附件1

動物診療病歷管理規(guī)范（草案）

為規(guī)范動物診療病歷管理，依據(jù)《中華人民共和國動物

防疫法》及《動物診療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸

醫(yī)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)范。

一、門（急）診病歷

1.H（急）診病歷內(nèi)容包括基本信息、病歷記錄、處方、

檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。

動物診療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。

2.對個(gè)體動物進(jìn)行診療的，基本信息包括動物主人姓名

或者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、性

別、體重、毛色、年（日）齡等內(nèi)容。

對群體動物進(jìn)行診療的，基本信息包括動物主人姓名或

者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、患病

動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年（日）齡等內(nèi)容。

3.病歷記錄包括就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢

查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應(yīng)

當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物就診時(shí)完成并簽名（蓋章）確認(rèn)。

4.檢查報(bào)告單包括基本信息、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)

告時(shí)間等內(nèi)容。檢查報(bào)告單應(yīng)當(dāng)由報(bào)告人員簽名（蓋章）確

認(rèn)。

5.影像學(xué)檢查資料包括通過X線、超聲、CT、磁共振等

檢查形成的醫(yī)學(xué)影像。

6.病理資料包括病理標(biāo)本、切片或者病理學(xué)檢查圖片等

資料。

7.IJ（急）診病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)

歸檔保存。

—\住院病歷

1.住院病歷內(nèi)容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、

檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。

動物診療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。

2.入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、初

步診斷等內(nèi)容。動物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師通過問診、檢查等

方式獲得有關(guān)資料，經(jīng)歸納分析形成入院記錄并簽名（蓋章）

確認(rèn)。

3,入院記錄完成后，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動物病情和診療過

程進(jìn)行連續(xù)性病程記錄并簽名（蓋章）確認(rèn)。病程記錄包括

患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果、診斷

意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等內(nèi)容。

4,住院病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物出院后三日內(nèi)歸檔保存。

5,住院病歷中基本信息、檢查報(bào)告單、影像學(xué)檢查資料、

病理資料等內(nèi)容要求與門（急）診病歷一致。

三、電子病歷

1.電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合紙質(zhì)門（急）診病歷和住院病歷的要求。

2.動物診療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）有數(shù)據(jù)存儲、身份認(rèn)證等信息安全保障機(jī)制；

（2）有相關(guān)管理制度和操作規(guī)程；

（3）符合其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定。

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠完整準(zhǔn)確保存病歷內(nèi)容以及操

作時(shí)間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔

等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時(shí)間和操作人

員信息可查詢、可追溯。

4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別，為操作

人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操

作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

5.動物診療機(jī)構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)身

份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律

效力。

6.動物診療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與

紙質(zhì)病歷資料合并保存，也可以對紙質(zhì)病歷資料進(jìn)行數(shù)字化

采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

7.需要打印電子病歷時(shí)，動物診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一打印的

紙張、字體、字號、排版格式等。

3.動物診療機(jī)構(gòu)可以為動物飼養(yǎng)單位或者個(gè)人提供病歷

資料打印或復(fù)制服務(wù)。打印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)動物飼養(yǎng)單

位或者個(gè)人和動物診療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋動物診療

機(jī)構(gòu)印章。

4?除為患病動物提供診療服務(wù)的人員，以及經(jīng)農(nóng)業(yè)農(nóng)村

部門或者動物診療機(jī)構(gòu)授權(quán)的單位或者人員外，其他任何單

位和個(gè)人不得擅自查閱病歷。

其他單位和個(gè)人因科研、教學(xué)或者其他活動，確需查閱

病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后

方可查閱。

5.病歷保存時(shí)間不得少于三年。保存期滿后，經(jīng)動物診

療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并做好登記記錄，方可銷毀。

六、附則

本規(guī)范下列用語的含義：

1.知情同意書，是指開展手術(shù)、麻醉等診療活動前，執(zhí)

業(yè)獸醫(yī)師向動物主人或者動物飼養(yǎng)單位告知擬實(shí)施診療活

動的相關(guān)情況，并由動物主人或者動物飼養(yǎng)單位簽署是否同

意該診療活動的文書。

2.主訴，是指動物主人或者動物飼養(yǎng)單位對促使動物就

診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的描述。

3.現(xiàn)病史，是指動物本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方

面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)

過及結(jié)果等。

4?既往史，是指動物以往的健康和疾病情況。內(nèi)容包括

既往一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、驅(qū)

蟲史、食物或者藥物過敏史等。

5.檢查結(jié)果，是指所做的與本次疾病相關(guān)的臨床檢查、

實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)檢查等各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)分類別

按檢查時(shí)間順序記錄。

6.初步診斷，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)患病動物入院時(shí)情

況，綜合分析所做出的診斷。

7.醫(yī)囑，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)

