先天性短段型巨結(jié)腸的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，3月齡，因“生后胎便排出延遲伴腹脹、嘔吐10天”于2025年3月15日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。其母孕期無特殊用藥史及感染史，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后24小時(shí)內(nèi)未排出胎便，于出生后48小時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予開塞露灌腸后排出大量墨綠色胎便，腹脹稍緩解。此后患兒仍反復(fù)出現(xiàn)腹脹，間隔2-3天需開塞露輔助排便，大便呈墨綠色糊狀，量中等。近10天來腹脹明顯加重，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，每日嘔吐1-2次，量約50-80ml?；純壕駹顟B(tài)尚可，吃奶量較前減少，由原來的每次120ml減少至每次80ml，每日喂奶6次，體重增長(zhǎng)緩慢，近1個(gè)月體重僅增加0.3kg，目前體重4.1kg。（三）既往史與個(gè)人史患兒既往無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史。出生后按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，平素體健，無反復(fù)呼吸道感染史。喂養(yǎng)方式為混合喂養(yǎng)，以配方奶為主，輔食尚未添加。（四）體格檢查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，體重4.1kg，身長(zhǎng)55-，頭圍38-。神志清楚，精神反應(yīng)可，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。前囟平軟，約1.5-×1.5-，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽部無充血。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，對(duì)稱，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹圍42-，腹壁靜脈無曲張，觸診腹部稍韌，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門指檢：肛門括約肌緊張度稍高，插入約2-后有大量氣體及墨綠色糞便排出，拔出手指后肛門無回縮現(xiàn)象。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.腹部X線立位片（2025年3月15日）：腹部可見多個(gè)液氣平面，結(jié)腸擴(kuò)張明顯，以乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為主，腸管直徑最寬處約4.5-，未見氣腹征。2.鋇劑灌腸檢查（2025年3月16日）：經(jīng)肛門注入稀鋇劑后，可見直腸、乙狀結(jié)腸交界處腸管狹窄，狹窄段長(zhǎng)度約2.5-，狹窄段以上腸管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張段腸管黏膜增粗、紊亂，鋇劑排空延遲，24小時(shí)后復(fù)查腹部仍有較多鋇劑殘留。3.直腸指檢及直腸測(cè)壓（2025年3月17日）：直腸指檢如上述。直腸測(cè)壓顯示：直腸肛門抑制反射（RAIR）消失，直腸腔內(nèi)壓力基礎(chǔ)值為25-H?O，刺激后壓力無明顯下降。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月15日）：血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT280×10?/L。血生化：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，GLU4.2mmol/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白35g/L。糞常規(guī)+潛血：外觀墨綠色糊狀，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血陰性。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：先天性短段型巨結(jié)腸（乙狀結(jié)腸狹窄段）2.診斷依據(jù)：①患兒為3月齡嬰兒，生后胎便排出延遲；②反復(fù)出現(xiàn)腹脹、嘔吐，需開塞露輔助排便；③腹部X線立位片示結(jié)腸擴(kuò)張、液氣平面；④鋇劑灌腸示直腸乙狀結(jié)腸交界處狹窄，狹窄段以上腸管擴(kuò)張，鋇劑排空延遲；⑤直腸測(cè)壓示直腸肛門抑制反射消失。3.鑒別診斷：①特發(fā)性巨結(jié)腸：多見于幼兒，無胎便排出延遲史，直腸肛門抑制反射存在，鋇劑灌腸無明顯狹窄段；②繼發(fā)性巨結(jié)腸：多由肛門直腸畸形、脊髓病變等引起，有原發(fā)病表現(xiàn)，直腸測(cè)壓及鋇劑灌腸檢查可鑒別；③功能性便秘：患兒多有飲食結(jié)構(gòu)不合理、排便習(xí)慣不良等因素，直腸肛門抑制反射存在，鋇劑灌腸無器質(zhì)性狹窄。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.