糖尿病診療及護(hù)理查房演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估03治療管理方案04專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)05并發(fā)癥管理06患者教育與隨訪01糖尿病概述01糖尿病概述PART疾病定義與分型1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）由自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏，需終身依賴外源性胰島素治療，常見(jiàn)于兒童和青少年，起病急驟，易伴發(fā)酮癥酸中毒。012型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型）以胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)分泌不足，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗，占糖尿病患者的90%以上，與肥胖、遺傳、生活方式密切相關(guān)，早期可通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)控制。02妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的高血糖狀態(tài)，可能增加巨大兒、產(chǎn)傷及新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后需密切監(jiān)測(cè)血糖以評(píng)估轉(zhuǎn)歸。03特殊類(lèi)型糖尿病包括單基因糖尿病（如MODY）、胰腺外分泌疾?。ㄈ缫认傺祝┗蛩幬铮ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素）誘導(dǎo)的糖尿病，需針對(duì)性病因治療。04流行病學(xué)特征全球流行趨勢(shì)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，2021年全球糖尿病患者超5.37億，預(yù)計(jì)2045年達(dá)7.83億，中低收入國(guó)家增長(zhǎng)顯著，與城市化、高熱量飲食及久坐生活方式相關(guān)。01中國(guó)現(xiàn)狀我國(guó)成人糖尿病患病率達(dá)11.2%（2020年），知曉率僅36.5%，血糖控制率不足50%，并發(fā)癥負(fù)擔(dān)沉重，尤其心腦血管疾病和糖尿病腎病高發(fā)。高危人群特征年齡≥40歲、超重/肥胖（BMI≥24）、一級(jí)親屬糖尿病史、妊娠糖尿病史、高血壓或血脂異常者發(fā)病率顯著升高，需定期篩查空腹及餐后血糖。并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用中，80%用于治療并發(fā)癥，如透析、截肢和心血管事件，早期干預(yù)可顯著降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。020304核心病理機(jī)制胰島素抵抗靶組織（肝臟、肌肉、脂肪）對(duì)胰島素敏感性下降，導(dǎo)致葡萄糖攝取減少、肝糖輸出增加，是2型糖尿病的主要發(fā)病環(huán)節(jié)，與炎癥因子（如TNF-α）、游離脂肪酸升高及線粒體功能障礙相關(guān)。β細(xì)胞功能衰竭長(zhǎng)期高糖毒性、脂毒性及氧化應(yīng)激加速β細(xì)胞凋亡，胰島素分泌能力進(jìn)行性下降，表現(xiàn)為第一時(shí)相胰島素分泌缺失及胰高血糖素異常升高。腸促胰素效應(yīng)減弱2型糖尿病患者GLP-1（胰高血糖素樣肽-1）分泌減少且降解加速，導(dǎo)致胰島素分泌抑制不足、胃排空加快，進(jìn)一步加重餐后高血糖。腎臟糖重吸收異常SGLT-2（鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）過(guò)度激活致近端腎小管葡萄糖重吸收增加，尿糖排泄閾值升高，加劇高血糖狀態(tài)。02診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估PART臨床診斷依據(jù)典型癥狀結(jié)合血糖值空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降）癥狀，可作為確診依據(jù)。糖化血紅蛋白（HbA1c）HbA1c≥6.5%可作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，反映近2-3個(gè)月平均血糖水平，適用于無(wú)癥狀患者的篩查。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，用于早期糖尿病或糖耐量異常的診斷，尤其適用于妊娠糖尿病篩查。無(wú)癥狀患者重復(fù)檢測(cè)對(duì)無(wú)典型癥狀者需在另一日重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)，避免假陽(yáng)性或一過(guò)性高血糖干擾診斷。通過(guò)測(cè)定胰島素和C肽水平，區(qū)分1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)缺乏）和2型糖尿病（胰島素抵抗為主）。胰島素/C肽釋放試驗(yàn)?zāi)蛱顷?yáng)性提示血糖超過(guò)腎糖閾（通常≥10mmol/L），尿酮體陽(yáng)性需警惕糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。尿糖與尿酮體檢測(cè)01020304空腹血糖反映基礎(chǔ)胰島素功能，餐后2小時(shí)血糖評(píng)估餐后胰島素分泌能力及糖代謝狀態(tài)?？崭寡桥c餐后血糖常規(guī)檢測(cè)總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等，評(píng)估代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)及靶器官損害程度。血脂與肝腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目微血管病變篩查每年檢查眼底鏡或OCT（光學(xué)相干斷層掃描）篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變，尿微量白蛋白/肌酐比值評(píng)估糖尿病腎病。大血管病變?cè)u(píng)估通過(guò)頸動(dòng)脈超聲、踝肱指數(shù)（ABI）檢測(cè)動(dòng)脈硬化，心電圖或冠脈CTA篩查冠心病風(fēng)險(xiǎn)。