醫(yī)院主診醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則一、總則為規(guī)范主診醫(yī)師管理，明確職責(zé)權(quán)限，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理效能，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》及醫(yī)院核心制度等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則適用于本院各臨床科室從事診療工作、承擔(dān)主診醫(yī)師職責(zé)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。主診醫(yī)師是臨床診療團(tuán)隊(duì)的核心負(fù)責(zé)人，對(duì)所負(fù)責(zé)患者的診療全過(guò)程（從接診到康復(fù)/轉(zhuǎn)歸）承擔(dān)主導(dǎo)管理責(zé)任，統(tǒng)籌團(tuán)隊(duì)醫(yī)療行為與質(zhì)量控制。二、職責(zé)與權(quán)限（一）核心職責(zé)1.診療管理：主導(dǎo)制定患者個(gè)體化診療方案，組織疑難病例討論、術(shù)前/特殊檢查前評(píng)估，決定非緊急情況下的檢查、治療、手術(shù)時(shí)機(jī)及方案調(diào)整；跟蹤診療效果，及時(shí)優(yōu)化方案，確保醫(yī)療行為符合規(guī)范與指南。2.團(tuán)隊(duì)管理：組建并帶領(lǐng)診療團(tuán)隊(duì)（含下級(jí)醫(yī)師、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生），明確成員分工，指導(dǎo)其業(yè)務(wù)提升，審核團(tuán)隊(duì)成員的診療文書（如病歷、醫(yī)囑、會(huì)診申請(qǐng)），監(jiān)督醫(yī)療行為合規(guī)性。3.醫(yī)患溝通：作為患者主要溝通責(zé)任人，及時(shí)向患者/家屬告知病情、診療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，解答疑問(wèn)；主導(dǎo)糾紛或不良事件的初步溝通與處理，及時(shí)上報(bào)并配合后續(xù)處置。4.質(zhì)量與安全：落實(shí)醫(yī)療核心制度（首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、病歷書寫規(guī)范等），把控病歷質(zhì)量，參與科室質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)，防范醫(yī)療差錯(cuò)與事故。5.教學(xué)與科研：結(jié)合臨床帶教，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員科研思維與實(shí)踐；參與科室科研項(xiàng)目，推動(dòng)臨床成果轉(zhuǎn)化。（二）管理權(quán)限1.人員調(diào)配：根據(jù)診療需求，建議團(tuán)隊(duì)成員的排班、進(jìn)修或培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)不稱職成員可向科室提出調(diào)整建議。2.資源申請(qǐng)：根據(jù)患者病情與團(tuán)隊(duì)工作需要，申請(qǐng)檢查設(shè)備、藥品耗材、會(huì)診支持等資源，按流程報(bào)批后統(tǒng)籌使用。3.診療決策：在權(quán)限范圍內(nèi)獨(dú)立決定常規(guī)診療方案；超出權(quán)限的（如高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、特殊治療），按醫(yī)院分級(jí)授權(quán)制度提交討論或?qū)徟?，但需全程主?dǎo)方案制定與溝通。三、選拔與聘任（一）選拔條件1.資質(zhì)：具備中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱，注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍與科室診療科目一致，執(zhí)業(yè)狀態(tài)良好（無(wú)吊銷、暫停執(zhí)業(yè)等情形）。2.能力：近3年無(wú)重大醫(yī)療差錯(cuò)或責(zé)任事故，臨床技能熟練，能獨(dú)立處理本科室常見及部分疑難病癥；具備良好的溝通、管理與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。3.經(jīng)驗(yàn)：在本院相應(yīng)科室連續(xù)工作不少于3年（特殊人才或緊缺專業(yè)可適當(dāng)放寬），熟悉科室診療流程與質(zhì)量要求。（二）聘任流程1.個(gè)人申請(qǐng)：符合條件的醫(yī)師向科室提交申請(qǐng)，附個(gè)人簡(jiǎn)歷、業(yè)績(jī)證明（診療量、科研成果、教學(xué)情況等）。2.科室初審：科室組織考核（理論測(cè)試、病例分析、實(shí)操考核等），結(jié)合日常表現(xiàn)、同事評(píng)價(jià)形成推薦意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科。3.職能部門審核：醫(yī)務(wù)科會(huì)同質(zhì)控、人事等部門復(fù)核資質(zhì)、能力，必要時(shí)組織院級(jí)專家評(píng)議。4.公示與聘任：審核通過(guò)后公示5個(gè)工作日，無(wú)異議者由醫(yī)院發(fā)文聘任，簽訂《主診醫(yī)師責(zé)任書》，明確權(quán)責(zé)與任期（原則上每屆2年，可連聘連任）。四、診療管理規(guī)范（一）首診與接診管理主診醫(yī)師對(duì)所負(fù)責(zé)患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，從接診起全程跟蹤，確保診療連續(xù)性；患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或出院時(shí)，需完成交接并提供詳細(xì)診療總結(jié)。