腹脹與腸管狹窄導(dǎo)致腸內(nèi)容物排出受阻有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、進(jìn)食減少及腸吸收功能下降有關(guān)。3.排便困難與腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)功能障礙有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺（術(shù)后）。5.家長(zhǎng)焦慮與患兒病情反復(fù)、對(duì)疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒腹脹明顯緩解，腹圍較入院時(shí)減少2-3-，腸鳴音恢復(fù)正常（4-6次/分）。2.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重每周增長(zhǎng)不少于0.15kg，吃奶量恢復(fù)至每次120ml，每日6-7次。3.患兒能規(guī)律排便，無需開塞露輔助，大便性狀為黃色軟便，每日1-2次。4.患兒無感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能掌握患兒日常護(hù)理方法及疾病相關(guān)知識(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.腹脹護(hù)理：①密切觀察患兒腹脹情況，每日測(cè)量腹圍2次（晨起空腹、睡前），記錄腹圍變化；②給予胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量；③遵醫(yī)囑予開塞露灌腸或生理鹽水灌腸，促進(jìn)腸內(nèi)容物排出，灌腸后觀察排便情況及腹脹緩解程度；④指導(dǎo)患兒采取舒適體位，如半臥位或側(cè)臥位，避免平臥位加重腹脹。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：①評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)體重及進(jìn)食情況計(jì)算每日所需熱量；②給予高熱量、高蛋白、易消化的配方奶喂養(yǎng)，少量多次，每次喂奶量根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加；③如患兒嘔吐明顯，進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，維持水、電解質(zhì)平衡；④定期監(jiān)測(cè)患兒體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。3.排便護(hù)理：①建立規(guī)律的排便習(xí)慣，每日定時(shí)予生理鹽水灌腸，訓(xùn)練腸道蠕動(dòng)功能；②觀察患兒排便的顏色、性狀、量及次數(shù)，做好記錄；③灌腸時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷肛門及直腸黏膜；④遵醫(yī)囑使用腸道益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道功能。4.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持臍部、臀部清潔干燥，預(yù)防感染；②密切觀察患兒體溫、精神狀態(tài)、血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；③監(jiān)測(cè)患兒電解質(zhì)變化，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，預(yù)防電解質(zhì)紊亂；④術(shù)后密切觀察患兒腹部體征、傷口情況及排便情況，如出現(xiàn)腹脹、腹痛、傷口滲液、便血等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：①與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽家長(zhǎng)的訴求，向家長(zhǎng)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒；②指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握患兒喂養(yǎng)、灌腸、皮膚護(hù)理等日常護(hù)理方法；③告知家長(zhǎng)術(shù)后注意事項(xiàng)，如飲食過渡、排便訓(xùn)練等；④定期隨訪，了解患兒出院后的恢復(fù)情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)與病情觀察1.腹脹護(hù)理實(shí)施：患兒入院時(shí)腹圍42-，腸鳴音2次/分。入院后立即給予鼻飼管胃腸減壓，妥善固定胃管，標(biāo)記胃管插入深度（20-），每2小時(shí)抽吸一次胃內(nèi)容物，觀察到引流液為淡黃色清亮液體，每日引流量約100-150ml。每日上午9點(diǎn)及晚上8點(diǎn)測(cè)量腹圍，記錄數(shù)據(jù)。遵醫(yī)囑每日予生理鹽水50ml灌腸，灌腸時(shí)患兒取左側(cè)臥位，肛管插入深度3-4-，動(dòng)作輕柔緩慢，灌腸后保留5-10分鐘再協(xié)助患兒排便，患兒每次灌腸后可排出大量墨綠色糊狀糞便，量約80-100g，腹脹明顯緩解。