先天性晶狀體畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者王某，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼視力不佳2年，加重3個(gè)月”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)孕期感染史及特殊用藥史。患兒2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼視力低于同齡兒童，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。近3個(gè)月家長發(fā)現(xiàn)患兒看電視時(shí)頻繁瞇眼、歪頭，偶有揉眼動作，遂至我院眼科就診。門診以“雙眼先天性晶狀體不全脫位”收入院。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。全身皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見明顯異常。（二）病史采集既往史：患兒平素體健，無外傷史、手術(shù)史，無藥物過敏史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。個(gè)人史：按國家計(jì)劃免疫程序預(yù)防接種，生長發(fā)育與同齡兒童相符，目前就讀幼兒園大班，學(xué)習(xí)能力較同班同學(xué)稍差，主要表現(xiàn)為視物模糊導(dǎo)致閱讀繪本困難。家族史：父親視力正常，母親近視（-3.00DS），否認(rèn)家族中有類似眼部疾病患者，無遺傳性疾病史。（三）?？圃u估1.視力檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查，患兒右眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3（+1.50DS/+0.50DC×180°）；左眼裸眼視力0.15，矯正視力0.25（+1.75DS/+0.75DC×175°）。雙眼均不能配合角膜地形圖檢查。2.裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，赤道部可見部分脫位，顳側(cè)懸韌帶松弛，晶狀體向鼻側(cè)偏移約1.5mm，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。晶狀體皮質(zhì)中度混濁，赤道部明顯脫位，鼻側(cè)懸韌帶斷裂約1/3，晶狀體向顳側(cè)偏移約2mm，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。3.眼底檢查：因患兒晶狀體混濁及脫位，眼底觀察欠清晰。右眼隱約可見視盤邊界清，色淡紅，C/D約0.3，黃斑中心凹反光可見；左眼視盤邊界清，色淡紅，C/D約0.3，黃斑中心凹反光稍模糊。4.眼壓檢查：采用非接觸式眼壓計(jì)測量，右眼眼壓12mmHg，左眼眼壓13mmHg，均在正常范圍內(nèi)（正常兒童眼壓8-15mmHg）。5.眼部B超檢查：右眼軸長21.5mm，左眼軸長21.3mm（同齡兒童平均軸長約21.0-22.0mm），雙眼玻璃體回聲均勻，未見明顯異常光團(tuán)，視網(wǎng)膜在位。6.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度正常，各層結(jié)構(gòu)清晰；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度稍增厚，約280μm（正常兒童約220-260μm），提示輕度黃斑水腫。（四）護(hù)理評估1.生理狀態(tài)：患兒雙眼視力低下，影響日常生活及學(xué)習(xí)，偶有揉眼動作，無眼痛、畏光、流淚等癥狀。目前生命體征平穩(wěn)，無其他軀體不適。2.心理狀態(tài)：患兒因視力不佳，在幼兒園中與同伴玩耍時(shí)溝通交流稍顯被動，性格略顯內(nèi)向。家長對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)效果及患兒術(shù)后視力恢復(fù)情況，存在焦慮情緒。3.社會支持系統(tǒng)：患兒父母均為公司職員，文化程度為大專，經(jīng)濟(jì)條件尚可，對患兒照顧周到，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。家庭關(guān)系和睦，幼兒園老師也能給予適當(dāng)?shù)年P(guān)心和幫助。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力低下與先天性晶狀體不全脫位、晶狀體混濁有關(guān)。2.焦慮與家長對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及患兒預(yù)后有關(guān)；患兒因視力問題導(dǎo)致社交互動減少有關(guān)。3.知識缺乏：家長及患兒缺乏先天性晶狀體畸形的疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及視力康復(fù)相關(guān)知識。