2023心力衰竭患者認知功能障礙的診斷及治療

曾于德國柏林心臟中心及美國梅奧醫(yī)學(xué)中心研修高血壓診治。主要從事高

血壓及動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)與臨床研究、心內(nèi)科疾病的臨床診治及慢病管

理、高血壓雙心治療。

一、心衰合并認知功能障礙流行病學(xué)

《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》指出，因我國人口老齡化加劇等

因素，我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。據(jù)《中國心血管病報告2018》

數(shù)據(jù),中國35?74歲的人群中有450萬例左右的心衰患者。

心衰常與認知功能障礙合并存在，認知功能障礙是心衰患者中常見的一種

合并癥，也是心衰患者病死率、再入院率增加的獨立危險因素。多項研究

表明，心衰患者的認知功能障礙的患病率在20%~80%,約為43%。心衰

患者輕度認知障礙的患病率為50%~80%。

心衰合并認知功能障礙時，會出現(xiàn)注意力較差、記憶力下降、認知受損和

執(zhí)行功能減退等癥狀，導(dǎo)致患者難以進行曰常自我護理、難以堅持短期和

長期最佳心衰治療，不良事件發(fā)生率、再住院率、病死率升高。

二、心衰發(fā)生認知功能障礙的危險因素及機制

年齡＞69歲、女性、受教育程度低、體力活動減少及心衰嚴重程度是心衰

發(fā)生認知功能障礙的危險因素。

心衰患者的心輸出量減低及低血壓狀態(tài)會加重大腦低灌注，在認知相關(guān)區(qū)

域更加明顯。如額葉、顆葉、枕葉和頂葉神經(jīng)元體積減少,軸突的完整性

受損和髓鞘結(jié)構(gòu)的改變。

1.額葉

額葉不僅是運動的高級中樞，還能作為控制中心協(xié)調(diào)注意力、判斷力、決

策能力、洞察力、計劃能力、回憶能力等高級認知功能。

2頂葉

頂葉是感覺中樞，可以整理感覺或言語等信息，幫助集中注意力等認知功

3.顆葉

穎葉是處理聽覺信息的中樞,和精神、認知、情感和心理等有一定的相關(guān)

性，可以控制情緒和記憶等。

4枕葉

枕葉是視覺的高級中樞，可以感知和加工處理視覺信息，參與復(fù)雜的視覺

感知過程等。

此外，心衰患者的顱腦磁共振影像常可見多發(fā)性皮層或皮層下梗死伴有白

質(zhì)病變的小血管病變，或伴有腦栓塞和低灌注的腔隙性梗死等多種病理表

現(xiàn)。心衰相關(guān)的交感神經(jīng)張力的增加通常會導(dǎo)致慢性血管收縮，造成低灌

注。

研究還發(fā)現(xiàn)，血流動力學(xué)的失衡可造成葡萄糖代謝紊舌僑口缺氧損傷，導(dǎo)致

對缺氧高度敏感的海馬體等大腦區(qū)域的代謝紊舌僑口組織損傷，海馬體的體

積顯著減小，而海馬體與人的記憶和學(xué)習(xí)有較大的關(guān)系。

心衰合并認知功能障礙的臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、思維靈活性和整體認知功能下降。

射血分數(shù)降低的心衰患者，在視覺空間、執(zhí)行功能、注意力、抽象化或延

遲回憶等認知域受損明顯。

在心衰患者中焦慮和抑郁情緒與認知功能障礙常常合并存在并且相互加

重，影響患者的預(yù)后。

心衰還常合并其他影響認知功能的疾病，如心房顫動、高血壓、腦卒中等。

三、心衰患者認知功能障礙診斷

圖1蒙特利爾認知評估量表

2.日常生活能力的評估

包括基本日常生活能力、工具性生活能力、ADAC-ADL量表、功能性活

動問卷等。

3.精神心理狀態(tài)評估

包括焦慮評估(如漢密爾頓焦慮量表，焦慮自評量表、廣泛性焦慮障礙量

表)和抑郁評估(如漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表、患者健康問卷抑

郁量表I

4.影像學(xué)檢查

(1)結(jié)構(gòu)性磁共振成像

通過測量患者大腦皮層厚度來反映大腦灰質(zhì)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)改變，直觀顯示

