鼓竇探查術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，45歲，漢族，已婚，農(nóng)民。因“右耳反復流膿伴聽力下降5年，加重伴頭痛3天”于2025年10月8日收入我院耳鼻喉科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。否認家族遺傳性疾病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，呈間斷性，為黃色黏膿，量時多時少，伴有臭味，同時出現(xiàn)右耳聽力下降，呈漸進性，無耳鳴、眩暈及面部麻木等不適。曾多次在外院就診，診斷為“慢性化膿性中耳炎”，給予*局部滴用“氧氟沙星滴耳液”及口服抗生素（具體不詳）治療后，癥狀可暫時緩解，但停藥后易復發(fā)。3天前患者右耳流膿量明顯增多，呈黃綠色稠膿，臭味加重，同時出現(xiàn)右側(cè)頭部持續(xù)性脹痛，疼痛VAS評分6分，無發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性化膿性中耳炎（右）、膽脂瘤型？”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無輸血史，預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期3-5天，末次月經(jīng)2025年9月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。（四）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI：24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：耳廓無畸形，右外耳道皮膚充血腫脹，可見黃綠色稠膿附著，清理膿液后見鼓膜松弛部穿孔，穿孔邊緣可見灰白色鱗屑樣物，錘骨短突暴露，標志不清；左外耳道清潔，鼓膜完整，標志清晰。鼻黏膜無充血，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲無肥大，各鼻竇區(qū)無壓痛。咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大，咽后壁無淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：喉黏膜無充血，聲帶運動良好，閉合佳。頸部對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.純音測聽（2025年10月8日）：右耳氣骨導差35dB，平均氣導聽閾55dB，骨導聽閾20dB，提示中度傳導性聾；左耳氣骨導一致，平均聽閾15dB，聽力正常。2.聲導抗檢查（2025年10月8日）：右耳鼓室圖為B型，左耳為A型。3.顳骨CT（2025年10月8日，我院）：右側(cè)乳突氣化不良，呈硬化型，鼓竇入口擴大，鼓竇內(nèi)可見軟組織密度影，聽小骨鏈顯示模糊，骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)乳突氣化良好，鼓室及鼓竇內(nèi)未見異常密度影。4.血常規(guī)（2025年10月8日）：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。5.凝血功能（2025年10月8日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。6.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年10月8日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L。7.心電圖（2025年10月8日）：竇性心律，大致正常心電圖。8.胸部X線片（2025年10月8日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）入院診斷慢性化膿性中耳炎（右，膽脂瘤型？）二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與右耳炎癥刺激及頭痛有關(guān)。（2）有感染加重的風險：與外耳道流膿、*局部黏膜破損有關(guān)。（3）知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后注意事項。（4）焦慮：與擔心手術(shù)效果及疾病預后有關(guān)。2.護理目標（1）患者術(shù)前疼痛得到緩解，VAS評分≤3分。（2）患者術(shù)前未發(fā)生感染加重，外耳道流膿量減少，無發(fā)熱等全身感染癥狀。（3）患者及家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后注意事項，能主動配合治療護理。（4）患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能以積極心態(tài)面對手術(shù)。3.護理措施（1）疼痛護理：評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。指導患者采取舒適體位，避免劇烈活動，減少頭部震動。轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛。（2）感染預防：保持外耳道清潔干燥，每日用3%過氧化氫溶液清潔外耳道膿液，然后用生理鹽水沖洗干凈，再滴入氧氟沙星滴耳液，每次3滴，每日3次。操作時動作輕柔，避免損傷外耳道皮膚及鼓膜。觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫，監(jiān)測血常規(guī)變化。指導患者避免污水入耳，洗澡時用耳塞塞住右耳。（3）健康教育：向患者及家屬講解慢性化膿性中耳炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及手術(shù)的必要性。