肝管成形術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，55歲，農(nóng)民，因“皮膚、鞏膜黃染1月余，右上腹疼痛3天”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時(shí)T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，體重56kg，身高158-，BMI22.5kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適，未予重視。3天前患者出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加重，疼痛無放射，伴惡心，未嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部B超提示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管上段狹窄可能。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“膽管狹窄”收入肝膽外科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲減退，睡眠欠佳，大小便如上述，體重較前減輕約3kg。（三）既往史既往有“膽囊結(jié)石”病史8年，未行特殊治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評(píng)估皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜中度黃染，無皮疹、出血點(diǎn)，彈性尚可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（±），肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：2025年3月10日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例28.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素85.6μmol/L，直接膽紅素52.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320U/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白2.5ng/mL，癌胚抗原3.0ng/mL，CA19-935U/mL。2.影像學(xué)檢查：2025年3月10日腹部B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，左肝管內(nèi)徑約1.2-，右肝管內(nèi)徑約1.0-，膽總管上段內(nèi)徑約1.5-，中下段顯示不清，胰頭不大，胰管無擴(kuò)張，膽囊大小約8.0-×3.5-，壁毛糙，內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約0.8-，后方伴聲影。腹部CT：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，以肝門部及肝內(nèi)膽管為主，膽總管上段可見狹窄，長度約1.0-，狹窄處管壁增厚，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)未見明顯占位性病變，膽囊增大，壁增厚，內(nèi)可見結(jié)石影，胰腺及脾臟未見明顯異常。MRCP：肝內(nèi)膽管樹廣泛擴(kuò)張，呈“軟藤征”，左、右肝管匯合部及膽總管上段狹窄，狹窄段長約1.2-，遠(yuǎn)端膽總管通暢，膽囊增大，內(nèi)可見低信號(hào)結(jié)石影。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，文化程度初中，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，育有1子1女，均已成家，家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能給予一定的支持?；颊咭?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)為焦慮、緊張，情緒不穩(wěn)定，夜間睡眠欠佳，常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜。（七）護(hù)理評(píng)估小結(jié)患者女性，55歲，因“皮膚、鞏膜黃染1月余，右上腹疼痛3天”入院，診斷為膽管狹窄、膽囊結(jié)石。患者存在中度黃疸，肝功能異常，右上腹疼痛，食欲減退，體重下降，同時(shí)伴有焦慮情緒。護(hù)理過程中需重點(diǎn)關(guān)注患者疼痛管理、黃疸消退情況、肝功能恢復(fù)、營養(yǎng)支持、心理狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與膽管狹窄、膽囊結(jié)石刺激有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與黃疸致皮膚瘙癢、搔抓有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、肝功能異常致消化吸收障礙有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏肝管成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、肝功能衰竭、吻合口狹窄等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者皮膚保持完整，無皮膚破損及感染發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握肝管成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。6.患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日定時(shí)評(píng)估并記錄。②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，避免劇烈活動(dòng)及腹部受壓。③分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。④遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.皮膚護(hù)理：①保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂及沐浴露。②指導(dǎo)患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，必要時(shí)戴手套。③遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂，或口服氯雷他定10mg每日一次。④觀察皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚破損、感染等情況并處理。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：①評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標(biāo)。②給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，少量多餐。③對(duì)于食欲極差者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素等。④觀察患者進(jìn)食情況及體重變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。4.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。②向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及成功案例，增強(qiáng)患者信心。③鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者。④必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.健康教育：①術(shù)前向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前用藥等。②術(shù)后講解體位護(hù)理、管道護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察等知識(shí)。③發(fā)放健康宣教資料，采用圖文并茂的方式，便于患者及家屬理解記憶。④定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)講座，解答其疑問。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①術(shù)前遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，糾正貧血、低蛋白血癥等，提高患者手術(shù)耐受力。②術(shù)后密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹部體征、引流液的顏色、量、性質(zhì)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。③保持引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落，定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。④遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，觀察體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。⑤鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓形成。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)護(hù)理（2025年3月10日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測(cè)量生命體征，T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，體重56kg。完成入院護(hù)理評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的身體評(píng)估。告知患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，給予半臥位以減輕腹部不適。遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、肝功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部B超、CT、MRCP等檢查。向患者及家屬講解檢查的目的、注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查。患者主訴右上腹疼痛，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復(fù)查NRS評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，避免搔抓，給予爐甘石洗劑外涂緩解皮膚瘙癢。