2025年婦科常見盆腔疾病診療實(shí)踐考核答案及解析一、子宮內(nèi)膜異位癥診療實(shí)踐考核答案及解析問題1：患者32歲，G1P0，痛經(jīng)進(jìn)行性加重5年，LMP：1周前，訴性交痛，CA12558U/ml（正常<35），婦科檢查：子宮后傾固定，直腸子宮陷凹觸及觸痛結(jié)節(jié)，右附件區(qū)可及4cm囊性包塊，活動差。超聲提示：右卵巢囊性包塊（4.2×3.8cm），囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲。最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：最可能的診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。解析：診斷依據(jù)包括：①典型癥狀：進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、性交痛；②婦科檢查：子宮后傾固定（病灶黏連所致）、直腸子宮陷凹觸痛結(jié)節(jié)（內(nèi)異癥特征性體征）、附件區(qū)囊性包塊（活動差）；③超聲表現(xiàn)：卵巢囊性包塊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲（提示囊液含陳舊性血液）；④CA125輕度升高（內(nèi)異癥常見非特異性指標(biāo)）。需注意與卵巢上皮性腫瘤鑒別（后者CA125常顯著升高，超聲多為混合性或?qū)嵭园鼔K），與盆腔炎性包塊鑒別（后者多有盆腔炎病史，包塊壓痛明顯，CA125升高不顯著）。問題2：針對該患者，若有生育需求，下一步診療方案如何制定？答案：分階段管理：①明確診斷：建議腹腔鏡探查（內(nèi)異癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)），術(shù)中明確病灶范圍并分期（r-AFS評分）；②手術(shù)方式：選擇囊腫剝除術(shù)+盆腔病灶電灼/切除，盡量保留卵巢功能；③術(shù)后管理：根據(jù)r-AFS分期及生育需求，若分期≤Ⅲ期且術(shù)后輸卵管通暢，可指導(dǎo)自然試孕（3-6個(gè)月）；若分期≥Ⅳ期或合并輸卵管黏連，術(shù)后可聯(lián)合GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mg/28天，3-6針）抑制復(fù)發(fā)，停藥后盡快輔助生殖（如IVF-ET）；④長期隨訪：監(jiān)測CA125、超聲，預(yù)防復(fù)發(fā)。解析：內(nèi)異癥合并不孕的核心是改善生育力。腹腔鏡不僅是診斷手段，也是治療方式（清除病灶、松解黏連）。術(shù)后輔助GnRH-a可降低復(fù)發(fā)率，但需注意其對卵巢儲備的影響（用藥≤6個(gè)月），停藥后2-3個(gè)月卵巢功能恢復(fù)。對于重度內(nèi)異癥（如r-AFSⅣ期），自然妊娠率低，需盡早聯(lián)合輔助生殖技術(shù)。二、子宮腺肌病診療實(shí)踐考核答案及解析問題3：患者45歲，G3P2，經(jīng)期延長（10-12天/周期）、經(jīng)量增多（伴血塊）3年，痛經(jīng)進(jìn)行性加重（需口服止痛藥）。婦科檢查：子宮如孕8周大小，質(zhì)硬，活動可，無壓痛。超聲提示：子宮增大（7.5×6.8×6.5cm），肌層回聲不均，可見散在小無回聲區(qū)，內(nèi)膜線居中。最可能的診斷及鑒別診斷是什么？答案：最可能的診斷為子宮腺肌病。解析：診斷依據(jù)：①典型癥狀：經(jīng)量多（子宮增大、內(nèi)膜面積增加）、進(jìn)行性痛經(jīng)（病灶刺激子宮收縮）；②體征：子宮均勻性增大、質(zhì)硬；③超聲：肌層不均質(zhì)回聲伴小囊腔（異位內(nèi)膜腺體出血形成）。需與子宮肌瘤鑒別（肌瘤多為局限性結(jié)節(jié)，超聲示低回聲團(tuán)塊，邊界清，痛經(jīng)不明顯）；與子宮肉瘤鑒別（后者生長迅速，常伴不規(guī)則出血，超聲示血流豐富，MRI可協(xié)助鑒別）。