（二）診療行為規(guī)范1.嚴(yán)格遵循臨床路徑、診療指南及醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、用藥、治療，嚴(yán)禁過(guò)度醫(yī)療或違規(guī)操作。2.遇疑難、危重或超出自身能力的病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診（MDT）或向上級(jí)醫(yī)師/科室匯報(bào)，不得延誤救治。（三）團(tuán)隊(duì)協(xié)作與帶教1.定期組織團(tuán)隊(duì)病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升成員診療水平；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展操作（如穿刺、腔鏡輔助操作等），確保操作規(guī)范與安全。2.規(guī)范帶教實(shí)習(xí)生、規(guī)培生，明確其工作權(quán)限（如不得獨(dú)立從事執(zhí)業(yè)范圍外或無(wú)資質(zhì)的診療行為），并對(duì)其行為承擔(dān)連帶責(zé)任。（四）病歷與信息管理1.主診醫(yī)師為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，需及時(shí)審核團(tuán)隊(duì)成員書寫的病歷（入院記錄24小時(shí)內(nèi)、病程記錄按規(guī)范時(shí)限），確保內(nèi)容真實(shí)、完整、邏輯清晰，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.妥善管理患者診療信息，保護(hù)隱私，嚴(yán)禁違規(guī)泄露；按規(guī)定完成電子病歷歸檔與紙質(zhì)病歷保管。五、考核與評(píng)價(jià)（一）考核內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量：診療方案合理性（符合指南/路徑比例）、病歷合格率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者康復(fù)/轉(zhuǎn)歸達(dá)標(biāo)率等。2.團(tuán)隊(duì)管理：團(tuán)隊(duì)成員滿意度、帶教成效（學(xué)員考核通過(guò)率、技能提升度）、人員調(diào)配合理性。3.患者滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、投訴處理記錄等評(píng)估溝通效果、服務(wù)態(tài)度及患者對(duì)診療的認(rèn)可度。4.合規(guī)性：有無(wú)違規(guī)診療、收受回扣、推諉患者等行為，醫(yī)保/物價(jià)政策執(zhí)行情況。（二）考核方式1.日常考核：科室質(zhì)控小組每月抽查病歷、診療行為，記錄問(wèn)題并反饋；醫(yī)務(wù)科不定期督查，結(jié)合不良事件上報(bào)、投訴情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.年度考核：每年年末，由科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科聯(lián)合考核，結(jié)合個(gè)人述職、團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)、患者反饋等形成綜合結(jié)論。（三）結(jié)果應(yīng)用1.優(yōu)秀者：優(yōu)先推薦評(píng)優(yōu)、晉升，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)或外出進(jìn)修機(jī)會(huì)；續(xù)聘時(shí)優(yōu)先考慮。2.合格者：正常續(xù)聘，針對(duì)性改進(jìn)不足。3.不合格者：限期（1-3個(gè)月）整改，整改期間暫停主診醫(yī)師權(quán)限；整改后仍不達(dá)標(biāo)者，解除聘任，1年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。六、監(jiān)督與問(wèn)責(zé)（一）監(jiān)督機(jī)制1.科室自查：科室主任牽頭，每月開展主診醫(yī)師工作督查，重點(diǎn)檢查診療規(guī)范、團(tuán)隊(duì)管理、病歷質(zhì)量。2.職能部門督查：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每季度抽查，結(jié)合醫(yī)保、物價(jià)部門反饋的違規(guī)線索（如超適應(yīng)癥用藥、高值耗材濫用）進(jìn)行核查。3.患者與社會(huì)監(jiān)督：通過(guò)投訴熱線、意見箱、線上評(píng)價(jià)平臺(tái)收集患者反饋，及時(shí)調(diào)查處理。（二）問(wèn)責(zé)情形1.診療違規(guī)：如違規(guī)開展手術(shù)/治療、超權(quán)限操作、不合理用藥導(dǎo)致不良后果；病歷造假、隱瞞醫(yī)療差錯(cuò)。2.管理失職：團(tuán)隊(duì)成員出現(xiàn)違規(guī)行為未及時(shí)制止或上報(bào)；因管理混亂導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)不達(dá)標(biāo)。3.溝通失誤：因溝通不到位導(dǎo)致患者誤解、糾紛升級(jí)；未履行知情告知義務(wù)引發(fā)投訴。4.資源濫用：違規(guī)申請(qǐng)或使用醫(yī)療資源，造成浪費(fèi)或不良影響。（三）處理措施1.輕微違規(guī)：約談、書面檢討，扣減績(jī)效，暫停主診權(quán)限1-3個(gè)月。2.較重違規(guī)：全院通報(bào)批評(píng)，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格，調(diào)整崗位或降級(jí)使用。3.嚴(yán)重違規(guī)：解除聘任，上報(bào)衛(wèi)生主管部門處理（如不良執(zhí)業(yè)行為記分、暫停執(zhí)業(yè)）；涉及違法的移交司法機(jī)關(guān)。七、附則1.本細(xì)則由醫(yī)務(wù)科