肱骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男，45歲，已婚，漢族，某建筑公司木工，因“摔倒致左上臂疼痛、腫脹、活動受限2小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，未戒煙；偶有飲酒，量少。家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工地作業(yè)時，不慎從3米高腳手架墜落，左側(cè)肩部先著地，隨即感左上臂劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，活動時疼痛加劇，伴左上臂腫脹、畸形，無法自主活動。無頭痛、頭暈，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無惡心、嘔吐。急診送至我院，行左上臂X線片檢查示：左肱骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯。為求進一步治療，以“左肱骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，未進食水，二便未排，體重無明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：左上臂明顯腫脹，較對側(cè)增粗約2-，中段可觸及明顯畸形及骨擦感，壓痛（+++），縱向叩擊痛（+），肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)主動、被動活動均受限。左腕關(guān)節(jié)及手指活動正常，左側(cè)橈動脈搏動有力，搏動頻率與心率一致，左手指端感覺正常，皮溫正常，毛細血管充盈時間約2秒。右側(cè)肢體無異常。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年3月15日急診左上臂正側(cè)位X線片（片號：XR20250315089）示：左肱骨中段可見多發(fā)骨折線，骨折斷端粉碎，骨折塊移位明顯，骨折線累及骨皮質(zhì)及髓腔，周圍軟組織腫脹。左肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線片未見明顯骨折及脫位征象。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L、鈉1xmmol/L、氯100mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。傳染病四項（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）均為陰性。3.心電圖檢查：竇性心律，心率88次/分，各導聯(lián)P波、QRS波群、T波形態(tài)正常，無ST-T段異常改變。（五）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，因意外受傷導致無法工作，擔心治療費用及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，對手術(shù)效果存在擔憂。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對骨折護理知識了解較少?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與肱骨骨折導致*局部組織損傷、骨折斷端移位刺激周圍神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與骨折后肢體疼痛、畸形、制動有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風險：與骨折后肢體腫脹、長期臥床*局部受壓、手術(shù)切口有關(guān)。4.有外周神經(jīng)血管功能障礙的風險：與骨折斷端移位壓迫血管神經(jīng)、術(shù)后敷料包扎過緊有關(guān)。5.焦慮：與擔心手術(shù)效果、治療費用、術(shù)后恢復(fù)及影響工作有關(guān)。6.知識缺乏：與對肱骨骨折的治療過程、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項不了解有關(guān)。7.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者在醫(yī)護人員指導下可進行適當?shù)闹w活動，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。3.患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。4.患者左側(cè)上肢血液循環(huán)良好，橈動脈搏動正常，手指感覺、活動及皮溫正常，無神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握肱骨骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項。7.患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理評估患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）每4小時評估一次并記錄?；颊呷朐簳rVAS評分為8分，遵醫(yī)囑給予抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。給予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左上臂腫脹處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次，注意觀察皮膚情況，防止凍傷。遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，用藥后30分鐘評估疼痛，VAS評分降至4分。告知患者避免活動患肢，防止骨折斷端移位加重疼痛。2.體位與制動護理協(xié)助患者取舒適臥位，避免壓迫左側(cè)患肢。使用上肢支具固定左上臂，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，防止骨折斷端移位。告知患者及家屬制動的重要性，避免自行取下支具或活動患肢。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時專人保護患肢，避免牽拉、扭曲。3.病情觀察密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量T、P、R、BP一次并記錄。重點觀察左側(cè)上肢的血液循環(huán)、感覺及活動情況，每小時觸摸橈動脈搏動，觀察手指皮膚顏色、皮溫、毛細血管充盈時間及手指活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患肢腫脹情況，每日測量左上臂中段周徑并與對側(cè)對比，記錄腫脹程度變化。4.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，向患者及家屬詳細講解肱骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方法、優(yōu)點、手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)過程，介紹同類手術(shù)成功案例，增強患者信心。告知患者治療費用的醫(yī)保報銷政策，減輕其經(jīng)濟負擔擔憂。鼓勵家屬給予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，緩解其焦慮情緒。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療。5.術(shù)前準備（1）完善各項術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部X線片等檢查，確保檢查結(jié)果及時回報，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（2）皮膚準備：術(shù)前一日為患者進行左上臂及腋窩區(qū)皮膚清潔，剃除毛發(fā)，范圍上至肩關(guān)節(jié)上10-，下至肘關(guān)節(jié)下10-，清潔后用碘伏消毒皮膚，并用無菌敷料覆蓋。告知患者術(shù)前一日晚沐浴，更換干凈病號服。