問題4：若該患者無生育需求，要求保留子宮，治療方案如何選擇？答案：首選左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）對癥止痛；若療效不佳（如經(jīng)量仍多、痛經(jīng)未緩解），可考慮GnRH-a（3-6針）縮小子宮后放置LNG-IUS，或選擇聚焦超聲消融（HIFU）局部消融病灶；若癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（如貧血需反復(fù)輸血），可考慮子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）或手術(shù)（病灶挖除術(shù)，但術(shù)后易復(fù)發(fā)）。解析：子宮腺肌病的治療需個(gè)體化。LNG-IUS通過局部釋放孕激素抑制內(nèi)膜增生，減少經(jīng)量并緩解痛經(jīng)（有效率約70%），適合不愿手術(shù)者。GnRH-a可使子宮體積縮小30%-50%，為放置LNG-IUS或手術(shù)創(chuàng)造條件，但長期使用需反向添加治療（如結(jié)合雌激素+孕激素）預(yù)防骨質(zhì)疏松。HIFU為無創(chuàng)治療，適用于病灶局限者，但需嚴(yán)格評估病灶位置（避開腸管、膀胱）。三、盆腔炎性疾病診療實(shí)踐考核答案及解析問題5：患者25歲，性生活活躍，下腹痛伴發(fā)熱（T38.5℃）2天，陰道分泌物增多（膿性）。婦科檢查：宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+），左側(cè)附件區(qū)壓痛（+），無反跳痛。血常規(guī)：WBC13×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；CRP35mg/L；宮頸分泌物淋球菌PCR（+）。最可能的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：最可能的診斷為急性盆腔炎性疾病（PID）。解析：診斷符合2025年美國CDCPID診斷標(biāo)準(zhǔn)：①最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛（本例均陽性）；②附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38.3℃、WBC升高、CRP升高（本例均符合）；③特異性標(biāo)準(zhǔn)：宮頸分泌物檢測到淋球菌（本例陽性）。需與急性闌尾炎（右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，婦科檢查無宮頸舉痛）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（突發(fā)劇痛，無發(fā)熱，超聲示囊腫血流異常）鑒別。問題6：該患者的抗生素治療方案及隨訪要求是什么？答案：抗生素方案：頭孢曲松250mg單次肌注（覆蓋淋球菌）+多西環(huán)素100mgbid×14天（覆蓋衣原體）+甲硝唑500mgbid×14天（覆蓋厭氧菌）。若治療48-72小時(shí)癥狀無改善（如體溫未降、腹痛加重），需重新評估（排除盆腔膿腫、闌尾炎等），必要時(shí)手術(shù)。隨訪：治療后72小時(shí)復(fù)查癥狀、體征（如宮頸舉痛是否緩解），治療結(jié)束后14天復(fù)查病原體（淋球菌、衣原體）。解析：PID需早期、廣譜、聯(lián)合用藥，覆蓋常見病原體（淋球菌、衣原體、厭氧菌、需氧菌）。頭孢曲松為三代頭孢，對淋球菌高度敏感；多西環(huán)素覆蓋非淋球菌性尿道炎病原體；甲硝唑針對厭氧菌。性伴侶需同時(shí)治療（避免交叉感染）。若合并盆腔膿腫（超聲提示包塊），需延長抗生素療程（2-3周）或超聲引導(dǎo)下穿刺引流。