無肝素透析病人的護理演講人：日期:目錄CATALOGUE02評估與監(jiān)測03護理操作規(guī)范04并發(fā)癥防控05患者支持與教育06結(jié)局與隨訪01概述與適應(yīng)癥01概述與適應(yīng)癥PART無肝素透析定義抗凝劑豁免的透析技術(shù)無肝素透析是指在血液透析過程中不使用肝素或其他抗凝劑，通過調(diào)整透析參數(shù)（如血流速、超濾率）和生理鹽水沖洗管路來預防體外循環(huán)凝血。技術(shù)核心與操作要點高風險與高要求需嚴格控制透析液溫度（35-36℃）、降低血流速（200-250ml/min），并每30分鐘用100-150ml生理鹽水沖洗管路，同時監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓變化。該技術(shù)對醫(yī)護人員操作規(guī)范性要求極高，需實時觀察透析器及管路有無纖維蛋白沉積或顏色變暗等凝血征兆。123適用人群篩選活動性出血或高危出血患者如消化道出血、顱內(nèi)出血、術(shù)后48小時內(nèi)或凝血功能障礙（INR>2.0）患者，需避免肝素加重出血風險。肝素過敏或肝素誘導血小板減少癥（HIT）患者此類患者使用肝素可能導致嚴重過敏反應(yīng)或血栓形成，需采用無肝素替代方案。特殊臨床狀態(tài)患者包括心包炎、嚴重低血壓或近期接受大型手術(shù)（如心臟搭橋）的患者，肝素可能誘發(fā)心包填塞或循環(huán)不穩(wěn)定。降低出血相關(guān)死亡率通過精細化護理（如預沖管路時使用肝素化鹽水后徹底排空），可在無抗凝條件下完成4小時有效透析，尿素清除率（Kt/V）仍達1.2以上。保障透析安全性拓展透析適應(yīng)癥使既往因出血風險被排除的急危重癥患者（如多器官衰竭伴DIC）獲得透析機會，為原發(fā)病治療爭取時間。對于高危出血患者，無肝素透析可減少抗凝劑導致的出血事件（如穿刺點滲血、內(nèi)臟出血），顯著改善患者生存率。臨床意義與必要性02評估與監(jiān)測PART重點關(guān)注血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標，異常值提示潛在出血傾向。凝血功能異常指標評估動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導管是否存在滲血、血腫或感染跡象，血管通路異常可能增加局部出血風險。血管通路狀態(tài)01020304需詳細評估患者是否有消化道出血、腦出血、手術(shù)部位出血等病史，此類患者出血風險顯著升高。既往出血病史排查患者是否使用抗血小板藥物（如阿司匹林）或抗凝藥物（如華法林），這些藥物可能加劇出血風險。合并用藥影響出血風險評估標準凝血功能監(jiān)測方法根據(jù)透析器纖維絲凝血分級（0-4級）及跨膜壓變化，判斷體外循環(huán)凝血趨勢。透析器凝血評分密切監(jiān)測患者皮膚黏膜瘀斑、穿刺點滲血、尿液或糞便潛血等直觀出血表現(xiàn)，及時干預。臨床觀察法采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)式血栓彈力儀（ROTEM）實時分析凝血全過程，指導個體化護理。床旁凝血監(jiān)測定期檢測國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原水平及D-二聚體，動態(tài)評估凝血系統(tǒng)狀態(tài)。實驗室凝血檢測透析過程參數(shù)跟蹤靜脈壓與跨膜壓監(jiān)測每30分鐘記錄一次壓力值，若靜脈壓持續(xù)升高或跨膜壓驟增，提示透析器可能發(fā)生凝血。02040301透析器外觀檢查每小時觀察透析器顏色變化及纖維蛋白沉積情況，發(fā)現(xiàn)嚴重凝血需立即更換管路。血流速與超濾率控制維持血流速≥250ml/min以減少凝血風險，超濾率需根據(jù)患者容量狀態(tài)精準設(shè)定，避免血液濃縮。