詳細介紹鼓竇探查術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。告知患者術(shù)前需做的各項檢查及準備工作，如術(shù)前禁食禁水時間、皮膚準備范圍等。發(fā)放健康教育手冊，耐心解答患者及家屬提出的疑問。（4）心理護理：主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導。向患者介紹我院耳鼻喉科的技術(shù)水平、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者，幫助患者緩解焦慮情緒。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有出血的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中止血不徹底有關(guān)。（3）有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。（4）體溫過高：與手術(shù)創(chuàng)傷應激、感染有關(guān)。（5）舒適度改變：與術(shù)后敷料包扎、耳部腫脹有關(guān)。（6）知識缺乏：缺乏術(shù)后康復相關(guān)知識。2.護理目標（1）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。患者術(shù)后未發(fā)生明顯出血，敷料滲血在24小時內(nèi)減少并停止?；颊咝g(shù)后未發(fā)生感染，體溫正常，傷口無紅腫、滲液?；颊咝g(shù)后體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）?；颊咝g(shù)后舒適度得到改善，主訴耳部腫脹、敷料不適減輕。患者及家屬掌握術(shù)后康復相關(guān)知識，能正確進行自我護理。3.護理措施（1）疼痛護理：術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，評估疼痛程度。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次，或肌肉注射布桂嗪100mg，必要時使用。指導患者采取半坐臥位，減少頭部活動，避免劇烈咳嗽、打噴嚏，以防加重疼痛。提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證患者充足睡眠。（2）出血觀察與護理：術(shù)后密切觀察耳部敷料滲血情況，記錄滲血的顏色、量及性質(zhì)。告知患者術(shù)后24小時內(nèi)敷料有少量滲血為正?，F(xiàn)象，避免患者過度緊張。如果滲血較多，及時報告醫(yī)生，給予重新加壓包扎。指導患者避免用力擤鼻、挖耳，防止傷口出血。監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，如有異常及時處理。（3）感染預防與護理：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預防感染。保持傷口敷料清潔干燥，避免敷料潮濕污染。觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，每日更換敷料1次，如有污染及時更換。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，如體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物，并查找發(fā)熱原因。鼓勵患者多飲水，促進代謝。（4）體溫護理：當患者體溫超過37.5℃時，給予溫水擦浴、額頭冷敷等物理降溫措施。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。密切觀察體溫變化，記錄降溫效果。保持室內(nèi)通風，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。（5）舒適度護理：術(shù)后耳部敷料包扎不宜過緊，以免影響血液循環(huán)，引起耳部腫脹不適。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)耳部腫脹、麻木感，一般在術(shù)后3-5天逐漸緩解。指導患者進食溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物，減少咀嚼動作，減輕耳部不適。鼓勵患者適當活動，但避免劇烈運動。（6）健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，如避免用力擤鼻、挖耳，避免劇烈運動、重體力勞動，防止傷口裂開或出血。告知患者術(shù)后聽力恢復需要一定時間，避免過度焦慮。指導患者正確滴用耳藥的方法，術(shù)后7天開始遵醫(yī)囑滴用氧氟沙星滴耳液，每次3滴，每日3次。告知患者術(shù)后復查時間，一般在術(shù)后1周、1個月、3個月復查。（三）出院指導計劃與目標1.護理診斷（1）知識缺乏：缺乏出院后自我護理及康復知識。（2）有復發(fā)的風險：與出院后護理不當、生活習慣不良有關(guān)。2.護理目標（1）患者及家屬掌握出院后自我護理及康復知識，能正確進行家庭護理?；颊叱鲈汉?個月內(nèi)疾病未復發(fā)，聽力逐漸改善。3.護理措施（1）自我護理指導：指導患者出院后繼續(xù)保持外耳道清潔干燥，避免污水入耳，洗澡、洗頭時用耳塞塞住右耳。避免用力擤鼻，如需擤鼻應先擤左耳，再擤右耳，且力度要輕柔。避免挖耳，防止損傷外耳道及鼓膜。術(shù)后1個月內(nèi)避免游泳、潛水等水上活動。（2）飲食指導：告知患者出院后進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，增強機體抵抗力。避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免煙酒。