2025年醫(yī)保政策知識(shí)考核考試試題庫(kù)(醫(yī)保、市直公醫(yī))及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)劃入比例調(diào)整后，在職職工（繳費(fèi)基數(shù)6000元/月）的個(gè)人賬戶(hù)月劃入金額為（）。A.6000×2%+6000×1.5%B.6000×2%C.6000×3%D.6000×2.5%答案：B（注：2025年政策規(guī)定，在職職工個(gè)人賬戶(hù)僅劃入個(gè)人繳費(fèi)部分，即本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金）2.市直公醫(yī)保障對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，剩余符合公醫(yī)政策的費(fèi)用按（）比例補(bǔ)助。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C（市直公醫(yī)政策明確，門(mén)診特藥費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，公醫(yī)補(bǔ)助比例為90%）3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額調(diào)整為（）。A.300元B.500元C.800元D.1200元答案：B（根據(jù)2025年醫(yī)保局文件，城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌年度限額提高至500元）4.參保人因突發(fā)疾病在非備案異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較參保地降低（）。A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.20個(gè)百分點(diǎn)答案：A（2025年異地就醫(yī)政策規(guī)定，未備案急診住院報(bào)銷(xiāo)比例降低5%）5.納入2025年醫(yī)保藥品目錄的談判藥品，其個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（國(guó)家醫(yī)保局2025年目錄調(diào)整要求，談判藥品個(gè)人先行自付比例降至10%）6.市直公醫(yī)保障對(duì)象住院治療時(shí)，基本醫(yī)保起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，公醫(yī)補(bǔ)助比例為（）。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：D（市直公醫(yī)政策對(duì)住院費(fèi)用實(shí)行“基本醫(yī)保+公醫(yī)全額補(bǔ)助”，即個(gè)人零自付）7.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為（）。A.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍B.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的8倍C.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10倍D.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的12倍答案：C（2025年職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~提升至職工年平均工資的10倍）8.參保人申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近1年內(nèi)在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)病史資料B.診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）C.參保人身份證復(fù)印件D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠記錄答案：D（門(mén)診慢特病申請(qǐng)材料僅需醫(yī)療相關(guān)證明，無(wú)需商業(yè)保險(xiǎn)記錄）9.2025年起，DRG/DIP支付方式改革覆蓋所有（）。A.一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：D（2025年醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)為全覆蓋，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施DRG/DIP）10.市直公醫(yī)保障對(duì)象在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用（）。A.全額報(bào)銷(xiāo)B.按50%報(bào)銷(xiāo)C.不予報(bào)銷(xiāo)D.經(jīng)備案后按70%報(bào)銷(xiāo)答案：C（市直公醫(yī)嚴(yán)格限定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)費(fèi)用不予保障）11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)5年以上的，年度最高支付限額可額外提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（2025年居民醫(yī)保激勵(lì)政策：連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)5年，最高支付限額提高10%）12.參保人使用國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)中選藥品，個(gè)人自付比例為（）。A.中選價(jià)格的10%B.中選價(jià)格的20%C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的10%D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的20%答案：C（集采藥品按“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)×自付比例”計(jì)算，2025年自付比例統(tǒng)一為10%）13.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的（）。A.不可補(bǔ)繳，終止醫(yī)保關(guān)系B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休待遇C.繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)至規(guī)定年限D(zhuǎn).B或C均可答案：D（2025年政策允許選擇一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)逐年繳費(fèi)）14.市直公醫(yī)保障對(duì)象因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（）。A.由公醫(yī)基金支付B.由工傷保險(xiǎn)基金支付C.公醫(yī)基金與工傷保險(xiǎn)基金各付50%D.個(gè)人全額自付答案：B（工傷費(fèi)用依法由工傷保險(xiǎn)基金支付，不屬于公醫(yī)保障范圍）15.2025年醫(yī)保電子憑證激活率要求達(dá)到（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（國(guó)家醫(yī)保局2025年重點(diǎn)工作目標(biāo)：電子憑證激活率90%以上）16.參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，需提供（）方可使用個(gè)人賬戶(hù)支付。A.醫(yī)院處方B.藥店銷(xiāo)售人員推薦C.參保人身份證D.購(gòu)藥清單答案：A（2025年嚴(yán)格執(zhí)行“憑處方購(gòu)藥”規(guī)定，無(wú)處方不得使用個(gè)人賬戶(hù)）17.