生理鹽水沖洗頻率每30-60分鐘以100-200ml生理鹽水沖洗透析管路，稀釋血液并評估管路通暢性。03護理操作規(guī)范PART每次操作前需徹底消毒穿刺部位及周圍皮膚，使用無菌敷料覆蓋，避免細菌感染導致通路相關(guān)并發(fā)癥。穿刺時選擇合適針頭型號，動作輕柔，避免反復穿刺同一部位，防止血管內(nèi)膜損傷或血栓形成。通過聽診雜音、觸診震顫及監(jiān)測血流量，及時發(fā)現(xiàn)通路狹窄或閉塞跡象，必要時進行影像學檢查干預。拔針后采用指壓法止血，壓力適中且時間充足，避免血腫形成或過度壓迫導致通路閉塞。血管通路維護要點嚴格無菌操作避免機械性損傷定期評估通路功能壓迫止血技巧透析器管理流程預沖程序標準化使用生理鹽水充分預沖透析器及管路，排除氣泡并檢查有無滲漏，確保體外循環(huán)系統(tǒng)密閉性。根據(jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整血流速及超濾率，必要時采用生理鹽水定時沖洗管路以減少凝血風險。實時觀察跨膜壓變化，若持續(xù)升高提示可能存在纖維蛋白沉積或凝血，需立即處理或更換透析器。透析結(jié)束后按醫(yī)療廢物分類處理，避免殘留血液污染環(huán)境，并記錄使用時長及凝血情況。凝血風險評估與干預跨膜壓動態(tài)監(jiān)測廢棄透析器規(guī)范處置生命體征實時觀察血壓波動管理每15-30分鐘測量血壓一次，警惕低血壓或高血壓事件，及時調(diào)整超濾率或給予藥物干預。心率與血氧監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護觀察心律失常，結(jié)合血氧飽和度評估組織灌注情況，發(fā)現(xiàn)異常立即暫停透析并處理。體溫異常預警監(jiān)測患者體溫變化，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱需排查感染或致熱原反應(yīng)，必要時留取血培養(yǎng)標本。意識狀態(tài)評估定期詢問患者主觀感受，觀察是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，警惕失衡綜合征或電解質(zhì)紊亂。04并發(fā)癥防控PART凝血事件處理策略早期識別與干預密切監(jiān)測透析管路及濾器壓力變化，若出現(xiàn)跨膜壓升高或靜脈壓異常波動，需立即調(diào)整血流速或暫停透析，避免血栓形成。生理鹽水沖洗技術(shù)采用間歇性生理鹽水沖洗管路，稀釋血液并減少凝血因子聚集，沖洗頻率需根據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。局部抗凝替代方案對于高凝傾向患者，可考慮使用枸櫞酸鈉局部抗凝，通過螯合鈣離子抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)，同時需監(jiān)測離子鈣水平防止低鈣血癥。穿刺后延長壓迫止血時間，優(yōu)先選擇鈍針穿刺技術(shù)減少血管損傷，避免同一部位反復穿刺導致假性動脈瘤風險。血管通路保護定期檢測血小板計數(shù)、APTT及INR指標，對于合并肝病或口服抗凝藥患者需調(diào)整透析方案，必要時采用無肝素化預沖技術(shù)。凝血功能動態(tài)評估備齊止血敷料、凝血酶原復合物等急救物資，若發(fā)生消化道或顱內(nèi)出血征兆，立即終止透析并啟動多學科會診。出血應(yīng)急預案出血風險預防措施感染控制標準嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及穿刺部位消毒流程，使用一次性透析耗材，避免重復使用導管或注射器導致交叉感染。無菌操作規(guī)范對中心靜脈導管患者每日評估穿刺點紅腫、滲出情況，定期更換敷料并做導管尖端培養(yǎng)，疑似感染時及時拔管并送檢病原學。