扁桃體切除術(shù)伴腺樣增殖體切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男，6歲，因“反復(fù)咽痛、睡眠打鼾3年，加重1月”于2025年10月8日入院?；純杭议L訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，伴睡眠時打鼾，偶有張口呼吸，無呼吸暫停及憋醒，每年發(fā)作4-5次，每次給予“抗感染、對癥治療”后癥狀可緩解。1月前上述癥狀加重，打鼾明顯，張口呼吸持續(xù)存在，夜間偶有翻身時呼吸暫停約1-2秒，無憋醒，白天精神稍差，注意力不集中，食欲尚可，二便正常。為求進一步治療，就診于我院耳鼻喉科，門診以“慢性扁桃體炎、腺樣體肥大”收入院。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患兒3年前出現(xiàn)反復(fù)咽痛，伴睡眠打鼾，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無耳鳴、耳悶、聽力下降。近1月打鼾加重，張口呼吸，夜間偶有呼吸暫停，持續(xù)時間短，無憋醒。病程中精神狀態(tài)尚可，飲食正常，睡眠質(zhì)量欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。2.既往史：平素體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，按國家計劃預(yù)防接種。3.個人史：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符，無特殊不良生活習(xí)慣。4.家族史：父母體健，無家族遺傳性疾病史。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重22kg，身高118-。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外耳無畸形，外耳道清潔，鼓膜完整，標志清晰。鼻黏膜輕度充血，雙側(cè)下鼻甲稍腫大，總鼻道未見膿性分泌物。咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，表面光滑，無膿性分泌物附著，腭咽弓、舌咽弓無明顯充血。間接鼻咽鏡檢查示腺樣體肥大，阻塞后鼻孔約2/3。3.頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。5.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年10月8日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比52%，淋巴細胞百分比40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。2.凝血功能（2025年10月8日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.肝腎功能（2025年10月8日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，尿酸280μmol/L，各項指標正常。4.心電圖（2025年10月8日）：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常。5.胸片（2025年10月8日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。6.鼻咽部側(cè)位片（2025年10月8日）：腺樣體厚度18mm，鼻咽腔寬度25mm，A/N比值0.72，提示腺樣體肥大。（五）護理評估1.生理評估：患兒存在慢性扁桃體炎、腺樣體肥大，表現(xiàn)為反復(fù)咽痛、睡眠打鼾、張口呼吸，夜間偶有呼吸暫停。目前生命體征平穩(wěn)，各項實驗室檢查正常，無手術(shù)禁忌證。2.心理評估：患兒年齡較小，對手術(shù)存在恐懼、焦慮情緒，表現(xiàn)為入院后沉默寡言，不愿與醫(yī)護人員交流。家長因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，也存在焦慮心理，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問手術(shù)相關(guān)事宜。3.社會支持評估：患兒家庭關(guān)系和睦，父母對其關(guān)愛有加，能積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理，但家長對疾病相關(guān)知識及術(shù)后護理要點了解較少。二、護理計劃與目標（一）整體目標患兒順利完成扁桃體切除術(shù)伴腺樣增殖體切除術(shù)，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，疼痛得到有效控制，飲食、睡眠恢復(fù)正常，掌握術(shù)后自我護理要點，順利康復(fù)出院。（二）具體目標1.術(shù)前：患兒及家長了解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前注意事項，焦慮情緒得到緩解，術(shù)前準備工作完善，達到手術(shù)條件。2.