；血沉15mm/h（正常＜20mm/h）。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，平時(shí)喜愛書法、園藝，但因右手疼痛及活動(dòng)受限，無法進(jìn)行興趣愛好，日常生活需家人協(xié)助，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕術(shù)后仍無法恢復(fù)正常功能。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、術(shù)后制動(dòng)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口、侵入性操作有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病認(rèn)知不足、不了解手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、*局部壓迫有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS評(píng)分法）；生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口無滲血、滲液，紅腫熱痛等感染征象；患者及家屬掌握術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)；患者焦慮情緒有所緩解。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4-14天）：患者可完成拇指被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，主動(dòng)活動(dòng)度逐漸改善；手術(shù)切口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生；患者掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法；可完成簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1-3個(gè)月）：患者拇指功能明顯改善，改良Cooney拇指功能評(píng)分提高至80分以上；可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)及興趣愛好；無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量提高。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，采用傾聽、共情的方式了解患者的焦慮原因，向患者詳細(xì)介紹第一腕掌人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)原理、手術(shù)過程、成功案例及術(shù)后康復(fù)效果，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。邀請(qǐng)同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的治療信心。同時(shí)，向家屬說明家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)后，患者焦慮評(píng)分從入院時(shí)的7分（SASx）降至4分。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查、心電圖、胸部X線等檢查，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。針對(duì)患者高血壓病史，術(shù)前每日監(jiān)測(cè)血壓3次，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，將血壓控制在130/80mmHg左右。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天指導(dǎo)患者清潔右手及前臂皮膚，剃除右手前臂至腕部的毛發(fā)，范圍包括手術(shù)區(qū)域周圍15-，避免剃傷皮膚。術(shù)前晚及術(shù)晨用0.5%聚維酮碘溶液消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，并用無菌敷料覆蓋。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前晚給予開塞露40ml納肛，促進(jìn)排便，避免術(shù)后腹脹。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，地西泮5mg肌肉注射鎮(zhèn)靜。（5）功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行左手握力訓(xùn)練及右手其他手指的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，為術(shù)后患手制動(dòng)期間維持肢體功能做準(zhǔn)備。同時(shí)，向患者及家屬演示術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基本動(dòng)作，如拇指被動(dòng)屈伸、對(duì)掌訓(xùn)練等，讓患者提前熟悉訓(xùn)練方法。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次?；颊咝g(shù)后血壓波動(dòng)在130-145/80-90mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，未出現(xiàn)血壓明顯異常。術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱現(xiàn)象。2.手術(shù)切口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染征象。術(shù)后切口用無菌敷料覆蓋，彈性繃帶適度加壓包扎，注意觀察右手末梢血液循環(huán)，包括手指的顏色、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈時(shí)間。術(shù)后第1天換藥時(shí)，見切口少量滲血，予以更換無菌敷料，繼續(xù)加壓包扎。術(shù)后第3天換藥，切口無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫，予拆除彈性繃帶，保留無菌敷料。術(shù)后第7天拆線，切口愈合良好，甲級(jí)愈合。3.疼痛管理采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估1次，之后每4小時(shí)評(píng)估1次。術(shù)后患者疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分維持在2-3分，給予非藥物止痛措施，如聽音樂、分散注意力等。術(shù)后第2天起疼痛逐漸緩解，疼痛評(píng)分降至1-2分，無需再使用止痛藥物。4.體位與活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后保持右手抬高，高于心臟水平20-30-，用墊枕支撐前臂及手部，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)限制患手活動(dòng)，避免負(fù)重及過度活動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行右手手指的被動(dòng)活動(dòng)，包括食指、中指、無名指、小指的屈伸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后48小時(shí)后指導(dǎo)患者進(jìn)行拇指的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，由護(hù)士或家屬協(xié)助，緩慢屈伸拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，每次5-10分鐘，每日3次，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后1周開始進(jìn)行拇指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)幅度，每次15-20分鐘，每日4次。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素（術(shù)后繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，共3天）。觀察患者體溫、血常規(guī)及切口情況，如出現(xiàn)體溫升高（＞38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、切口紅腫熱痛等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）關(guān)節(jié)脫位：術(shù)后告知患者避免患手過度用力、提重物及劇烈活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免暴力操作。觀察拇指關(guān)節(jié)有無畸形、疼痛加劇等脫位征象，如出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。