周?chē)窠?jīng)病變檢查10g尼龍絲試驗(yàn)、震動(dòng)覺(jué)閾值檢測(cè)或神經(jīng)電生理檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。足部并發(fā)癥管理定期進(jìn)行足部觸診、溫度覺(jué)及潰瘍篩查，對(duì)高危患者建議每3個(gè)月專(zhuān)科隨訪，預(yù)防糖尿病足壞疽。并發(fā)癥篩查流程03治療管理方案PART降糖藥物選擇作為一線降糖藥物，通過(guò)抑制肝糖輸出和改善外周胰島素敏感性降低血糖，適用于肥胖型2型糖尿病患者，需監(jiān)測(cè)腎功能及乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖效果顯著，但需警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者及肝腎功能不全者需調(diào)整劑量。通過(guò)抑制腎臟葡萄糖重吸收促進(jìn)尿糖排泄，兼具減重、降壓及心血管保護(hù)作用，但可能增加泌尿生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)。延緩胃排空、抑制食欲并促進(jìn)胰島素分泌，適用于合并肥胖或心血管疾病患者，常見(jiàn)副作用為胃腸道反應(yīng)。雙胍類(lèi)藥物（如二甲雙胍）磺脲類(lèi)藥物（如格列美脜）SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）胰島素應(yīng)用規(guī)范模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，每日1次皮下注射，適用于空腹血糖控制不佳者，需個(gè)體化調(diào)整劑量以避免夜間低血糖。基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）快速起效控制餐后血糖，需在餐前5-15分鐘注射，劑量需根據(jù)碳水化合物攝入量及血糖水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。餐時(shí)胰島素（如門(mén)冬胰島素）結(jié)合基礎(chǔ)與餐時(shí)胰島素成分，每日2次注射簡(jiǎn)化方案，但靈活性較低，需嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)餐以防血糖波動(dòng)。預(yù)混胰島素（如30R）持續(xù)皮下輸注速效胰島素，精準(zhǔn)模擬生理分泌模式，適用于1型糖尿病或血糖波動(dòng)大的2型糖尿病患者，需定期監(jiān)測(cè)輸注部位及血糖。胰島素泵治療個(gè)體化治療目標(biāo)血糖控制目標(biāo)分層01根據(jù)患者年齡、病程及并發(fā)癥情況設(shè)定差異化目標(biāo)，如年輕患者HbA1c＜6.5%，老年患者可放寬至＜8.0%，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)。合并癥管理優(yōu)先級(jí)02合并心血管疾病者需優(yōu)先控制血壓（＜130/80mmHg）及LDL-C（＜1.8mmol/L），腎病患者需限制蛋白攝入并監(jiān)測(cè)eGFR。生活方式干預(yù)定制03針對(duì)肥胖患者制定減重計(jì)劃（目標(biāo)減重5%-10%），結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方（如每周150分鐘有氧運(yùn)動(dòng)）及飲食調(diào)整（低碳水化合物、高纖維膳食）?；颊呓逃c自我管理04培訓(xùn)患者掌握血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、胰島素注射方法及低血糖應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)調(diào)定期隨訪（每3-6個(gè)月復(fù)查并發(fā)癥篩查）。04專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)PART采用便攜式血糖儀進(jìn)行指尖采血檢測(cè)，操作時(shí)需嚴(yán)格消毒穿刺部位，避免局部感染。每日監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)患者病情調(diào)整，包括空腹、餐前、餐后2小時(shí)及睡前血糖，必要時(shí)加測(cè)夜間血糖。血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)通過(guò)皮下植入傳感器動(dòng)態(tài)記錄血糖波動(dòng)，適用于血糖控制不穩(wěn)定或需精細(xì)化管理的患者。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者正確佩戴設(shè)備，并定期校準(zhǔn)數(shù)據(jù)，避免誤差。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）反映近2-3個(gè)月平均血糖水平，每3-6個(gè)月檢測(cè)一次。護(hù)理中需向患者解釋其臨床意義，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期控糖的重要性。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)足部護(hù)理措施日常足部檢查指導(dǎo)患者每日觀察足部皮膚有無(wú)破損、水皰、紅腫或潰瘍，尤其注意趾縫和足底。糖尿病患者因神經(jīng)病變易忽視疼痛，需借助鏡子或家屬協(xié)助檢查。減壓與鞋襪選擇建議穿寬松透氣的棉襪及合腳的軟底鞋，避免赤足行走。對(duì)已有足部畸形的患者，需定制減壓鞋墊或矯形器，減少局部壓力。預(yù)防性護(hù)理保持足部清潔干燥，溫水（≤37℃）洗腳后徹底擦干，避免使用電熱毯或熱水袋以防燙傷。修剪趾甲應(yīng)平直，勿過(guò)短，防止嵌甲。識(shí)別與分級(jí)處理輕度低血糖（血糖≤3.9mmol/L）立即口服15-20g快速升糖食物（如葡萄糖片、含糖飲料），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖；重度低血糖（伴意識(shí)障礙）需靜脈推注50%葡萄糖或肌注胰高血糖素。低血糖應(yīng)急處置病因分析與預(yù)防常見(jiàn)誘因包括胰島素過(guò)量、未按時(shí)進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)過(guò)度。