術(shù)后：①生命體征平穩(wěn)，體溫維持在37.5℃以下，脈搏、呼吸、血壓在正常范圍內(nèi)；②疼痛評分≤3分；③術(shù)后6小時內(nèi)能順利進食溫涼流質(zhì)飲食，24小時內(nèi)過渡到半流質(zhì)飲食，48小時內(nèi)過渡到軟食；④傷口無出血、感染等并發(fā)癥；⑤術(shù)后3天內(nèi)睡眠打鼾、張口呼吸癥狀明顯改善；⑥患兒及家長掌握術(shù)后護理要點，能配合醫(yī)護人員進行護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.健康宣教：責(zé)任護士采用通俗易懂的語言結(jié)合圖片、視頻等方式，向患兒及家長講解慢性扁桃體炎、腺樣體肥大的疾病知識、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后注意事項。告知患兒及家長手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕其對手術(shù)的恐懼和焦慮。同時，發(fā)放術(shù)后護理手冊，指導(dǎo)家長預(yù)習(xí)術(shù)后飲食、傷口護理等內(nèi)容，并耐心解答患兒及家長提出的疑問，確保其理解并掌握相關(guān)知識。2.心理護理：針對患兒的恐懼心理，責(zé)任護士主動與患兒溝通交流，陪患兒玩玩具、講故事，建立良好的護患關(guān)系，讓患兒逐漸信任醫(yī)護人員。鼓勵患兒表達自己的感受，對其進行表揚和鼓勵，增強其勇氣。對于家長的焦慮情緒，責(zé)任護士向家長介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗，以及醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和護理條件，讓家長放心。同時，告知家長術(shù)前術(shù)后的護理措施，讓家長了解如何配合醫(yī)護人員，共同幫助患兒順利度過手術(shù)期。3.術(shù)前準備：①完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、鼻咽部側(cè)位片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。②術(shù)前1天指導(dǎo)患兒洗澡、更換清潔病號服，修剪指甲，男患兒剃凈胡須。③術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲，告知患兒及家長禁食禁飲的目的是防止麻醉時嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。④術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌肉注射苯巴比妥鈉50mg、阿托品0.3mg，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。⑤準備好術(shù)中所需物品，如病歷、X線片等，并送至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患兒術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護病房，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。給予低流量吸氧（2L/min），連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。觀察患兒面色、神志變化，若出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、呼吸急促、血壓下降等異常情況，立即報告醫(yī)生進行處理。2.疼痛護理：術(shù)后患兒會出現(xiàn)咽部疼痛，責(zé)任護士采用數(shù)字評分法（NRS）評估患兒疼痛程度，每2小時評估1次。對于疼痛評分≤3分的患兒，可通過分散注意力的方法緩解疼痛，如給患兒玩玩具、看動畫片、講故事等。對于疼痛評分＞3分的患兒，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察疼痛緩解情況。同時，告知患兒及家長術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，隨著傷口愈合會逐漸減輕，避免患兒因疼痛產(chǎn)生恐懼心理。3.飲食護理：術(shù)后飲食護理是促進傷口愈合的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后6小時，若患兒無惡心、嘔吐等不適癥狀，可給予溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁（不含果肉）等，指導(dǎo)患兒緩慢飲用，避免用力吞咽。術(shù)后24小時，可過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，食物溫度不宜過高，以溫涼為宜，避免食用辛辣、刺激性、過硬、過燙的食物，防止刺激傷口引起出血。術(shù)后48小時，可過渡到軟食，如饅頭、面包（去硬邊）、魚肉等，逐漸恢復(fù)正常飲食。同時，指導(dǎo)家長少量多餐，避免患兒暴飲暴食。4.傷口護理：密切觀察患兒咽部傷口情況，注意有無出血、滲血。術(shù)后24小時內(nèi)是傷口出血的高發(fā)期，責(zé)任護士每1小時觀察1次患兒口腔分泌物的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)患兒口腔內(nèi)有鮮血流出或吐出物帶血較多，立即報告醫(yī)生進行處理。指導(dǎo)患兒術(shù)后避免劇烈咳嗽、哭鬧、用力吞咽，防止傷口裂開引起出血。