導管相關(guān)性感染防控透析室空氣培養(yǎng)每月不少于一次，物體表面細菌菌落數(shù)需符合≤10CFU/cm2標準，水處理系統(tǒng)內(nèi)毒素檢測閾值控制在＜0.25EU/mL以下。環(huán)境微生物監(jiān)測05患者支持與教育PART導管護理規(guī)范培訓患者使用家用血壓計和體重秤，記錄每日波動數(shù)據(jù)，分析液體負荷狀態(tài)，為調(diào)整透析方案提供依據(jù)，同時預防高血壓或低血壓事件。血壓與體重監(jiān)測出血風險評估與管理教育患者識別皮膚瘀斑、牙齦出血等早期出血癥狀，避免劇烈運動或使用銳器，制定個性化應(yīng)急預案以減少創(chuàng)傷性出血風險。指導患者掌握導管清潔、固定及日常觀察技巧，避免感染或機械性損傷，強調(diào)無菌操作流程和異常體征（如紅腫、滲液）的識別與上報。自我護理技能指導飲食與活動建議限鈉限鉀飲食方案根據(jù)患者腎功能制定低鈉、低鉀食譜，推薦優(yōu)質(zhì)蛋白來源（如雞蛋、瘦肉），避免高磷食物（如乳制品、堅果），結(jié)合營養(yǎng)師指導調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。適度運動計劃推薦低強度有氧運動（如散步、太極），避免對抗性運動或重體力勞動，運動前后監(jiān)測心率及疲勞程度，防止跌倒或肌肉損傷。水分攝入控制明確每日液體允許攝入量，建議使用刻度杯計量，限制湯類、水果等高水分食物，通過咀嚼無糖口香糖緩解口渴感。針對透析相關(guān)焦慮或抑郁，引導患者識別負面思維模式，通過放松訓練（如深呼吸、冥想）緩解治療壓力，建立正向應(yīng)對策略。認知行為療法（CBT）組織患者參與線上或線下交流活動，分享經(jīng)驗與技巧，減少孤獨感，增強治療信心，由專業(yè)心理咨詢師定期督導小組討論。同伴支持小組指導家屬學習情緒疏導技巧，避免過度保護或忽視患者心理需求，共同制定家庭關(guān)懷計劃以改善患者社會支持系統(tǒng)。家庭參與式干預010203心理干預方法06結(jié)局與隨訪PART透析效果評估指標尿素清除率（Kt/V）通過計算透析前后血液中尿素氮濃度的變化，評估透析充分性，確保毒素有效清除。目標值需根據(jù)患者個體差異調(diào)整，避免透析不足或過度。凝血功能監(jiān)測觀察透析器及管路凝血分級、濾器跨膜壓變化，結(jié)合血小板計數(shù)及D-二聚體水平，判斷無肝素透析的安全性。電解質(zhì)與酸堿平衡定期監(jiān)測血鉀、血鈣、血磷及pH值，防止高鉀血癥、低鈣血癥或代謝性酸中毒等并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。液體超負荷狀態(tài)通過體重變化、血壓及肺部聽診評估干體重達標情況，避免容量負荷過重導致心力衰竭或低血壓事件。長期管理計劃制定個體化透析方案根據(jù)患者殘余腎功能、心血管狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，調(diào)整透析頻率、時長及超濾率，優(yōu)化治療效率并減少并發(fā)癥風險。營養(yǎng)與代謝干預制定低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食計劃，補充水溶性維生素及鐵劑，糾正貧血和營養(yǎng)不良，定期進行人體成分分析。血管通路維護定期評估動靜脈瘺或?qū)Ч芄δ?，通過超聲檢查檢測狹窄或血栓形成，及時干預以保障透析充分性。多學科協(xié)作支持聯(lián)合腎內(nèi)科、心血管科及營養(yǎng)科團隊，針對合并癥（如高血壓、糖尿?。┲贫ňC合管理策略，提升患者生存質(zhì)量。定期跟進機制通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置異常指標警報（如高鉀血癥、凝血異常），確保及時處理潛