（3）休息與活動指導：指導患者保證充足的睡眠，避免熬夜。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動、重體力勞動。術(shù)后1個月內(nèi)避免乘坐飛機，以防中耳壓力變化影響傷口愈合。（4）用藥指導：告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服抗生素或滴用耳藥，按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。向患者演示正確的滴耳藥方法：患者取坐位或臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，輕輕牽拉耳廓向后上方（成人），將藥液滴入外耳道內(nèi)，每次3滴，保持患耳朝上5-10分鐘，然后用干凈棉簽擦去外溢的藥液。（5）復查與隨訪指導：告知患者出院后按時復查，第一次復查時間為術(shù)后1周，第二次為術(shù)后1個月，第三次為術(shù)后3個月。如出現(xiàn)耳部疼痛加重、流膿、聽力突然下降、發(fā)熱、眩暈、面部麻木等癥狀，應及時來院就診。留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于2025年10月8日10：00入院，責任護士熱情接待患者，引導患者至病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生、責任護士及同室病友。測量患者生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。協(xié)助患者完成各項入院評估，包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查等。告知患者入院后需進行的各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸部X線片、純音測聽、聲導抗檢查、顳骨CT等，并協(xié)助患者預約檢查時間，指導患者做好檢查前準備。針對患者右耳流膿情況，責任護士遵醫(yī)囑為患者進行外耳道清潔換藥：患者取坐位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，用無菌棉簽蘸取3%過氧化氫溶液輕輕擦拭外耳道膿液，然后用無菌注射器抽取生理鹽水沖洗外耳道，直至沖洗液清亮，最后用無菌棉簽擦干外耳道，滴入氧氟沙星滴耳液3滴，指導患者保持患耳朝上5分鐘。操作過程中動作輕柔，患者無明顯不適。告知患者避免污水入耳，洗澡時用耳塞塞住右耳?；颊咧髟V頭痛，VAS評分6分，責任護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者服藥后注意休息，觀察藥物療效。30分鐘后再次評估患者疼痛情況，VAS評分降至4分，患者表示頭痛有所緩解。向患者及家屬進行健康教育，講解慢性化膿性中耳炎的相關(guān)知識及鼓竇探查術(shù)的必要性、手術(shù)方式、麻醉方式等。患者及家屬表示對疾病和手術(shù)有了初步了解，但仍擔心手術(shù)效果，責任護士給予心理疏導，介紹我院手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。（二）術(shù)前護理（10月9日-10月10日）10月9日，患者各項檢查結(jié)果回報，均未見明顯手術(shù)禁忌證。主管醫(yī)生查看患者后，決定于10月11日在全麻下行右耳鼓竇探查術(shù)，告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)事宜，簽署手術(shù)知情同意書。責任護士向患者詳細介紹術(shù)前準備工作：術(shù)前1天需進行皮膚準備，范圍為右耳周圍5-，包括剃除耳后及耳上毛發(fā)；術(shù)前禁食12小時，禁水6小時，即10月10日20：00后禁食，10月11日2：00后禁水；術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前取下義齒、首飾等物品，更換手術(shù)衣。10月9日下午，責任護士協(xié)助患者完成皮膚準備，剃除右耳周圍5-毛發(fā)，用肥皂水清潔*局部皮膚，再用75%酒精消毒，患者無不適。指導患者術(shù)前注意個人衛(wèi)生，洗澡、洗頭時保護好右耳，避免污水入耳。10月10日，責任護士再次評估患者病情，患者右耳流膿量較前減少，頭痛VAS評分3分，無發(fā)熱等不適。為患者進行術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)當天的流程，如術(shù)前用藥、進入手術(shù)室時間、術(shù)后返回病房的注意事項等。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術(shù)后肺部并發(fā)癥?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆招g(shù)前注意事項，能配合手術(shù)準備。術(shù)前晚，患者情緒略顯緊張，入睡困難，責任護士遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，30分鐘后患者入睡，睡眠質(zhì)量良好。（三）手術(shù)當日護理（10月11日）10月11日6：00，責任護士喚醒患者，測量生命體征：T36.7℃，P78次/分，R17次/分，BP118/78mmHg。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，取下義齒、手表等物品，妥善保管。遵醫(yī)囑為患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，告知患者注射藥物后的注意事項。7：30，手術(shù)室護士前來接患者，責任護士與手術(shù)室護士核對患者信息（姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等），無誤后將患者送入手術(shù)室?