入院第3天，患兒腹圍降至39-，腸鳴音恢復(fù)至4次/分；入院第5天，腹圍38-，腸鳴音5次/分。2.營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施：患兒入院時(shí)吃奶量每次80ml，每日6次。評(píng)估患兒每日所需熱量約500kcal，目前進(jìn)食量約480kcal，略低于需求。給予患兒早產(chǎn)兒配方奶（能量密度100kcal/100ml）喂養(yǎng)，每次喂奶量從80ml開始，根據(jù)患兒耐受情況，如無嘔吐、腹脹加重，每次增加10ml，每日增加1次喂奶次數(shù)。入院第2天，患兒吃奶量每次90ml，每日6次；入院第4天，每次100ml，每日6次；入院第6天，每次110ml，每日7次，每日總奶量770ml，總熱量約770kcal，滿足患兒需求。期間患兒偶有輕微嘔吐，每日1次，量約20ml，遵醫(yī)囑減少每次喂奶量5-10ml，待嘔吐緩解后再逐漸增加。定期監(jiān)測(cè)患兒體重，入院時(shí)4.1kg，入院第3天4.2kg，第7天4.35kg，體重增長(zhǎng)良好。復(fù)查血生化：K?4.0mmol/L，Na?137mmol/L，Cl?103mmol/L，白蛋白36g/L，指標(biāo)較前穩(wěn)定。3.排便護(hù)理實(shí)施：每日上午10點(diǎn)定時(shí)予生理鹽水灌腸，灌腸后患兒能順利排便，大便性狀逐漸由墨綠色糊狀轉(zhuǎn)為黃綠色軟便。遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散0.5g，每日2次，溶于溫奶中喂服，調(diào)節(jié)腸道菌群。觀察到患兒排便次數(shù)逐漸規(guī)律，入院第5天開始，每日灌腸后可排便1次，量約60-80g，大便顏色為黃色軟便。4.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日用溫水為患兒擦拭皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，保持皮膚清潔干燥。每日更換臍部敷料，觀察臍部無紅腫、滲液。監(jiān)測(cè)體溫4次/日，患兒體溫均在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)復(fù)查結(jié)果正常，無感染跡象。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量，患兒未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。5.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：與家長(zhǎng)進(jìn)行多次溝通，詳細(xì)講解先天性巨結(jié)腸的疾病知識(shí)、治療流程及手術(shù)的必要性和安全性，展示同類疾病患兒的康復(fù)案例，緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)患兒，喂奶時(shí)采取少量多次的方式，避免嗆咳；示范灌腸的操作方法，包括肛管插入深度、灌腸液溫度及量、灌腸后的護(hù)理等，讓家長(zhǎng)在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行操作練習(xí)，直至掌握。（二）手術(shù)治療與術(shù)中配合患兒經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，腹脹緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，無手術(shù)禁忌證，于2025年3月22日在全麻下行“經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)（Soave術(shù)）”。術(shù)前遵醫(yī)囑予禁食禁水6小時(shí)，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，術(shù)前30分鐘予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)中配合醫(yī)生做好體位擺放（截石位），密切觀察患兒生命體征，維持麻醉平穩(wěn)，確保手術(shù)器械及物品供應(yīng)及時(shí)。手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，過程順利，術(shù)中出血約5ml，未輸血。術(shù)后患兒安返新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)與病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)1次?；純盒g(shù)后體溫波動(dòng)在36.8-37.5℃之間，P120-130次/分，R30-35次/分，BP70-80/45-55mmHg，SpO?95%-98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理：術(shù)后傷口敷料保持清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液。術(shù)后第1天傷口敷料有少量淡紅色滲液，予更換敷料，消毒傷口周圍皮膚。術(shù)后第3天傷口滲液消失，傷口邊緣無紅腫，愈合良好。3.胃腸減壓與飲食護(hù)理：術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第1天引流液為淡黃色，量約50ml；術(shù)后第2天引流液減少至20ml，遵醫(yī)囑拔除胃管。