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后眼部護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與視力低下導(dǎo)致視物不清有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：術(shù)后眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒術(shù)后視力較術(shù)前有所改善，矯正視力逐步提高。2.家長焦慮情緒得到緩解，能正確認(rèn)識疾病及手術(shù)預(yù)后；患兒性格逐漸開朗，社交互動增多。3.家長及患兒能掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及視力康復(fù)方法。4.患兒術(shù)后未發(fā)生眼部感染。5.患兒住院期間及出院后未發(fā)生因視力低下導(dǎo)致的意外傷害。6.患兒術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.眼部準(zhǔn)備：指導(dǎo)患兒及家長保持眼部清潔，避免用手揉眼。術(shù)前3天遵醫(yī)囑予患兒雙眼滴左氧氟沙星滴眼液，4次/日，預(yù)防感染。每次滴藥前，向家長示范正確的滴藥方法：洗凈雙手，患兒取平臥位或坐位，頭部后仰，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后輕提上眼瞼，使藥液充分彌散，閉眼5-10分鐘。同時(shí)告知家長滴藥時(shí)注意觀察患兒有無藥液外溢，確保藥量充足。術(shù)前1天予患兒雙眼沖洗結(jié)膜囊及淚道，沖洗時(shí)動作輕柔，避免損傷角膜及結(jié)膜，沖洗后觀察淚道是否通暢，有無分泌物溢出。2.術(shù)前檢查配合：協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等。對于眼部檢查，如眼壓、OCT等，耐心安撫患兒情緒，采用鼓勵、表揚(yáng)的方式，爭取患兒配合。例如在測量眼壓時(shí)，用玩具吸引患兒注意力，告知患兒“像給眼睛照個(gè)小照片一樣，一點(diǎn)都不疼”，減輕患兒的恐懼心理。3.心理護(hù)理：針對家長的焦慮情緒，主動與家長溝通，詳細(xì)講解先天性晶狀體不全脫位的病因、手術(shù)方式（雙眼晶狀體摘除+人工晶狀體植入術(shù)）、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后情況。向家長展示類似病例的成功治療案例，增強(qiáng)家長對手術(shù)的信心。對于患兒，因年齡較小，采用通俗易懂的語言和游戲的方式與患兒交流，例如用玩偶演示手術(shù)的過程，告訴患兒“醫(yī)生叔叔阿姨會幫你的眼睛變得更明亮，術(shù)后你就能清楚地看到最喜歡的ka通貼紙了”。多陪伴患兒，與患兒一起玩玩具、看繪本，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒的陌生感和恐懼感。4.飲食與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)家長給予患兒清淡、易消化、富含維生素的飲食，如蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保證患兒充足的睡眠，每晚睡眠時(shí)間不少于10小時(shí)，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，睡前避免患兒過度興奮。5.安全護(hù)理：由于患兒視力低下，住院期間加強(qiáng)安全防護(hù)。保持病房地面干燥、整潔，避免放置障礙物；病床加床檔，防止患兒墜床；將患兒常用物品如玩具、水杯等放在患兒易于觸及的地方；告知家長避免患兒獨(dú)自活動，外出時(shí)需有家長陪同，防止跌倒、碰撞等意外傷害。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后密切觀察患兒生命體征變化，尤其是體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，警惕感染發(fā)生。重點(diǎn)觀察眼部情況：觀察患兒眼部有無疼痛、畏光、流淚、異物感等癥狀，注意眼瞼有無腫脹、結(jié)膜充血程度、角膜透明度、前房深度、房水清澈度及人工晶狀體位置等。術(shù)后當(dāng)天患兒訴眼部輕微疼痛，告知家長為術(shù)后正常反應(yīng)，遵醫(yī)囑予冷敷眼部15-20分鐘，疼痛逐漸緩解。術(shù)后第一天檢查：右眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，人工晶狀體在位；左眼結(jié)膜中度充血，角膜透明，前房深度正常，房水輕度混濁，人工晶狀體在位。及時(shí)將檢查結(jié)果告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。2.眼部護(hù)理：術(shù)后保持眼部敷料清潔干燥，避免敷料脫落、污染。指導(dǎo)家長不要讓患兒用手揉眼，避免眼部受壓。術(shù)后第二天遵醫(yī)囑取下眼部敷料，予患兒雙眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）、普拉洛芬滴眼液（4次/日）、玻璃酸鈉滴眼液（4次/日）。