；颊哂?：00進入手術(shù)室，在全麻下行右耳鼓竇探查術(shù)，手術(shù)過程順利，于11：30術(shù)畢返回病房。責任護士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士共同核對患者信息，了解手術(shù)情況及術(shù)中用藥、出血情況。患者全麻未醒，取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予氧氣吸入，流量2L/min，監(jiān)測生命體征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP125/85mmHg，血氧飽和度98%。右耳敷料包扎完好，無明顯滲血。責任護士密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，每30分鐘測量一次生命體征，記錄于護理記錄單。患者于12：30清醒，主訴右耳疼痛，VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。告知患者術(shù)后注意事項，如避免用力擤鼻、頭部劇烈活動等。患者清醒后無惡心嘔吐，給予少量溫開水，無不適后逐漸進食流質(zhì)飲食。16：00，再次評估患者疼痛情況，VAS評分降至3分，右耳敷料有少量淡紅色滲血，屬正?，F(xiàn)象，告知患者不必緊張。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，輸液過程順利，患者無不良反應。19：00，患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，血氧飽和度99%。右耳敷料滲血無增多，患者主訴耳部略有腫脹不適，給予安慰解釋，告知患者腫脹會逐漸緩解。協(xié)助患者進食半流質(zhì)飲食，如小米粥，患者進食順利。（四）術(shù)后恢復期護理（10月12日-10月17日）10月12日，患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。右耳敷料有少量陳舊性滲血，無新鮮出血?；颊咧髟V右耳疼痛較前減輕，VAS評分2分，無需使用止痛藥物。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，更換右耳敷料，觀察傷口無紅腫、滲液。指導患者進食半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條等，避免辛辣刺激性食物?；颊哌M食良好，大小便正常。10月13日，患者術(shù)后第二天，T36.6℃，P75次/分，R17次/分，BP118/76mmHg。右耳敷料干燥，無滲血滲液?；颊叨磕[脹感有所減輕，無頭痛、發(fā)熱等不適。遵醫(yī)囑停止靜脈滴注抗生素，改為口服頭孢克洛緩釋片0.375g，每日2次。指導患者進行適當活動，如在病房內(nèi)散步，避免劇烈運動。10月14日-10月16日，患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，右耳傷口愈合良好，無紅腫、滲液。耳部腫脹、疼痛逐漸消失，患者精神狀態(tài)良好，食欲正常。責任護士每日為患者更換右耳敷料，指導患者正確進行耳部護理，避免用力擤鼻、挖耳。向患者及家屬講解術(shù)后康復知識，告知患者術(shù)后聽力恢復情況，鼓勵患者保持積極心態(tài)。10月17日，患者術(shù)后第六天，主管醫(yī)生查看患者后，認為患者傷口愈合良好，病情穩(wěn)定，可以出院。責任護士為患者進行出院指導，詳細講解出院后自我護理知識，如外耳道清潔、飲食、休息、活動、用藥、復查等。為患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后如有不適及時就診。患者及家屬對本次住院期間的治療護理表示滿意，感謝醫(yī)護人員的關(guān)心和照顧。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前護理全面細致：在術(shù)前護理過程中，責任護士不僅完成了常規(guī)的術(shù)前準備工作，還針對患者的疼痛和焦慮情緒進行了有效的護理干預。通過遵醫(yī)囑給予止痛藥物、心理疏導等措施，患者術(shù)前疼痛得到緩解，焦慮情緒有所減輕，為手術(shù)的順利進行奠定了良好的基礎(chǔ)。2.術(shù)后病情觀察及時到位：術(shù)后責任護士密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、傷口滲血滲液情況及疼痛變化，每30分鐘測量一次生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的問題。如患者術(shù)后清醒后主訴疼痛，及時給予止痛藥物，緩解了患者的痛苦。3.健康教育貫穿全程：從患者入院到出院，責任護士始終將健康教育貫穿其中，根據(jù)患者不同的病情階段，給予針對性的健康教育內(nèi)容。通過口頭講解、發(fā)放手冊、演示操作等方式，患者及家屬能夠較好地掌握疾病相關(guān)知識及護理技能，提高了患者的自我護理能力。4.心理護理個性化：針對患者術(shù)前焦慮、術(shù)后擔心恢復等心理問題，責任護士采取了個性化的心理護理措施。通過與患者溝通交流，了解其心理需求，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在的問題1.疼痛評估不夠精準：在術(shù)后疼痛護理過程中，雖然采用了VAS評分法評估患者疼痛程度，但有時對患者疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素等評估不夠全面，可能影響止痛措施的針對性和有效性。2.術(shù)后康復指導的深度不夠：在術(shù)后康復指導中，雖然向患者及家屬講解了相關(guān)知識，但對于術(shù)后聽力