腎內(nèi)科慢性腎衰竭透析護理規(guī)范演講人：日期:06患者教育與支持目錄01概述與定義02透析治療方法03護理評估規(guī)范04護理操作流程05并發(fā)癥管理01概述與定義慢性腎衰竭病理機制慢性腎衰竭的核心病理改變?yōu)槟I小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致有效腎單位逐漸減少，腎功能不可逆性下降。常見病因包括糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、慢性腎小球腎炎等。腎單位進行性損傷隨著腎小球濾過率（GFR）降低，尿素氮、肌酐、尿酸等含氮廢物及中分子毒素蓄積，引發(fā)尿毒癥癥狀，如惡心、皮膚瘙癢及神經(jīng)系統(tǒng)異常。代謝產(chǎn)物潴留腎臟調(diào)節(jié)能力喪失后，易出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、鈉水潴留及低鈣高磷血癥，需通過透析或藥物干預(yù)糾正。水電解質(zhì)紊亂透析治療適應(yīng)癥絕對指征當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如心包炎、腦?。?、難以控制的高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或容量負荷過重導(dǎo)致急性肺水腫時，需立即啟動透析治療。實驗室指標(biāo)閾值即使無癥狀，若GFR降至5-10mL/min/1.73m2，或血肌酐>707μmol/L（8mg/dL），應(yīng)考慮長期透析計劃。個體化評估合并營養(yǎng)不良、頑固性高血壓或生活質(zhì)量顯著下降的患者，可能需提前透析介入以改善預(yù)后。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定通過精準(zhǔn)計算干體重、調(diào)整透析液成分及超濾量，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，預(yù)防低血壓或肌肉痙攣等并發(fā)癥。血管通路管理重點維護動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管功能，定期評估血流量、震顫及感染跡象，延長通路使用壽命。并發(fā)癥預(yù)防針對透析相關(guān)性低血壓、失衡綜合征及貧血等，制定個性化護理方案，如控制透析間期體重增長、補充促紅細胞生成素等。心理與社會支持提供疾病知識教育，幫助患者適應(yīng)長期治療，減輕焦慮抑郁情緒，鼓勵家庭參與及社會資源利用。護理目標(biāo)與原則02透析治療方法血管通路建立與維護根據(jù)患者出血風(fēng)險個體化選擇抗凝劑（如普通肝素、低分子肝素或無肝素透析），透析過程中需監(jiān)測活化凝血時間（ACT）以調(diào)整劑量，避免出血或凝血事件。抗凝方案制定透析參數(shù)設(shè)置依據(jù)患者干體重、電解質(zhì)水平及殘余腎功能調(diào)整超濾率、透析液流量（通常500-800mL/min）和鈉濃度梯度，防止低血壓或失衡綜合征。優(yōu)先選擇動靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為長期血管通路，需定期評估瘺管通暢性并預(yù)防感染；臨時通路可采用中心靜脈導(dǎo)管，但需嚴(yán)格無菌操作并監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)性血栓或感染風(fēng)險。血液透析操作要點腹膜透析操作要點術(shù)后需保持導(dǎo)管出口處清潔干燥，每日消毒并固定導(dǎo)管，避免牽拉或扭曲；定期評估隧道感染跡象（如紅腫、滲液），必要時進行出口評分（如TES評分）。腹膜透析導(dǎo)管護理嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，換液前洗手戴口罩，檢查透析液溫度（37℃為宜）及透明度；灌入時控制流速（2L/10-15分鐘），留腹期間監(jiān)測腹內(nèi)壓及超濾量。