滴藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先滴健眼再滴患眼，避免交叉感染。觀察患兒滴藥后的反應(yīng)，如有無眼部不適加重等情況。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)眼部護(hù)理，密切觀察眼部有無感染跡象，如眼部疼痛加劇、結(jié)膜充血明顯、房水混濁加重、體溫升高等。若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（2）眼壓升高：術(shù)后定期測量眼壓，術(shù)后第一天右眼眼壓14mmHg，左眼眼壓16mmHg，均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第三天左眼眼壓升至18mmHg，患兒訴眼部脹痛，遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液滴眼，2次/日，并密切監(jiān)測眼壓變化。術(shù)后第四天左眼眼壓降至15mmHg，脹痛癥狀緩解。（3）視網(wǎng)膜脫離：告知家長及患兒術(shù)后避免劇烈活動，如跑跳、哭鬧等，防止眼部受到外力撞擊。密切觀察患兒有無視力突然下降、眼前黑影飄動、閃光感等視網(wǎng)膜脫離的早期癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生。（4）黃斑水腫加重：術(shù)后定期復(fù)查OCT，術(shù)后一周復(fù)查OCT顯示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度降至260μm，較術(shù)前有所改善，繼續(xù)予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，促進(jìn)黃斑水腫吸收。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患兒可能出現(xiàn)眼部疼痛，評估疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS），因患兒年齡小，改為面部表情疼痛評分法。若疼痛較輕，可通過分散注意力的方式緩解，如給患兒講故事、玩玩具等；若疼痛較明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后當(dāng)天患兒疼痛評分為3分，通過玩玩具分散注意力后，疼痛評分為1分，未使用鎮(zhèn)痛藥物。5.飲食與活動指導(dǎo)：術(shù)后給予患兒清淡、易消化的飲食，避免堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，多吃富含纖維素的食物，如芹菜、菠菜等，防止便秘。術(shù)后第一天鼓勵患兒適當(dāng)床上活動，如翻身、坐起等；術(shù)后第二天可在家長陪同下在病房內(nèi)緩慢行走，但避免劇烈活動。告知家長患兒排便時(shí)避免用力過猛，防止腹壓升高導(dǎo)致眼部傷口裂開或人工晶狀體移位。6.心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知家長患兒的手術(shù)情況及恢復(fù)情況，讓家長放心。對于患兒，表揚(yáng)患兒術(shù)后的勇敢表現(xiàn)，給予患兒小獎品（如ka通貼紙）作為獎勵，增強(qiáng)患兒的自信心。繼續(xù)與患兒保持良好的溝通，了解患兒的需求，及時(shí)給予滿足，讓患兒感受到關(guān)愛和支持。（三）出院指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知家長出院后患兒需使用的藥物名稱、劑量、用法、頻次及注意事項(xiàng)。將藥物用法、頻次寫在紙條上交給家長，并示范正確的滴藥方法。強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知家長藥物的保存方法，如妥布霉素地塞米松滴眼液需避光保存，玻璃酸鈉滴眼液需冷藏保存等。2.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長出院后復(fù)查的時(shí)間安排：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、OCT等。向家長說明復(fù)查的重要性，以便醫(yī)生及時(shí)了解患兒眼部恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。若患兒出現(xiàn)眼部疼痛、視力突然下降、畏光、流淚等異常情況，需及時(shí)就診。3.眼部保護(hù)：指導(dǎo)家長教育患兒出院后仍需注意眼部保護(hù)，避免用手揉眼，避免眼部受到外力撞擊。避免患兒長時(shí)間看電視、玩手機(jī)等電子產(chǎn)品，每次使用時(shí)間不超過20分鐘，每天累計(jì)使用時(shí)間不超過1小時(shí)。外出時(shí)佩戴太陽鏡，避免強(qiáng)光刺激。4.生活習(xí)慣指導(dǎo)：保持患兒眼部清潔，洗臉時(shí)避免污水進(jìn)入眼內(nèi)。保證患兒充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。