術(shù)后第3天開始試喂少量溫開水，每次5ml，每日3次，患兒無嘔吐、腹脹；術(shù)后第4天予配方奶喂養(yǎng)，每次20ml，每日6次；術(shù)后第5天每次30ml，每日7次；術(shù)后第7天每次50ml，每日7次，患兒進(jìn)食良好，無嘔吐、腹脹等不適。4.排便護(hù)理與腸道功能觀察：術(shù)后第2天患兒排出少量暗紅色血性便，量約10ml，告知醫(yī)生，考慮為術(shù)中腸道殘留血液，予密切觀察。術(shù)后第3天排出黃色稀便，每日2-3次；術(shù)后第5天大便性狀轉(zhuǎn)為黃色軟便，每日1-2次。遵醫(yī)囑術(shù)后第7天開始予生理鹽水20ml灌腸，訓(xùn)練腸道功能，患兒灌腸后排便順利，無排便困難。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉抗感染治療3天。加強(qiáng)臀部護(hù)理，每次排便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，預(yù)防紅臀。觀察患兒有無腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，術(shù)后患兒未出現(xiàn)吻合口瘺、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。6.家長(zhǎng)護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)后向家長(zhǎng)詳細(xì)講解患兒的病情變化及護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確進(jìn)行傷口護(hù)理、喂養(yǎng)及排便護(hù)理。告知家長(zhǎng)術(shù)后飲食過渡的原則，避免給予過多、過濃的奶量，防止腹脹。指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒大便情況，如出現(xiàn)便血、腹脹明顯、嘔吐等異常及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.腹脹護(hù)理效果顯著：通過胃腸減壓、定時(shí)生理鹽水灌腸等措施，患兒腹脹明顯緩解，腹圍從入院時(shí)的42-降至出院時(shí)的36-，腸鳴音恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。在灌腸過程中，嚴(yán)格控制灌腸液的量、溫度及肛管插入深度，動(dòng)作輕柔，避免了肛門直腸黏膜損傷。2.營(yíng)養(yǎng)支持合理有效：根據(jù)患兒的體重及營(yíng)養(yǎng)需求，制定了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，通過逐漸增加喂奶量和次數(shù)，配合必要的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患兒體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，從入院時(shí)的4.1kg增長(zhǎng)至出院時(shí)的4.5kg，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，提高了患兒對(duì)手術(shù)的耐受性。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、傷口護(hù)理及病情觀察，患兒未出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利。4.家長(zhǎng)溝通與指導(dǎo)充分：與家長(zhǎng)建立了良好的護(hù)患關(guān)系，通過多次溝通和示范指導(dǎo)，家長(zhǎng)掌握了患兒的日常護(hù)理方法，焦慮情緒得到緩解，積極配合治療和護(hù)理工作。（二）護(hù)理不足之處1.灌腸操作的精細(xì)化程度有待提高：雖然灌腸后患兒腹脹緩解明顯，但在灌腸過程中，患兒偶有哭鬧不安，可能與灌腸液溫度不適宜或肛管插入時(shí)刺激有關(guān)。此外，對(duì)于灌腸效果的評(píng)估還可以更加細(xì)化，如結(jié)合腹部B超檢查評(píng)估腸管擴(kuò)張程度的變化。2.術(shù)后腸道功能訓(xùn)練的計(jì)劃性需加強(qiáng)：術(shù)后腸道功能訓(xùn)練雖然按時(shí)進(jìn)行，但缺乏對(duì)患兒排便反射恢復(fù)情況的系統(tǒng)評(píng)估，訓(xùn)練方案的調(diào)整不夠靈活。例如，在患兒術(shù)后大便性狀已經(jīng)正常的情況下，仍按原計(jì)劃進(jìn)行灌腸，可能增加患兒的不適。3.健康指導(dǎo)的深度和廣度不足：雖然向家長(zhǎng)進(jìn)行了疾病知識(shí)和護(hù)理方法的指導(dǎo)，但對(duì)于患兒出院后的長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃、飲食添加的具體原則及可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面的指導(dǎo)還不夠詳細(xì)，家長(zhǎng)對(duì)疾病的長(zhǎng)期管理認(rèn)知不足。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.