護(hù)理中需規(guī)范胰島素注射技術(shù)，指導(dǎo)患者隨身攜帶急救卡和糖類(lèi)食品，并調(diào)整用藥與飲食計(jì)劃。后續(xù)監(jiān)測(cè)與教育低血糖糾正后需持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖至穩(wěn)定，并記錄事件詳情供醫(yī)生評(píng)估。長(zhǎng)期加強(qiáng)患者教育，強(qiáng)調(diào)規(guī)律進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)前加餐及酒精攝入限制的重要性。05并發(fā)癥管理PART急性并發(fā)癥處理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）需立即補(bǔ)液糾正脫水，靜脈注射胰島素以降低血糖，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀）和酸堿平衡，必要時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉。密切觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)，預(yù)防腦水腫等繼發(fā)損害。030201高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓升高為特征，治療重點(diǎn)為緩慢補(bǔ)液（0.9%氯化鈉）和胰島素靜脈滴注，避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。需同步監(jiān)測(cè)血鈉、滲透壓及腎功能。低血糖緊急處理若患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，立即靜脈注射50%葡萄糖20-40ml，或肌注胰高血糖素1mg。后續(xù)需調(diào)整降糖方案，并教育患者識(shí)別早期癥狀（如心悸、出汗）。糖尿病腎病每年進(jìn)行眼底檢查，對(duì)非增殖期病變強(qiáng)化血糖、血壓及血脂管理；增殖期患者需及時(shí)行激光光凝或抗VEGF治療，避免玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變針對(duì)疼痛管理可使用普瑞巴林或度洛西汀，同時(shí)加強(qiáng)足部護(hù)理（每日檢查、穿減壓鞋襪），預(yù)防潰瘍及感染。定期監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）并首選ACEI/ARB類(lèi)藥物以減少蛋白尿。限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d）以延緩腎功能惡化。慢性病變防控03多學(xué)科協(xié)作路徑02營(yíng)養(yǎng)科與糖尿病教育團(tuán)隊(duì)個(gè)性化制定碳水化合物計(jì)數(shù)（CGM）飲食計(jì)劃，結(jié)合患者文化背景調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。開(kāi)展小組教育課程，涵蓋胰島素注射技巧、低血糖應(yīng)對(duì)等內(nèi)容。足病專(zhuān)科與感染科協(xié)作對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行Wagner分級(jí)，聯(lián)合清創(chuàng)、負(fù)壓引流及抗生素治療。建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，包括足部壓力評(píng)估和定制矯形器具。01內(nèi)分泌科與心血管科聯(lián)合對(duì)合并冠心病的糖尿病患者，需協(xié)同制定降糖方案（優(yōu)選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑），并評(píng)估血運(yùn)重建指征。定期進(jìn)行心臟功能及動(dòng)脈硬化篩查。06患者教育與隨訪PART血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)患者掌握便攜式血糖儀的使用方法，包括采血部位消毒、試紙保存規(guī)范及異常值處理流程，強(qiáng)調(diào)空腹與餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)頻率及目標(biāo)范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。胰島素注射規(guī)范培訓(xùn)患者胰島素筆的組裝、劑量調(diào)節(jié)、注射部位輪換（腹部、大腿、上臂）及針頭處理，避免皮下脂肪增生或低血糖風(fēng)險(xiǎn)，演示注射角度與速度控制技巧。癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理詳細(xì)講解低血糖（冷汗、心悸、意識(shí)模糊）與高血糖（口渴、多尿、乏力）的典型表現(xiàn)，制定個(gè)性化應(yīng)急方案，如攜帶葡萄糖片或調(diào)整胰島素劑量。自我管理培訓(xùn)123營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)個(gè)性化膳食計(jì)劃根據(jù)患者BMI、活動(dòng)量及并發(fā)癥制定三餐配比，推薦低GI食物（如燕麥、糙米）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)）及膳食纖維（綠葉蔬菜），限制飽和脂肪與精制糖攝入，提供食譜范例與份量估算工具?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)處方建議每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（每周2次），強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)前血糖評(píng)估（>5.6mmol/L可運(yùn)動(dòng)）、運(yùn)動(dòng)中補(bǔ)水及避免足部損傷的鞋具選擇。飲酒與加餐管理明確酒精對(duì)血糖的雙向影響（抑制肝糖輸出但延遲低血糖風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)限量飲酒（男性≤2份/日）及搭配碳水化合物的加餐策略，避免夜間低血糖。長(zhǎng)期隨訪機(jī)制03