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人年度內(nèi)多次住院的，起付線(xiàn)（）。A.每次均全額收取B.第二次起減半收取C.第三次起免收取D.年度內(nèi)累計(jì)不超過(guò)2次起付線(xiàn)答案：B（2025年居民醫(yī)保政策：第二次及以后住院起付線(xiàn)減半）18.市直公醫(yī)保障對(duì)象的普通門(mén)診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，公醫(yī)補(bǔ)助比例為（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D（市直公醫(yī)普通門(mén)診補(bǔ)助比例為80%）19.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金的行為，處罰標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.處騙取金額2倍罰款B.處騙取金額3倍罰款C.處騙取金額5倍罰款D.處騙取金額2-5倍罰款答案：D（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》2025年修訂后，罰款倍數(shù)調(diào)整為2-5倍）20.參保人異地就醫(yī)備案有效期限為（）。A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.長(zhǎng)期有效（除臨時(shí)就醫(yī)外）答案：D（2025年異地就醫(yī)備案推行“長(zhǎng)期有效”，臨時(shí)就醫(yī)備案期限為6個(gè)月）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可支付的費(fèi)用包括（）。A.參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥費(fèi)用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用D.參保人子女的牙科矯正費(fèi)用（非治療性）答案：ABC（個(gè)人賬戶(hù)可支付本人及近親屬的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、參保費(fèi)用，但非治療性項(xiàng)目不可支付）2.市直公醫(yī)保障對(duì)象范圍包括（）。A.市直機(jī)關(guān)公務(wù)員B.市直事業(yè)單位在編人員C.退休的市直機(jī)關(guān)公務(wù)員D.市直企業(yè)職工答案：ABC（市直公醫(yī)僅覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編及退休人員）3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予支付的費(fèi)用包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.美容整形手術(shù)費(fèi)用C.符合規(guī)定的住院床位費(fèi)D.境外就醫(yī)費(fèi)用答案：ABD（第三人負(fù)擔(dān)、非治療性、境外費(fèi)用均不納入支付范圍）4.參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)備案的途徑有（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)答案：ABCD（2025年支持線(xiàn)上、線(xiàn)下多渠道備案）5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.突出臨床價(jià)值B.支持國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥C.嚴(yán)格控制費(fèi)用增長(zhǎng)D.淘汰療效不明確的藥品答案：ABCD（目錄調(diào)整遵循臨床價(jià)值、創(chuàng)新支持、費(fèi)用可控、療效明確原則）6.市直公醫(yī)與基本醫(yī)保的銜接方式包括（）。A.公醫(yī)保障在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后實(shí)施B.公醫(yī)基金與醫(yī)保基金分開(kāi)管理C.公醫(yī)保障對(duì)象需同時(shí)參加基本醫(yī)保D.公醫(yī)補(bǔ)助比例高于基本醫(yī)保答案：ABCD（公醫(yī)為補(bǔ)充保障，需與基本醫(yī)保銜接，基金獨(dú)立，對(duì)象需參保基本醫(yī)保）7.2025年職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的保障范圍包括（）。A.普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)B.門(mén)診手術(shù)費(fèi)（如體表小腫瘤切除）C.門(mén)診檢查費(fèi)（如CT、MRI）D.門(mén)診特藥費(fèi)用答案：ABC（門(mén)診特藥納入單獨(dú)保障，普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋掛號(hào)、手術(shù)、檢查等費(fèi)用）8.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括（）。A.日常巡查B.專(zhuān)項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD（2025年基金監(jiān)管采用“四位一體”檢查方式）9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受大病保險(xiǎn)待遇的條件是（）。A.年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)B.費(fèi)用屬于政策范圍內(nèi)C.已正常繳納居民醫(yī)保費(fèi)D.參加商業(yè)保險(xiǎn)答案：ABC（大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)關(guān)，需滿(mǎn)足自付超起付線(xiàn)、政策范圍內(nèi)、正常參保）10.市直公醫(yī)保障對(duì)象住院時(shí)，以下費(fèi)用需個(gè)人自付的有（）。A.超標(biāo)準(zhǔn)的病房床位費(fèi)（如普通病房30元/天，實(shí)際入住50元/天）B.醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用C.基本醫(yī)保起付線(xiàn)費(fèi)用D.公醫(yī)補(bǔ)助后的剩余費(fèi)用答案：AB（超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、目錄外費(fèi)用需自付，起付線(xiàn)由公醫(yī)補(bǔ)助，公醫(yī)補(bǔ)助后無(wú)剩余費(fèi)用）11.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.減少過(guò)度醫(yī)療行為D.提高參保人報(bào)銷(xiāo)比例答案：ABC（支付方式改革核心是控費(fèi)、提效、規(guī)范醫(yī)療行為，與報(bào)銷(xiāo)比例無(wú)直接關(guān)聯(lián)）12.參保人可通過(guò)（）查詢(xún)個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄。A.支付寶“市民中心”B.微信“城市服務(wù)”C.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPD.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)答案：ABCD（多渠道支持繳費(fèi)記錄查詢(xún)）13.2025年職工醫(yī)保參保人退休后享受待遇的條件是（）。A.達(dá)到法定退休年齡B.累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)25年（男）/20年（女）C.實(shí)際繳費(fèi)滿(mǎn)10年D.已辦理退休手續(xù)答案：ABCD（需同時(shí)滿(mǎn)足年齡、累計(jì)繳費(fèi)、實(shí)際繳費(fèi)、退休手續(xù)四個(gè)條件）14.