頜骨囊腫摘除術(shù)+上頜骨部分切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，女性，48歲，因“右上頜腫脹、疼痛3月余，加重1周”入院。患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周約1-2次，每次約50ml紅酒。患者文化程度為高中，從事個體經(jīng)營工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬支持度高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右上頜部腫脹，呈漸進(jìn)性發(fā)展，伴輕微脹痛，無冷熱刺激痛、咬合痛，無頭痛、頭暈，無鼻塞、流涕等不適。自行口服“甲硝唑”（具體劑量不詳）3天，癥狀無明顯緩解。1周前腫脹范圍擴(kuò)大，疼痛加劇，影響進(jìn)食及睡眠，遂來我院口腔科就診。門診行口腔CT檢查示：右上頜骨內(nèi)可見一大小約3.5-×2.8-×2.5-的囊性低密度影，邊界清，囊壁較厚，可見點狀鈣化，病灶累及右上頜竇前壁及外側(cè)壁，上頜竇腔受壓變形，竇壁骨質(zhì)吸收破壞。門診以“右上頜骨囊腫”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重較前減輕約2kg。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性病史、傳染病史。無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史。婚姻史：已婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病史。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重55kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部及面部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。面部對稱，右上頜部明顯膨隆，范圍約從右側(cè)尖牙至第一磨牙區(qū)，皮膚色澤正常，皮溫不高，觸診質(zhì)硬，壓痛明顯，無波動感。張口度約3指，張口型正常，咬合關(guān)系基本正常，右上頜尖牙及第一、二前磨牙松動Ⅰ°，牙齦無紅腫、出血，口腔黏膜完整，無潰瘍及瘺管。3.頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.四肢及脊柱：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。脊柱生理彎曲存在，活動正常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例30.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。血糖：5.3mmol/L。2.影像學(xué)檢查：口腔CT（平掃+增強(qiáng)）：右上頜骨內(nèi)見一類圓形囊性低密度灶，大小約3.5-×2.8-×2.5-，邊界清晰，囊壁光滑，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)無強(qiáng)化。病灶向上突入上頜竇腔，致上頜竇前壁及外側(cè)壁骨質(zhì)吸收變薄，*局部骨質(zhì)不連續(xù)，竇腔內(nèi)可見少量積液。余頜骨未見明顯異常，雙側(cè)下頜關(guān)節(jié)未見異常。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）手術(shù)方式與術(shù)前診斷術(shù)前診斷：右上頜骨囊腫。手術(shù)方式：在全麻下行頜骨囊腫摘除術(shù)+上頜骨部分切除術(shù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計劃1.心理護(hù)理：評估患者焦慮、恐懼程度，向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、過程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其手術(shù)信心。2.口腔準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前3天使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行口腔潔治，去除牙石、菌斑。術(shù)前6小時禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。3.身體準(zhǔn)備：完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)前1天備皮，范圍為面部及頸部，剔除術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，清潔皮膚。4.飲食與休息：指導(dǎo)患者術(shù)前清淡飲食，避免辛辣、刺激性食物。保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（二）術(shù)后護(hù)理計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每1小時測量1次，直至病情穩(wěn)定。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血、滲液的顏色、量和性質(zhì)。觀察口腔內(nèi)傷口情況，有無腫脹、出血、感染等跡象。2.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。指導(dǎo)患者避免觸碰傷口，不要用力咳嗽、打噴嚏，防止傷口裂開。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。術(shù)后24小時內(nèi)可給予*局部冷敷，減輕傷口腫脹和疼痛。3.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等，避免過熱、過硬食物。術(shù)后第2天可改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，逐漸過渡到軟食，術(shù)后1周可恢復(fù)普通飲食，但仍需避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，避免用術(shù)側(cè)咀嚼。4.疼痛護(hù)理：評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施。輕度疼痛可給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等方法緩解；中度疼痛遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，如布洛芬；重度疼痛遵醫(yī)囑給予靜脈止痛藥，如嗎啡。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：預(yù)防出血、感染、面部畸形、張口受限等并發(fā)癥。