指令，通常包括病情評估、用藥指導(dǎo)、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、

預(yù)后判斷等。

8.電子簽名，是指《中華人民共和國電子簽名法》第二

條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人

身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

9,可靠的電子簽名，是指符合《中華人民共和國電子簽

名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

附件：1.門（急）診病歷樣式

2.住院病歷樣式

附件1

門（急）診病歷樣式

XXXXXXX門（急）診病歷（個(gè)體動物）

普通口急診口

基動物主人/飼養(yǎng)單位_________________病歷號___________

本

信聯(lián)系方式_________動物種類______動物性別______

息體重______毛色________年（日）齡________

就診時(shí)間：

（在此填寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷及治療意

見、醫(yī)囑等內(nèi)容）

門

診

記

錄

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師_______________

注1：“XXXXXXX門（急）診病歷”中，“XXXXXXX”為從事動物

診療活動的單位名稱。

注2：處方、檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等

需要附頁。

xxxxxxxn（急）診病歷（群體動物）

普通口急診口

基動物主人/飼養(yǎng)單位__________________病歷號___________

本

信聯(lián)系方式_________動物種類________

息患病動物數(shù)量______同群動物數(shù)量_______年（日）齡_______

就診時(shí)間：

（在此填寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷及治療意見、

醫(yī)囑等內(nèi)容）

門

診

記

錄

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師_______________

注1：“XXXXXXX門（急）診病歷”中，“XXXXXXX”為從事動物

診療活動的單位名稱。

注2：處方、檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等

需要附頁。

附件2

住院病歷樣式

XXXXXXX住院病歷（個(gè)體動物）

基動物主人/飼養(yǎng)單位_________________病歷號___________

本

信聯(lián)系方式_________動物種類______動物性別______

息體重______毛色________年（日）齡________

入院時(shí)間：

（在此填寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、初步診斷等內(nèi)

容）

入

院

記

錄

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師____________

注1：“XXXXXXX住院病歷”中，“XXXXXXX”為從事動物診療活

動的單位名稱。

注2：病程記錄、檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意

書等需要附頁。病程記錄樣式見后頁。

XXXXXXX住院病歷（群體動物）

基動物主人/飼養(yǎng)單位__________________病歷號___________

本

信聯(lián)系方式_________動物種類________

息患病動物數(shù)量______同群動物數(shù)量_______年（日）齡______

入院時(shí)間：

（在此填寫主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、初步診斷等內(nèi)

容）

入

院

記

錄

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師____________

注1：“XXXXXXX住院病歷”中，“XXXXXXX”為從事動物診療活

動的單位名稱。

注2：病程記錄、檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意

書等需要附頁。病程記錄樣式見后頁。

XXXXXXX住院病歷

病程記錄（個(gè)體動物）

基

本動物主人/飼養(yǎng)單位_________________病歷號___________

信

聯(lián)系方式_________動物種類______動物性別______

息

體重______毛色________年（日）齡________

記錄

時(shí)間

（在此記錄患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查

結(jié)果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等內(nèi)容。）

記

錄

內(nèi)

容

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師____________

注：“XXXXXXX住院病歷"中，"XXXXXXX”為從事動物診療活

動的單位名稱。

XXXXXXX住院病歷

病程記錄（群體動物）

基動物主人/飼養(yǎng)單位__________________病歷號___________

本

信聯(lián)系方式_________動物種類________

息患病動物數(shù)量_____同群動物數(shù)量______年（日）齡______

記錄

時(shí)間

（在此記錄患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查

結(jié)果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等內(nèi)容。）

記

錄

內(nèi)

容

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師____________

注："XXXXXXX住院病歷”中，“XXXXXXX”為從事動物診療活

動的單位名稱。

附件2

獸醫(yī)處方格式及應(yīng)用規(guī)范（修訂草案）

為規(guī)范獸醫(yī)處方管理，依據(jù)《中華人民共和國動物防疫

法》及《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》、《動物診療機(jī)構(gòu)管

理辦法》、《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，

制定本規(guī)范。

一、基本要求

1.本規(guī)范所稱獸醫(yī)處方，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活

動中開具的，作為動物用藥憑證的文書。

2.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據(jù)動物診療活動的需要，按照獸藥使用

規(guī)范，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則開具獸醫(yī)處方。

3.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在備案單位簽名留樣或者專用簽章備案

后，方可開具處方。獸醫(yī)處方經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章后

有效。

4.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞獸醫(yī)處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)

同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致。

5.有條件的動物診療機(jī)構(gòu)可以使用電子簽名進(jìn)行電子處

方的身份認(rèn)證?？煽康碾娮雍灻c手寫簽名或者蓋章具有同

等的法律效力。

有可靠的電子簽名的電子獸醫(yī)處方，打印后不需要執(zhí)業(yè)