（二）術(shù)前護(hù)理（2025年3月11日-3月14日）1.病情觀察：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者皮膚鞏膜黃染情況、腹痛變化、食欲及大小便情況。3月12日復(fù)查肝功能：總膽紅素78.5μmol/L，直接膽紅素48.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L，較入院時(shí)略有下降?；颊吒雇窗Y狀較前減輕，NRS評(píng)分維持在2-3分。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日為患者進(jìn)行全身皮膚清潔，尤其是手術(shù)區(qū)域皮膚（上腹部），剃除毛發(fā)，并用碘伏消毒。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日午餐后給予聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服，促進(jìn)腸道排空，晚餐給予流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水。③術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。④其他：準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品，如病歷、影像學(xué)資料等，協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護(hù)送患者至手術(shù)室。3.心理護(hù)理：患者仍存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，詳細(xì)講解手術(shù)過程、麻醉方式及術(shù)后護(hù)理措施，介紹主刀醫(yī)生的技術(shù)水平，展示以往手術(shù)成功的案例，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合手術(shù)。4.營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、低脂流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){等，少量多餐?；颊呤秤^前有所改善，每日進(jìn)食4-5次，每次約200-300ml。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸250ml靜脈滴注，每日一次，以補(bǔ)充營養(yǎng)。（三）術(shù)后護(hù)理（2025年3月15日-3月25日）1.術(shù)后當(dāng)日（3月15日）：患者于09:00-13:00在全麻下行肝管成形術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)畢于13:30返回病房，帶回胃管、肝周引流管、T型引流管各一根，均妥善固定，引流通暢。麻醉未清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次，直至生命體征平穩(wěn)。15:00患者清醒，生命體征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。觀察患者腹部切口有無滲血、滲液，切口敷料干燥整潔。胃腸減壓引流出淡黃色液體約100ml，肝周引流管引流出淡紅色液體約50ml，T型引流管引流出金黃色膽汁約80ml。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（3L/min）、靜脈補(bǔ)液、止血、抗感染、保肝等治療。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后無明顯疼痛，NRS評(píng)分1分。2.術(shù)后第1天（3月16日）：患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。胃腸減壓引流出淡黃色液體約150ml，肝周引流管引流出淡紅色液體約30ml，T型引流管引流出金黃色膽汁約150ml?；颊咧髟V切口處輕微疼痛，NRS評(píng)分2分，無需特殊處理。協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)患者床上坐起，適當(dāng)活動(dòng)四肢。遵醫(yī)囑停氧氣吸入，繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液、抗感染、保肝等治療。觀察患者皮膚鞏膜黃染情況，較術(shù)前有所減輕。3.術(shù)后第2天（3月17日）：患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。胃腸減壓引流出淡黃色液體約80ml，肝周引流管引流出少量淡紅色液體約10ml，T型引流管引流出金黃色膽汁約200ml。遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水口服，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。患者無明顯不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食。協(xié)助患者下床活動(dòng)，首次下床活動(dòng)時(shí)間為10分鐘，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度。4.術(shù)后第3天（3月18日）：患者生命體征平穩(wěn)，T36.9℃，P76次/分，R17次/分，BP120/70mmHg。肝周引流管引流量明顯減少，約5ml，顏色變淡，遵醫(yī)囑拔除肝周引流管，拔除后觀察切口處有無滲液。T型引流管引流出金黃色膽汁約250ml，引流通暢?；颊咭堰^渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，進(jìn)食后無不適。繼續(xù)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，每日活動(dòng)3-4次，每次20-30分鐘。5.術(shù)后第4-7天（3月19日-3月22日）：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適。T型引流管引流出金黃色膽汁，量約200-300ml/日，引流通暢，膽汁清亮，無渾濁、沉淀。患者飲食逐漸過渡到軟食，食欲良好，每日進(jìn)食3-4次，每次約300-400g。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。肝功能：總膽紅素45.2μmol/L，直接膽紅素25.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，較術(shù)前明顯改善。患者下床活動(dòng)自如，可在病房及走廊內(nèi)散步。6.術(shù)后第8-10天（3月23日-3月25日）：患者一般情況良好，無不適癥狀。T型引流管引流出金黃色膽汁約200ml/日，引流通暢。遵醫(yī)囑夾閉T型引流管，觀察患者有無腹痛、腹脹、黃疸加重等情況。夾管24小時(shí)后，患者無明顯不適，復(fù)查肝功能：總膽紅素35.1μmol/L，直接膽紅素18.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L。切口愈合良好，無紅腫、滲液，已拆線。（四）出院護(hù)理（2025年3月26日）患者病情穩(wěn)定，皮膚鞏膜黃染基本消退，食欲良好，體重較入院時(shí)增加1kg，T型引流管通暢，夾管后無不適。今日辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，避免辛辣刺激性食物，少量多餐，規(guī)律進(jìn)食。②活動(dòng)指導(dǎo)：適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。③管道護(hù)理：攜帶T型引流管出院，指導(dǎo)患者及家屬妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、脫落；每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作；觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)就醫(yī)；術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查，根據(jù)情況決定是否拔除T型引流管。④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用保肝藥物，如甘草酸二銨腸溶膠囊150mg，每日三次，飯后服用，不可自行停藥或增減劑量。⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月分別返院復(fù)查血常規(guī)、肝功能，1個(gè)月后復(fù)查腹部B超或MRCP。⑥不適隨診：如出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸加重、發(fā)熱、引流液異常等情況，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛評(píng)分較高，通過及時(shí)給予解痙止痛藥物，并結(jié)合體位護(hù)理、分散注意力等非藥物措施，疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下，提高了患者的舒適度。2.皮膚護(hù)理細(xì)致到位：針對(duì)患者黃疸致皮膚瘙癢的問題，給予溫水擦浴、爐甘石洗劑外涂、指導(dǎo)修剪指甲等護(hù)理措施，患者住院期間皮膚保持完整，無皮膚破損及感染發(fā)生。3.營養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患者的病情及食欲情況，制定了個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食，并給予靜脈營養(yǎng)支持，患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定增加，肝功能逐漸恢復(fù)。4.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者焦慮的原因，采取講解疾病知識(shí)、介紹成功案例、鼓勵(lì)家屬支持等針對(duì)性的心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療與護(hù)理。5.并發(fā)癥預(yù)防措施得力：術(shù)后密切觀察生命體征、引流液情況、腹部體征等，保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌操作，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，患者術(shù)后無出血、感染、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在術(shù)后管道護(hù)理的細(xì)節(jié)方面講解不夠深入，如T型引流管夾管后的具體觀察要點(diǎn)、引流袋更換的詳細(xì)步驟等，導(dǎo)致患者及家屬在出院前對(duì)部分管道護(hù)理知識(shí)掌握不夠牢固。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)方面，主要給予了一般性的活動(dòng)建議，未根據(jù)患者的