密切觀察患者的出血情況，如傷口滲血較多，及時通知醫(yī)生處理。保持口腔清潔，指導(dǎo)患者術(shù)后使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次。觀察患者面部腫脹情況，如腫脹明顯，可給予抬高床頭30°-45°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行張口訓(xùn)練，預(yù)防張口受限。6.心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如張口訓(xùn)練、面部肌肉功能鍛煉等，促進(jìn)功能恢復(fù)。告知患者術(shù)后復(fù)查的時間和重要性，督促患者按時復(fù)查。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合手術(shù)治療。2.患者術(shù)前口腔清潔度良好，無口腔感染跡象。3.患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無滲血、滲液、感染等并發(fā)癥。4.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，能夠耐受。5.患者術(shù)后飲食逐漸恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況良好。6.患者術(shù)后能夠掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，功能恢復(fù)良好，無明顯面部畸形和張口受限。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理干預(yù)：患者入院后因?qū)κ中g(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，焦慮評分7分（采用SAS焦慮自評x）。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理措施及成功案例。邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享經(jīng)驗，減輕其心理負(fù)擔(dān)。通過心理干預(yù)后，患者焦慮評分降至3分，能夠積極配合各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。2.口腔準(zhǔn)備干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)前3天使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1-2分鐘，并向患者示范正確的含漱方法，確?？谇磺鍧崱Ｐg(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行口腔潔治，潔治過程中動作輕柔，避免損傷牙齦。術(shù)前6小時嚴(yán)格禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，預(yù)防感染。3.身體準(zhǔn)備干預(yù)：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，及時將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，方法為：患者取坐位或半臥位，雙手放在腹部，用鼻深吸氣，使腹部隆起，然后用嘴緩慢呼氣，同時收縮腹部肌肉，重復(fù)訓(xùn)練10-15次/組，每日3組。術(shù)前1天備皮，范圍為面部及頸部，剔除術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，用肥皂水清潔皮膚后，再用75%乙醇消毒。4.飲食與休息干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)前清淡飲食，給予易消化的食物，如粥、面條、蔬菜等，避免辛辣、刺激性食物。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，患者因焦慮睡眠欠佳，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助其入睡。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于入院第3天在全麻下行頜骨囊腫摘除術(shù)+上頜骨部分切除術(shù)。術(shù)前30分鐘，責(zé)任護(hù)士將患者接入手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征。術(shù)中密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、出血量等情況，及時配合醫(yī)生進(jìn)行止血、輸血等操作。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血量約300ml，未輸血，手術(shù)過程順利。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察干預(yù)：術(shù)后將患者送回病房，安置在監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄?；颊咝g(shù)后體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，意識清楚，面色紅潤，皮膚溫度正常。觀察傷口敷料，可見少量淡紅色滲血，給予更換敷料，加壓包扎。觀察口腔內(nèi)傷口情況，術(shù)區(qū)腫脹明顯，無活動性出血。術(shù)后6小時患者體溫升至38.0℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、腋窩、腹gu溝等部位，30分鐘后復(fù)測體溫37.5℃。術(shù)后24小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，體溫維持在37.0℃-37.5℃之間。2.傷口護(hù)理干預(yù)：保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后第1天更換敷料時，見傷口滲血已停止，術(shù)區(qū)腫脹較前減輕。指導(dǎo)患者避免觸碰傷口，不要用力咳嗽、打噴嚏，咳嗽時用手按壓傷口部位，防止傷口裂開。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日2次，共7天，預(yù)防感染。術(shù)后24小時內(nèi)給予*局部冷敷，用冰袋包裹毛巾后敷于術(shù)區(qū)，每次15-20分鐘，間隔1-2小時1次，減輕傷口腫脹和疼痛。術(shù)后第3天拆除傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口無紅腫、滲液，愈合良好。3.飲食護(hù)理干預(yù)：術(shù)后6小時給予患者少量溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等，告知患者避免過熱、過硬食物，進(jìn)食時用健側(cè)咀嚼。