（3）胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁水，防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予開塞露20ml納肛，協(xié)助患者排便，清潔腸道。（4）呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，告知患者術(shù)后咳嗽時用手保護患肢，防止疼痛加劇。術(shù)前戒煙，避免吸煙引起呼吸道分泌物增多。（5）藥物準備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，給藥時間在術(shù)前30分鐘至1小時內(nèi)完成。（6）其他：術(shù)前取下患者身上的飾品、假牙、眼鏡等物品，妥善保管。測量患者身高、體重，以便計算麻醉用藥劑量。告知患者手術(shù)時間及注意事項，指導患者術(shù)前排空膀胱。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年3月16日09:00在全麻下行左肱骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)歷時120分鐘，于11:00返回病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，4小時后改為每4小時一次?；颊叻祷夭》繒rT：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO?：99%。術(shù)后2小時患者體溫升至37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫，溫水擦浴額頭、腋窩、腹gu溝等部位，30分鐘后體溫降至37.2℃。密切觀察患者意識狀態(tài)，患者全麻清醒后意識清楚，精神狀態(tài)尚可。2.傷口與引流管護理患者手術(shù)切口位于左上臂外側(cè)，長約3-，術(shù)后切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液。術(shù)區(qū)留置一根負壓引流管，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后引流液為暗紅色血性液體，術(shù)后24小時引流量約80ml，術(shù)后48小時引流量約20ml，遵醫(yī)囑于術(shù)后48小時拔除引流管，拔除后觀察切口有無滲液。每日更換切口敷料，嚴格無菌操作，觀察切口有無紅腫、熱痛等感染征象。3.疼痛護理術(shù)后患者仍有疼痛，VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，鼓勵患者疼痛時自行按壓。每4小時評估疼痛情況，術(shù)后6小時VAS評分降至3分，術(shù)后24小時VAS評分降至2分。避免使用熱水袋熱敷患肢，防止血管擴張加重出血。4.患肢護理（1）體位與固定：術(shù)后抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。保持患肢于肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，用上肢支具固定，避免患肢負重。告知患者及家屬避免活動患肢，防止髓內(nèi)針松動或移位。（2）血液循環(huán)與感覺觀察：每小時觀察左側(cè)上肢橈動脈搏動情況，手指皮膚顏色、皮溫、毛細血管充盈時間及手指感覺、活動情況。術(shù)后1小時發(fā)現(xiàn)患者左手食指、中指感覺稍麻木，立即報告醫(yī)生，檢查敷料包扎情況，適當放松包扎敷料，30分鐘后患者手指麻木感緩解。術(shù)后24小時患肢腫脹明顯，遵醫(yī)囑給予甘露醇250ml快速靜脈滴注，每日一次，連續(xù)使用3天，腫脹逐漸減輕。5.并發(fā)癥預(yù)防與護理（1）感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時一次，共使用3天。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。鼓勵患者多飲水，促進代謝。（2）壓瘡：協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時保護患肢，避免拖拉。保持床鋪清潔、干燥、平整，無碎屑。使用氣墊床，減輕*局部受壓。觀察患者骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、肩胛部等，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時給予按摩，促進血液循環(huán)。（3）深靜脈血栓形成：鼓勵患者在床上進行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每小時10-15次。指導患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患肢有無腫脹、疼痛加劇，皮膚溫度升高，如出現(xiàn)異常及時行下肢血管超聲檢查。6.飲食護理術(shù)后6小時患者全麻清醒后，給予少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，術(shù)后第二天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第三天改為普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合和骨折愈合。避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml。7.康復(fù)鍛煉指導術(shù)后早期康復(fù)鍛煉對促進患肢功能恢復(fù)至關(guān)重要，根據(jù)患者病情制定個性化康復(fù)鍛煉計劃，循序漸進進行。（1）術(shù)后1-3天：指導患者進行手指的屈伸、握拳訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次。進行腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓練，每次5-10分鐘，每日3-4次。進行肘關(guān)節(jié)的輕微屈伸訓練，角度控制在30°以內(nèi)，避免過度活動。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加肘關(guān)節(jié)的屈伸角度，達到90°。進行肩關(guān)節(jié)的被動前屈、后伸訓練，由護士協(xié)助進行，每次10-15分鐘，每日2-3次，角度逐漸增加，避免引起疼痛。（3）術(shù)后2-4周：指導患者進行肩關(guān)節(jié)的主動前屈、后伸、外展訓練，每次15-20分鐘，每日3-4次。進行前臂的旋轉(zhuǎn)訓練，逐漸增加旋轉(zhuǎn)角度。使用握力器進行手部力量訓練，增強手部肌肉力量。（4）術(shù)后4-8周：逐漸增加患肢的負重訓練，從提物500g開始，逐漸增加重量，避免突然負重導致骨折移位。進行肩關(guān)節(jié)的全面功能訓練，如梳頭、穿衣等日常生活活動訓練，促進患肢功能恢復(fù)。康復(fù)鍛煉過程中，密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹等情況，及時調(diào)整鍛煉計劃。告知患者康復(fù)鍛煉的重要性，鼓勵患者堅持鍛煉，確保鍛煉效果。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，通過抬高患肢、冷敷、藥物鎮(zhèn)痛等綜合措施，有效緩解了患者疼痛，VAS評分從8分降至4分，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，疼痛控制良好，提高了患者的舒適度。2.病情觀察細致入微：術(shù)后密切觀察患肢血液循環(huán)、感覺及活動情況，及時發(fā)現(xiàn)患者手指麻木癥狀，通過放松敷料包扎得到緩解，避免了神經(jīng)損傷的進一步加重。3.康復(fù)鍛煉個性化：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了循序漸進的康復(fù)鍛煉計劃，從手指、腕關(guān)節(jié)訓練到肩關(guān)節(jié)功能訓練，再到負重訓練，確保患者患肢功能逐步恢復(fù)，減少了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮，增強了患者治療的信心，使其積極配合治療與護理。（二）護理不足1.術(shù)前皮膚準備不夠細致：在術(shù)前皮膚準備過程中，對腋