四、卵巢囊腫診療實(shí)踐考核答案及解析問題7：患者30歲，體檢發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫3個(gè)月，無腹痛、月經(jīng)異常。3個(gè)月前超聲：右卵巢囊腫（5.2×4.5cm），囊性，壁薄，內(nèi)透聲好；復(fù)查超聲（月經(jīng)第5天）：囊腫4.8×4.2cm，囊內(nèi)見分隔，CA12528U/ml（正常）。最可能的性質(zhì)及處理原則是什么？答案：最可能為卵巢良性囊腫（如漿液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤），需手術(shù)治療。解析：生理性囊腫（如濾泡囊腫、黃體囊腫）多在月經(jīng)干凈后縮小或消失（直徑<5cm），本例囊腫持續(xù)3個(gè)月未消退且出現(xiàn)分隔，提示病理性可能。CA125正常（排除子宮內(nèi)膜異位囊腫或惡性腫瘤）。處理原則：手術(shù)指征明確（直徑≥5cm、持續(xù)存在），建議腹腔鏡探查，術(shù)中行冰凍病理檢查（區(qū)分良惡性）。若為良性，可行囊腫剝除術(shù)（保留卵巢功能）；若為交界性或惡性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍（如患側(cè)附件切除、全面分期手術(shù)）。問題8：若患者55歲，絕經(jīng)3年，超聲發(fā)現(xiàn)左卵巢囊腫（6.0×5.5cm），囊實(shí)性，血流豐富，CA125120U/ml，最可能的診斷及處理？答案：最可能為卵巢上皮性腫瘤（惡性可能大）。解析：絕經(jīng)后女性卵巢囊腫惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（約20%-50%），尤其是囊實(shí)性、血流豐富、CA125升高（>35U/ml）者。處理：完善盆腔MRI（評估病灶與周圍組織關(guān)系）、胸腹盆腔CT（排除轉(zhuǎn)移），首選手術(shù)（開腹或腹腔鏡），術(shù)中冰凍病理明確性質(zhì)。若為惡性，行全面分期手術(shù)（全子宮+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃）；術(shù)后根據(jù)病理類型（如漿液性癌）、分期（如Ⅲ期）選擇化療（紫杉醇+卡鉑）。五、盆腔器官脫垂診療實(shí)踐考核答案及解析問題9：患者60歲，G4P4，絕經(jīng)10年，主訴“陰道口有腫物脫出3年，咳嗽時(shí)漏尿”。婦科檢查：平臥位用力屏氣時(shí)，宮頸達(dá)處女膜緣，陰道前壁脫出陰道口外2cm，POP-Q評分：Aa=+2，Ba=+3，C=-1，Ap=+1，Bp=+2，gh=3，pb=3，TVL=8。分度及治療方案是什么？答案：分度為陰道前壁脫垂Ⅱ度（Ba=+3，超過處女膜緣但未達(dá)陰道全長），子宮脫垂Ⅰ度（C=-1，宮頸未達(dá)處女膜緣）。解析：POP-Q評分需測量6個(gè)點(diǎn)（Aa、Ba、C、Ap、Bp、D）及3個(gè)距離（gh、pb、TVL）。本例Aa=+2（陰道前壁中點(diǎn)距處女膜緣+2cm），Ba=+3（前穹隆至陰道前壁脫垂最遠(yuǎn)端+3cm），符合前壁Ⅱ度脫垂（脫垂范圍超過處女膜緣但<TVL-2cm）。治療方案：患者有癥狀（腫物脫出、壓力性尿失禁），首選手術(shù)治療（陰道前壁修補(bǔ)術(shù)+恥骨后尿道固定術(shù)）；若不能耐受手術(shù)，可使用子宮托（需定期取出清潔，預(yù)防潰瘍）。問題10：術(shù)后隨訪需關(guān)注哪些并發(fā)癥？答案：術(shù)后需隨訪：①傷口愈合（有無陰道殘端裂開、感染）；②脫垂復(fù)發(fā)（評估POP-Q評分）；③排尿功能（有無尿潴留、壓力性尿失禁改善或加重）；④腸道功能（有無排便困難）。解析：盆腔器官脫垂手術(shù)（尤其是盆底重建術(shù)）可能出現(xiàn)網(wǎng)片暴露（使用補(bǔ)片者）、尿瘺