腦組織體積改變，可作為輔助診斷的指標之一。

(2)功能性磁共振成像

該技術(shù)是基于血氧水平依賴機制的腦成像技術(shù)，可用于探測大腦神經(jīng)活動。

(3)磁共振彌漫張量成像

該技術(shù)是最常用的大腦白質(zhì)纖維素顯像共振技術(shù)。對阿爾茨海默病早期改

變的成像也顯示出很好的應(yīng)用前景。

(4)正電子發(fā)射斷層成像

應(yīng)用葡萄糖代謝的正電子發(fā)射斷層成像顯像來反映腦組織內(nèi)神經(jīng)突觸功

能和神經(jīng)元缺失情況；病理性標志物(如A0、tau蛋白等)的正電子發(fā)射

斷層成像顯像還可用于輔助臨床診斷；對阿爾茨海默病患者腦結(jié)構(gòu)的功能

檢測具有較高的敏感性和特異性。

5.實驗室輔助檢杳

(1)常規(guī)檢查

血常規(guī)、肝腎功、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12等。

(2)基因檢測

載脂蛋白EE4基因型檢測可用于心血管疾病合并認知障礙患者的輕度認知

功能障礙危險分層，預(yù)測其向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化風(fēng)險。

(3)腦脊液檢測

阿爾茨海默病患者腦液中T-tau和P-tau蛋白均明顯增加，同時A[342含

量下降，對阿爾茨海默病的早期診斷及鑒別診斷有幫助。

四、心衰合并認知功能障礙的治療

1.藥物治療

(1)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)抑制劑

RAS系統(tǒng)抑制劑的使用與阿爾茨海默病和老年人的認知功能障礙風(fēng)險降

低顯著相關(guān)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑在降低阿

爾茨海默病風(fēng)險方面的作用無差異。

通過血腦屏障具有中樞作用的RAS系統(tǒng)抑制劑(如培B朵普利、卡托普利、

替米沙坦)可改善患者簡易智力狀態(tài)檢查量表評分。

使用或不使用沙庫巴曲/繳沙坦治療的心衰患者，治療3個月后的簡易智

力狀態(tài)檢查量表平均評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

(2邛受體阻滯劑

B受體阻滯劑可能通過降壓效應(yīng)降低癡呆或認知功能障礙風(fēng)險。

(3)恩格列凈

恩格列凈可以降低小鼠海馬體的AB濃度，具有潛在的緩解認知功能減退

的作用。

2.心臟再同步化治療聯(lián)合植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D）

CRT-D治療的心衰患者與單純植入型心臟復(fù)律除顫器治療者相比，術(shù)后認

知功能、注意力集中能力得到顯著改善，同時抑郁癥狀減輕。

研究顯示（RT-D治療可以顯著改善有應(yīng)答的慢性心衰患者的注意力和信

息處理能力。

3.有氧運動

運動具有增加海馬體與灰質(zhì)體積、誘導(dǎo)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子生成、改善認

知腦網(wǎng)絡(luò)連接等作用，可改善認知功能障礙患者的整體認知功能。

每周2次、每次30min的有氧運動可以改善左心室射血分數(shù)435%的心

衰患者的選擇性注簫口心理運動速度。

研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動和認知訓(xùn)練相結(jié)合可以改善心衰患者的記憶。

4.正念訓(xùn)練（MT）

正念是〃非評判、有意識地留意當下此刻身體升起的覺知〃。

MT可以改善患有和不患有輕度認知障礙和/或癡呆癥的老年人的認知功

能，特別是執(zhí)行功能和工作記憶。

有初步證據(jù)表明MT可以改善內(nèi)感，內(nèi)感是對身體癥狀（例如心跳、呼吸）

的感知能力，是促進心衰自我護理的關(guān)鍵因素。

MT還引起〃松馳反應(yīng)〃，其特征是交感神經(jīng)系統(tǒng)活動減少，迷走神經(jīng)控制

增加。改善心衰患者合并認知功能障礙的臨床結(jié)果。

5.認知數(shù)字療法

認知數(shù)字療法由軟件程序驅(qū)動，為認知功能障礙患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證

據(jù)的個性化數(shù)字化診療及干預(yù)措施，并根據(jù)患者干預(yù)訓(xùn)練數(shù)據(jù)進行實時自

適應(yīng)調(diào)整。

依據(jù)已發(fā)表的專家共識及臨床指南要求，建議數(shù)字化認知訓(xùn)練的劑量應(yīng)保

證每周3次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間不短于30min，總訓(xùn)練時間在20h以

上。

隨著計算機科學(xué)的進步，人工智能和數(shù)字療法等新興技術(shù)也極可能成為認

知障礙治