獸醫(yī)師再手寫簽名或者蓋章。沒有可靠的電子簽名的電子獸

醫(yī)處方，打印后需要經(jīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章方可有效。

本規(guī)范所稱的可靠的電子簽名是指符合《中華人民共和

國電子簽名法》規(guī)定的電子簽名。

6.獸醫(yī)處方限于當(dāng)次診療結(jié)果用藥，開具當(dāng)日有效。特

殊情況下需延長處方有效期的，由開具獸醫(yī)處方的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)

師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。

7.除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品

外，動物診療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不得限制動物主人或者動物

飼養(yǎng)單位持處方到獸藥經(jīng)營企業(yè)購藥。

二、處方箋格式

獸醫(yī)處方箋規(guī)格和樣式（見附件）由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部規(guī)定，

從事動物診療活動的單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的規(guī)格和樣式印制

獸醫(yī)處方箋或者設(shè)計(jì)電子處方箋。獸醫(yī)處方箋規(guī)格如下：

1.獸醫(yī)處方箋一式三聯(lián)，可以使用同一種顏色紙張，也

可以使用三種不同顏色紙張。

2.獸醫(yī)處方箋分為兩種規(guī)格，小規(guī)格為：長210mm、寬

148mm；大規(guī)格為：長296mm、寬210mm。小規(guī)格為橫版,

大規(guī)格為豎版。

三、處方箋內(nèi)容

獸醫(yī)處方箋內(nèi)容包括前記、正文、后記三部分，要符合

以下標(biāo)準(zhǔn)：

1.前記：對個(gè)體動物進(jìn)行診療的，至少包括動物主人姓

名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、病歷號、開具日期和動物的種類、

毛色、性別、體重、年（日）齡。對群體動物進(jìn)行診療的，

至少包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、病歷號、開

具日期和動物的種類、發(fā)病動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年（日）

齡。

2.正文：包括初步診斷情況和Rp（拉丁文Recipe“請取”

的縮寫）。Rp應(yīng)當(dāng)分列獸藥名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量

等內(nèi)容；對于食品動物還應(yīng)當(dāng)注明休藥期。

3.后記：至〃包括執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章、發(fā)藥人簽

名或者蓋章。

四、處方書寫要求

獸醫(yī)處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列要求：

1.動物基本信息、臨床診斷情況應(yīng)當(dāng)填寫清晰、完整，

并與病歷記載一致。

2.字跡清楚，原則上不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改

處簽名或者蓋章，并注明修改日期。

3.獸藥名稱應(yīng)當(dāng)以獸藥國家標(biāo)準(zhǔn)載明的名稱為準(zhǔn)。獸藥

名稱簡寫或者縮寫應(yīng)當(dāng)符合國內(nèi)通用寫法，不得自行編制獸

藥縮寫名或者使用代號。

4.書寫獸藥規(guī)格、數(shù)量、用法、用量及休藥期要準(zhǔn)確規(guī)

范。

5.獸醫(yī)處方中包含獸用化學(xué)藥品、生物制品、中成藥的,

每種獸藥應(yīng)當(dāng)另起一行。

6.獸用麻醉藥品應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，每張?zhí)幏接昧?，?/p>

能超過一日量。

7.獸藥劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法

定計(jì)量單位：質(zhì)量以千克（kg）、克1g）、毫克（mg）、微克

（|xg）為單位；容量以升（L）、毫升（mL）為單位；有效

量單位以國際單位（IU）、單位（U）為單位。

8.片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑

分別以片、丸、粒、袋為單位；多劑量包裝的散劑、顆粒劑

以g或者kg為單位；單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位,

多劑量包裝的溶液劑以mL或者L為單位；軟膏及乳膏劑以

支、盒為單位；單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑

量包裝的注射劑以mL或者L、g或者kg為單位，應(yīng)當(dāng)在明

含量；獸用中藥自擬方應(yīng)當(dāng)以劑為單位。

9.開具紙質(zhì)處方后的空白處應(yīng)當(dāng)劃一斜線，以示處方完

畢。

電子處方最后一行應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“以二為空白

五、處方保存

1.獸醫(yī)處方開具后，第一聯(lián)由從事動物診療活動的單位

留存，第二聯(lián)由藥房或者獸藥經(jīng)營企業(yè)留存，第三聯(lián)由動物

主人或者飼養(yǎng)單位留存。

2.獸醫(yī)處方由處方開具、獸藥核發(fā)單位妥善保存三年以

上，獸用麻醉藥品處方保存五年以上。保存期滿后，經(jīng)所在

單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。

附件：獸醫(yī)處方箋樣式

附件

獸醫(yī)處方箋樣式1（個(gè)體動物）

XXXXXXX處方箋

動物主人/飼養(yǎng)單位________________________________________病歷號____________________

動物種類_________________動物性別____________________動物毛色____________________

第

體重_______________年（0）齡___________________開具日期__________________________-

聯(lián)

從

診斷：RP:事

動

物

診

療

活

動