飲食均衡，繼續(xù)給予富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，促進(jìn)眼部恢復(fù)。鼓勵患兒適當(dāng)參加戶外活動，但避免劇烈運(yùn)動。5.視力康復(fù)指導(dǎo)：告知家長術(shù)后患兒視力恢復(fù)需要一個(gè)過程，出院后可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊暳τ?xùn)練，如穿珠子、拼圖等，鍛煉患兒的視力功能。鼓勵患兒多觀察周圍事物，促進(jìn)視力發(fā)育。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.患兒視力改善：患兒術(shù)后1周復(fù)查，右眼裸眼視力0.4，矯正視力0.6（+0.50DS）；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5（+0.75DS）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，右眼矯正視力0.7，左眼矯正視力0.6，視力較術(shù)前明顯提高，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。2.家長及患兒心理狀態(tài)改善：通過術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理，家長對疾病及手術(shù)有了正確的認(rèn)識，焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合術(shù)后護(hù)理及復(fù)查工作。患兒性格變得開朗，與同伴的交流互動增多，能主動參與幼兒園的各項(xiàng)活動。3.知識掌握情況：出院時(shí)通過提問的方式評估家長及患兒的知識掌握情況，家長能準(zhǔn)確說出藥物的用法、頻次及注意事項(xiàng)，了解術(shù)后復(fù)查時(shí)間及眼部保護(hù)要點(diǎn)；患兒能說出“不能用手揉眼睛”“看電視時(shí)間不能太長”等注意事項(xiàng)，知識掌握情況良好。4.并發(fā)癥及感染預(yù)防：患兒術(shù)后未發(fā)生眼部感染，出現(xiàn)的左眼短暫眼壓升高經(jīng)及時(shí)處理后恢復(fù)正常，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。住院期間及出院后未發(fā)生因視力低下導(dǎo)致的意外傷害。（二）存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然家長掌握了基本的疾病知識和護(hù)理要點(diǎn)，但對于人工晶狀體的使用壽命、術(shù)后長期視力維護(hù)等方面的知識了解不夠深入。在與家長溝通時(shí)，對這些方面的講解不夠詳細(xì)。2.患兒術(shù)后視力訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠具體：出院時(shí)雖然告知家長可進(jìn)行視力訓(xùn)練，但未根據(jù)患兒的年齡和興趣制定個(gè)性化的視力訓(xùn)練方案，導(dǎo)致家長在指導(dǎo)患兒訓(xùn)練時(shí)缺乏針對性。3.心理護(hù)理的持續(xù)性有待加強(qiáng)：住院期間對患兒及家長的心理護(hù)理較為到位，但出院后缺乏對患兒心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注和跟進(jìn)，無法及時(shí)了解患兒在學(xué)校的社交情況及心理變化。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病知識、手術(shù)知識、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、藥物使用說明、復(fù)查計(jì)劃、人工晶狀體維護(hù)、長期視力保健等。在出院前向家長發(fā)放健康教育手冊，并逐一講解重點(diǎn)內(nèi)容，對于家長提出的疑問耐心解答，確保家長全面掌握相關(guān)知識。定期通過電hua回訪的方式，再次強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，了解家長的知識掌握情況。2.制定個(gè)性化的視力訓(xùn)練方案：根據(jù)患兒的年齡和興趣愛好，制定具體的視力訓(xùn)練計(jì)劃。例如，對于5歲的患兒，可推薦穿不同大小珠子、拼彩色拼圖、找不同、觀察動植物生長等訓(xùn)練方式，每周制定訓(xùn)練計(jì)劃表，明確每天的訓(xùn)練項(xiàng)目和時(shí)間。在復(fù)查時(shí)，評估患兒的視力訓(xùn)練效果，根據(jù)患兒的x情況調(diào)整訓(xùn)練方案。3.建立長期的心理隨訪機(jī)制：出院后定期通過電hua、微xin等方式與家長溝通，了解患兒的心理狀態(tài)、在學(xué)校的學(xué)習(xí)和社交情況。對于患兒出現(xiàn)的心理問題，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。例如，若患兒因視力恢復(fù)不如預(yù)期而產(chǎn)生自卑情緒，可通過鼓勵、表揚(yáng)及