術(shù)后第2天患者訴流質(zhì)飲食口感不佳，食欲差，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，并根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類，增加患者食欲。術(shù)后第3天患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食無不適，改為軟食，如饅頭、面包、煮軟的蔬菜等。術(shù)后1周患者恢復(fù)普通飲食，但仍避免辛辣、刺激性食物，指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，少食多餐。4.疼痛護(hù)理干預(yù)：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者術(shù)后疼痛程度，術(shù)后6小時患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)測疼痛評分3分。術(shù)后第1天患者疼痛評分4分，再次給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，疼痛緩解。術(shù)后第2天患者疼痛評分降至2分，無需再使用止痛藥，通過聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。術(shù)后第3天患者疼痛基本消失。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理干預(yù)：（1）出血預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察傷口滲血情況，告知患者如出現(xiàn)口腔內(nèi)大量鮮血流出，及時通知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后24小時內(nèi)患者傷口有少量滲血，給予加壓包扎后滲血停止。術(shù)后第3天患者口腔內(nèi)無活動性出血，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）感染預(yù)防與護(hù)理：保持口腔清潔，指導(dǎo)患者術(shù)后使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，每次含漱1-2分鐘。觀察患者體溫變化及傷口情況，術(shù)后患者體溫略有升高，最高達(dá)38.0℃，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常，傷口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染并發(fā)癥。（3）面部腫脹護(hù)理：術(shù)后患者面部腫脹明顯，給予抬高床頭30°-45°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后24小時內(nèi)給予*局部冷敷，術(shù)后24小時后改為熱敷，用熱毛巾敷于術(shù)區(qū)，每次15-20分鐘，每日3-4次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第5天患者面部腫脹基本消退。（4）張口受限預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，方法為：患者緩慢張口至最大程度，保持5-10秒，然后緩慢閉口，重復(fù)訓(xùn)練10-15次/組，每日3組。訓(xùn)練過程中動作輕柔，避免過度用力。術(shù)后第7天患者張口度恢復(fù)至3指，無張口受限。6.心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)：術(shù)后及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者因術(shù)后傷口疼痛、面部腫脹，出現(xiàn)輕微煩躁情緒，責(zé)任護(hù)士給予心理安慰，告知患者這些癥狀是術(shù)后正常反應(yīng)，會逐漸緩解。向患者展示術(shù)后恢復(fù)良好的圖片和視頻，增強(qiáng)其恢復(fù)信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，除張口訓(xùn)練外，還指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉，如鼓腮、微笑等，促進(jìn)面部肌肉功能恢復(fù)。告知患者術(shù)后1周、1個月、3個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括口腔檢查、口腔CT等，了解傷口愈合情況和頜骨恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.心理護(hù)理個性化：針對患者術(shù)前焦慮情緒，采用多種心理干預(yù)方法，如講解手術(shù)知識、邀請病友交流、給予心理支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)配合度。2.口腔護(hù)理細(xì)致到位：術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行口腔清潔措施，術(shù)后指導(dǎo)患者正確漱口，保持口腔清潔，有效預(yù)防了口腔感染的發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防及時有效：術(shù)后密切觀察病情變化，及時采取冷敷、熱敷、抗感染等措施，有效預(yù)防了出血、感染、面部腫脹、張口受限等并發(fā)癥的發(fā)生。4.康復(fù)指導(dǎo)具體可行：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練和面部肌肉功能鍛煉，促進(jìn)了患者的功能恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估頻次不足：術(shù)后初期對患者疼痛評估的頻次不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度的變化，在患者術(shù)后6小時才進(jìn)行第一次疼痛評估，以后應(yīng)增加術(shù)后疼痛評估的頻次，尤其是術(shù)后2小時內(nèi)，每30分鐘評估1次，以便及時給予止痛措施。2.飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致：術(shù)后飲食指導(dǎo)雖然分階段進(jìn)行，但對食物的具體種類和營養(yǎng)搭配指導(dǎo)不夠細(xì)致，導(dǎo)致患者術(shù)后初期食欲不佳。以后應(yīng)根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定更詳細(xì)的飲食計劃，提供具體的食物清單和營養(yǎng)搭配建議。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠耐心：在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，由于患者初期訓(xùn)練動作不