換液操作規(guī)范根據(jù)腹膜平衡試驗（PET）結(jié)果選擇CAPD（持續(xù)非臥床腹膜透析）或APD（自動化腹膜透析），高轉(zhuǎn)運患者可縮短留腹時間，低轉(zhuǎn)運患者需增加透析液葡萄糖濃度以提高超濾。透析方案調(diào)整透析模式選擇依據(jù)患者臨床狀態(tài)評估血液透析適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高鉀血癥等急癥患者；腹膜透析更適合心血管功能較差、希望居家治療且殘余腎功能較好的患者。社會支持與依從性腹膜透析需患者或家屬具備操作能力及嚴(yán)格自我管理意識；血液透析則依賴醫(yī)療中心資源，需評估患者往返醫(yī)院的可行性。并發(fā)癥風(fēng)險權(quán)衡血液透析可能加重心臟負荷并導(dǎo)致血管通路問題；腹膜透析長期可能引發(fā)腹膜纖維化或腹膜炎，需定期監(jiān)測腹膜功能（如Kt/V、肌酐清除率）。03護理評估規(guī)范生命體征監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)血壓動態(tài)監(jiān)測需在透析前、中、后分段測量并記錄，重點關(guān)注收縮壓與舒張壓的波動范圍，避免因容量變化引發(fā)低血壓或高血壓危象。心率與心律評估體溫與呼吸頻率監(jiān)測通過心電監(jiān)護持續(xù)觀察心率變化，識別心律失常（如房顫、室性早搏）等并發(fā)癥，及時干預(yù)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心臟事件。透析過程中需警惕發(fā)熱反應(yīng)（如致熱原反應(yīng)），同時觀察呼吸頻率是否異常，排除肺水腫或酸中毒等潛在風(fēng)險。實驗室指標(biāo)評估010203電解質(zhì)與酸堿平衡定期檢測血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫根水平，調(diào)整透析液配方以糾正高鉀血癥或代謝性酸中毒等常見問題。尿素氮與肌酐清除率通過計算Kt/V值評估透析充分性，確保毒素清除達標(biāo)，避免尿毒癥癥狀加重。血紅蛋白與鐵代謝監(jiān)測貧血相關(guān)指標(biāo)（如Hb、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度），指導(dǎo)促紅細胞生成素及鐵劑的合理使用。評估患者對透析方案的理解程度，識別因認(rèn)知不足導(dǎo)致的治療中斷或飲食控制不良行為。疾病認(rèn)知與治療依從性采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如SAS、SDS）篩查心理狀態(tài)，針對長期透析導(dǎo)致的情緒障礙提供心理干預(yù)或轉(zhuǎn)介服務(wù)。焦慮與抑郁篩查了解患者家庭成員的照護能力及經(jīng)濟負擔(dān)，協(xié)調(diào)社會工作者協(xié)助解決醫(yī)療費用或居家護理資源不足問題。家庭支持系統(tǒng)調(diào)查患者心理社會評估04護理操作流程透析前準(zhǔn)備步驟患者評估與記錄全面評估患者生命體征、體重、水腫程度及實驗室指標(biāo)（如血鉀、尿素氮等），詳細記錄患者當(dāng)前用藥情況及過敏史，確保透析方案個體化。設(shè)備與耗材準(zhǔn)備確認(rèn)透析機處于備用狀態(tài)，檢查透析液濃度、溫度及管路連接是否合規(guī)，備齊穿刺針、敷料、抗凝劑等耗材，避免操作中斷。血管通路檢查嚴(yán)格檢查動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，觀察有無感染、血栓或滲血跡象，確保通路通暢并消毒處理。透析中監(jiān)測技術(shù)生命體征動態(tài)監(jiān)測每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度及體溫，重點關(guān)注低血壓、高血壓或心律失常等并發(fā)癥的早期征兆。