市直公醫(yī)基金的籌資渠道包括（）。A.財(cái)政預(yù)算撥款B.單位補(bǔ)充繳費(fèi)C.基金利息收入D.參保人個(gè)人繳費(fèi)答案：ABC（市直公醫(yī)基金由財(cái)政、單位、利息構(gòu)成，個(gè)人不繳費(fèi)）15.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）。A.掛號(hào)就診B.藥店購(gòu)藥C.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)D.查詢(xún)醫(yī)保記錄答案：ABCD（電子憑證覆蓋全流程醫(yī)保服務(wù)）三、判斷題（每題1分，共15分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人配偶的健身卡費(fèi)用。（）答案：×（個(gè)人賬戶(hù)僅限醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，健身卡不屬于）2.市直公醫(yī)保障對(duì)象在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，無(wú)需醫(yī)院處方即可使用公醫(yī)基金支付。（）答案：×（公醫(yī)購(gòu)藥需憑處方，與基本醫(yī)保要求一致）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期參保的，可補(bǔ)繳但有3個(gè)月待遇等待期。（）答案：√（2025年居民醫(yī)保補(bǔ)繳政策規(guī)定等待期3個(gè)月）4.參保人因患癌癥在異地就醫(yī)，備案時(shí)需提供診斷證明。（）答案：√（異地就醫(yī)備案需提供疾病證明材料）5.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片全部納入支付范圍。（）答案：×（部分中藥飲片被調(diào)出目錄或限定支付范圍）6.市直公醫(yī)保障對(duì)象的生育醫(yī)療費(fèi)用由公醫(yī)基金支付。（）答案：×（生育費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，公醫(yī)不覆蓋）7.職工醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)余額可隨同轉(zhuǎn)移。（）答案：√（個(gè)人賬戶(hù)余額可轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移）8.2025年DRG付費(fèi)中，同一病組內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)相同。（）答案：×（DRG支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、區(qū)域差異調(diào)整）9.參保人使用高值醫(yī)用耗材，個(gè)人先行自付比例為30%。（）答案：√（2025年高值耗材政策規(guī)定先行自付比例30%）10.市直公醫(yī)保障對(duì)象的門(mén)診慢特病費(fèi)用，基本醫(yī)保與公醫(yī)基金合并計(jì)算年度限額。（）答案：×（公醫(yī)補(bǔ)助為疊加保障，不合并限額）11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，下一年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可降低。（）答案：×（居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政策統(tǒng)一調(diào)整，與是否就醫(yī)無(wú)關(guān)）12.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別“掛床住院”行為。（）答案：√（智能監(jiān)控通過(guò)住院時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等指標(biāo)自動(dòng)預(yù)警）13.參保人因見(jiàn)義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：√（見(jiàn)義勇為屬于無(wú)第三人負(fù)擔(dān)情形，醫(yī)保全額支付）14.市直公醫(yī)保障對(duì)象死亡后，其個(gè)人賬戶(hù)余額可由家屬繼承。（）答案：√（個(gè)人賬戶(hù)余額屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可依法繼承）15.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人的體檢費(fèi)用。（）答案：×（統(tǒng)籌基金僅限疾病治療費(fèi)用，體檢不屬于）四、案例分析題（每題10分，共50分）案例1：張某，男，65歲，某市職工醫(yī)保退休人員（累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)30年），2025年7月因急性心肌梗死在參保地三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用總計(jì)12萬(wàn)元。其中：-目錄外藥品費(fèi)用1.5萬(wàn)元；-目錄內(nèi)檢查費(fèi)2萬(wàn)元（無(wú)先行自付）；-目錄內(nèi)手術(shù)費(fèi)4萬(wàn)元（無(wú)先行自付）；-目錄內(nèi)床位費(fèi)0.5萬(wàn)元（標(biāo)準(zhǔn)為30元/天，實(shí)際住院20天，超標(biāo)準(zhǔn)部分0.1萬(wàn)元）；-其他目錄內(nèi)費(fèi)用4萬(wàn)元（無(wú)先行自付）。已知：三級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)1200元，退休人員報(bào)銷(xiāo)比例90%。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。答案：1.政策范圍內(nèi)費(fèi)用=總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)=12萬(wàn)-1.5萬(wàn)-0.1萬(wàn)=10.4萬(wàn)元；2.起付線(xiàn)1200元由個(gè)人自付；3.報(bào)銷(xiāo)金額=（10.4萬(wàn)-0.12萬(wàn)）×90%=10.28萬(wàn)×90%=9.252萬(wàn)元；4.個(gè)人自付=目錄外費(fèi)用+超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)+起付線(xiàn)+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線(xiàn)-報(bào)銷(xiāo)金額）=1.5萬(wàn)+0.1萬(wàn)+0.12萬(wàn)+（10.4萬(wàn)-0.12萬(wàn)-9.252萬(wàn)）=1.72萬(wàn)+1.028萬(wàn)=2.748萬(wàn)元。案例2：李某，女，35歲，某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（連續(xù)繳費(fèi)6年），2025年8月因糖尿病并發(fā)癥在二級(jí)醫(yī)院門(mén)診治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用3000元（無(wú)先行自付）。已知：居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌年度限額500元，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例60%，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)5年最高支付限額提高10%。問(wèn)題：李某本次門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)多少費(fèi)用？答案：1.普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額=3000元×60