術(shù)后第2天，遵醫(yī)囑給予口腔護理，用生理鹽水漱口，每天3次，保持口腔清潔，防止傷口感染。5.并發(fā)癥觀察與護理：①出血：術(shù)后出血是扁桃體切除術(shù)伴腺樣增殖體切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，分為原發(fā)性出血（術(shù)后24小時內(nèi)）和繼發(fā)性出血（術(shù)后24小時后）。責(zé)任護士密切觀察患兒的生命體征、面色、口腔分泌物等情況，若出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、血壓下降、口腔內(nèi)大量鮮血流出等癥狀，立即讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血、輸血等治療。②感染：術(shù)后感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽部疼痛加劇、傷口紅腫、有膿性分泌物等。責(zé)任護士密切監(jiān)測患兒體溫變化，若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。保持傷口清潔，遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，如頭孢曲松鈉1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每天1次，預(yù)防感染。③呼吸困難：術(shù)后因傷口腫脹、分泌物堵塞等原因可能導(dǎo)致呼吸困難。責(zé)任護士密切觀察患兒呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促、張口呼吸、發(fā)紺等癥狀，立即報告醫(yī)生，給予吸痰、吸氧等處理，必要時行氣管切開術(shù)。6.口腔護理：術(shù)后保持口腔清潔至關(guān)重要，可減少口腔細菌滋生，防止傷口感染。術(shù)后第2天開始，指導(dǎo)患兒用生理鹽水漱口，每次進食后及睡前各漱口1次，漱口時動作要輕柔，避免用力過猛刺激傷口。責(zé)任護士每天檢查患兒口腔清潔情況，對于年齡較小、不能自行漱口的患兒，由責(zé)任護士用生理鹽水棉球進行口腔擦拭，每天3次。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后患兒應(yīng)適當(dāng)休息，避免劇烈活動。術(shù)后24小時內(nèi)，指導(dǎo)患兒臥床休息，可在床上進行輕微的活動，如翻身、四肢活動等。術(shù)后24小時后，可鼓勵患兒下床活動，但要避免跑跳、哭鬧等劇烈運動，防止傷口出血。指導(dǎo)患兒保持安靜，避免過度興奮。8.心理護理：術(shù)后患兒可能因疼痛、不適等原因出現(xiàn)煩躁、哭鬧等情緒，責(zé)任護士主動關(guān)心患兒，給予安慰和鼓勵，通過玩玩具、看動畫片等方式分散患兒的注意力，減輕其不適感。同時，及時向家長反饋患兒的病情變化和恢復(fù)情況，讓家長放心，增強其配合護理的信心。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患兒于2025年10月10日在全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)伴腺樣增殖體切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后返回病房。經(jīng)過精心的護理，患兒術(shù)后生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃之間，脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分均≤3分。術(shù)后6小時順利進食溫涼流質(zhì)飲食，24小時過渡到半流質(zhì)飲食，48小時過渡到軟食，飲食情況良好。傷口無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第3天咽部疼痛明顯減輕，睡眠打鼾、張口呼吸癥狀明顯改善，夜間無呼吸暫?，F(xiàn)象。術(shù)后第5天，患兒精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，咽部傷口愈合良好，順利康復(fù)出院?；純杭凹议L對護理工作滿意，掌握了術(shù)后護理要點。（二）護理亮點1.個性化健康宣教：針對患兒年齡小的特點，采用圖片、視頻、講故事等方式進行健康宣教，提高了患兒及家長的接受度和理解度，使其更好地掌握了手術(shù)相關(guān)知識和術(shù)后護理要點。2.有效的心理護理：責(zé)任護士主動與患兒溝通交流，建立良好的護患關(guān)系，通過分散注意力、表揚鼓勵等方式緩解了患兒的恐懼情緒；同時，向家長介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)院的條件，減輕了家長的焦慮情緒，為患兒順利度過手術(shù)期奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.細致的并發(fā)癥觀察：術(shù)后密切觀察患兒的生命體征、口腔分泌物、傷口情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保了患兒的安全。（三）護理不足與改進措施1.護理不足：①術(shù)后飲食指導(dǎo)的細節(jié)不夠完善，如對于一些具體食物的選擇，家長仍存在疑問；②與患兒的溝通方式還可以更加多樣化，以更好