（3）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每小時(shí)1次，每次5分鐘。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2天在護(hù)士協(xié)助下下床站立、行走，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成跡象。（4）皮膚完整性受損：保持床單位清潔、干燥、平整，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，避免*局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。指導(dǎo)患者正確擺放體位，避免患手壓迫皮膚，術(shù)后未發(fā)生皮膚壓瘡。6.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條、蒸蛋等，逐漸過渡到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合及骨骼修復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。7.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）術(shù)后1-3天：以被動(dòng)活動(dòng)為主，包括右手其他手指的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（每次10-15分鐘，每日3次）、拇指被動(dòng)屈伸訓(xùn)練（每次5-10分鐘，每日3次）。指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即用力收縮前臂肌肉后放松，每次10秒，重復(fù)10次，每日3次。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行拇指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（每次15-20分鐘，每日4次）、拇指對(duì)掌訓(xùn)練（用拇指觸摸小指基底部，每次5-10分鐘，每日3次）。開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的輕度屈伸訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日2次，避免過度活動(dòng)。（3）術(shù)后2-4周：加強(qiáng)拇指功能訓(xùn)練，進(jìn)行拇指的捏物訓(xùn)練（如捏皮球、筷子夾黃豆等），每次15-20分鐘，每日3次。增加腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者使用患手完成簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、刷牙等。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：繼續(xù)加強(qiáng)拇指及腕關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，進(jìn)行書法、編織等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者的興趣愛好。每周復(fù)查1次，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。8.出院指導(dǎo)（1）休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免患手過度勞累、提重物（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提超過5kg的物品），避免劇烈運(yùn)動(dòng)。繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間不少于1小時(shí)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。（2）切口護(hù)理：出院后保持切口清潔干燥，避免沾水，如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)來院就診。（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓，如有血壓異常及時(shí)就醫(yī)。（4）飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，促進(jìn)骨骼及關(guān)節(jié)恢復(fù)。（5）復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括X線檢查、拇指功能評(píng)估等，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用“溝通+成功案例分享+家屬支持”的綜合心理干預(yù)模式，有效緩解了患者的焦慮狀態(tài)，提高了患者的治療依從性。術(shù)前邀請(qǐng)同病種患者交流，讓患者更直觀地了解手術(shù)效果，增強(qiáng)了康復(fù)信心。2.疼痛管理精細(xì)化：采用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)給予藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的措施，將術(shù)后疼痛控制在較低水平，減輕了患者的痛苦，促進(jìn)了患者早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練的開展。3.康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)化：根據(jù)術(shù)后不同階段制定了詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從簡(jiǎn)單動(dòng)作到精細(xì)動(dòng)作，循序漸進(jìn)，確?；颊吣粗腹δ苤鸩交謴?fù)。同時(shí)，在術(shù)前提前指導(dǎo)患者熟悉康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的順利開展奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的深度不夠：雖然制定了系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在實(shí)際指導(dǎo)過程中，對(duì)患者訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范性評(píng)估不夠細(xì)致，部分患者在進(jìn)行拇指對(duì)掌訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作不到位，影響了訓(xùn)練效果。此外，對(duì)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練x力度不足，無法及時(shí)了解患者在家的訓(xùn)練情況。2.患者教育內(nèi)容不夠全面：在術(shù)前術(shù)后的患者教育中，主要側(cè)重于疾病知識(shí)、手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練方法，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、磨損等）的預(yù)防知識(shí)講解較少，患者對(duì)遠(yuǎn)期護(hù)理要點(diǎn)了解不足。3.多學(xué)科協(xié)作不足：在患者的護(hù)理過程中，主要以護(hù)理人員為主，與康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師的溝通協(xié)作不夠密切?？祻?fù)師未能全程參與患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)師也未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案，影響了護(hù)理效果的進(jìn)一步提升。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的精細(xì)化管理：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，采用“一對(duì)一”的指導(dǎo)方式，對(duì)患者的每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行細(xì)致評(píng)估和糾正，確保動(dòng)作規(guī)范到位。建立患者出院后康復(fù)訓(xùn)練隨訪制度，通過電hua、微xin視頻等方式每周隨訪1次，了解患者在家的訓(xùn)練情況，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，提高康復(fù)效果。2.完善患者教育內(nèi)容：制定全面的患者教育手冊(cè)，增加術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)，如避免過度負(fù)重、定期復(fù)查的重要