01透析參數(shù)實時調(diào)整根據(jù)患者血流動力學(xué)變化及超濾目標(biāo)，調(diào)整超濾率、血流量及透析液電解質(zhì)濃度，確保溶質(zhì)清除效率與患者耐受性平衡。02并發(fā)癥應(yīng)急處理熟練掌握低血壓、肌肉痙攣或失衡綜合征的處理流程，如降低超濾率、補充生理鹽水或暫停透析，并立即通知醫(yī)師協(xié)同干預(yù)。03透析后護理措施健康教育與隨訪詳細講解透析間期自我監(jiān)測要點（如體重增長、血壓波動），安排定期復(fù)查腎功能及電解質(zhì)，提供心理支持以改善治療依從性。營養(yǎng)與液體管理根據(jù)透析后體重變化制定個性化飲食計劃，限制高鉀、高磷食物攝入，指導(dǎo)患者控制每日液體入量，避免容量負荷過重。血管通路維護拔針后壓迫止血至少20分鐘，觀察有無滲血或血腫，指導(dǎo)患者避免壓迫或提重物，定期評估通路震顫與雜音。05并發(fā)癥管理常見并發(fā)癥識別低血壓透析過程中因超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心等癥狀，需立即調(diào)整超濾速率并補充生理鹽水。感染風(fēng)險長期導(dǎo)管置入或動靜脈瘺使用可能引發(fā)菌血癥或局部感染，需定期監(jiān)測體溫及導(dǎo)管出口處紅腫情況。肌肉痙攣多與電解質(zhì)失衡或超濾過度相關(guān)，常見于下肢腓腸肌，可通過局部熱敷或調(diào)整透析液鈉濃度緩解。透析失衡綜合征因血腦屏障滲透壓變化引發(fā)頭痛、嘔吐甚至意識障礙，需降低初始透析血流量并使用高滲葡萄糖溶液干預(yù)。緊急處理方案心搏驟停立即終止透析，啟動心肺復(fù)蘇（CPR），使用除顫儀并靜脈注射腎上腺素，同時排查高鉀血癥等誘因。01020304嚴(yán)重過敏反應(yīng)停用可疑透析器或管路，靜脈注射腎上腺素及抗組胺藥物，維持氣道通暢并監(jiān)測血氧飽和度。急性溶血表現(xiàn)為胸痛、血紅蛋白尿，需立即停止透析并更換管路，輸注碳酸氫鈉堿化尿液以保護腎功能?？諝馑ㄈ扇☆^低腳高位左側(cè)臥位，高流量吸氧，必要時行經(jīng)皮穿刺抽氣或高壓氧治療。預(yù)防策略實施個體化超濾方案根據(jù)患者干體重及心血管狀態(tài)設(shè)定梯度超濾目標(biāo)，避免容量負荷急劇變化。透析器生物相容性優(yōu)化選用合成膜材料減少補體激活，降低炎癥反應(yīng)及凝血風(fēng)險。營養(yǎng)與用藥管理補充左卡尼汀改善能量代謝，控制磷結(jié)合劑用量以維持鈣磷平衡。通路維護標(biāo)準(zhǔn)化定期超聲評估動靜脈瘺通暢性，嚴(yán)格無菌操作規(guī)范降低導(dǎo)管相關(guān)感染率。06患者教育與支持詳細指導(dǎo)患者掌握透析設(shè)備操作流程，包括導(dǎo)管護理、消毒步驟及應(yīng)急處理措施，確保居家透析安全性。透析操作規(guī)范培訓(xùn)強調(diào)每日水分?jǐn)z入限制標(biāo)準(zhǔn)（如每日不超過1000ml），并教授患者識別高鉀血癥癥狀（如肌無力、心悸），避免攝入香蕉、土豆等高鉀食物。液體與電解質(zhì)管理制定個性化用藥清單，明確免疫抑制劑、磷結(jié)合劑等藥物的劑量與服用時間，定期核查患者用藥記錄以減少漏服風(fēng)險。藥物依從性強化自我管理指導(dǎo)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整根據(jù)患者心肺功能定制階梯式運動方案，如從每日10分鐘步行逐步過渡到抗阻訓(xùn)練，改善肌肉萎縮及心血管耐力。運動康復(fù)計劃心理壓力疏導(dǎo)引入認(rèn)知行為療法（CBT）小組，通過案例分享與正念訓(xùn)練緩解焦慮，同步監(jiān)測患者抑郁量表評分變化。推薦低磷、低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方案，例如選用雞胸肉替代紅肉，搭配鈣磷比值高的蔬菜（如白菜），每周進行營養(yǎng)師隨訪評估。