2025年醫(yī)保知識考試題庫基礎(chǔ)政策解讀實戰(zhàn)試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外來務(wù)工人員C.已參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員D.本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的全日制在校大學(xué)生答案：C（解析：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保不得重復(fù)參保，已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不屬于居民醫(yī)保參保范圍）2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例調(diào)整為8%，個人繳費比例2%，其中單位繳費部分劃入個人賬戶的比例為30%。若職工李某月工資為8000元，其個人賬戶每月劃入金額為？A.160元（個人繳費部分）+8000×8%×30%（單位劃入部分）=352元B.8000×2%（個人繳費）+8000×8%×30%（單位劃入）=160+192=352元C.8000×2%（個人繳費）=160元D.8000×（2%+8%×30%）=8000×4.4%=352元答案：B（解析：個人賬戶由個人繳費全部（2%）和單位繳費的一部分（8%×30%）組成）3.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為50元/年，政策范圍內(nèi)報銷比例60%，年度最高支付限額800元。參保人張某當(dāng)年門診累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用1200元，其需個人自付金額為？A.50元（起付線）+（1200-50）×（1-60%）=50+460=510元B.（1200-50）×（1-60%）=460元C.1200×（1-60%）=480元D.50元（起付線）+（1200-50）×（1-60%），但不超過年度限額，故為510元答案：D（解析：起付線以下由個人承擔(dān)，起付線以上按比例報銷，且不超過年度限額。本題中（1200-50）×60%=690元≤800元，故報銷690元，個人自付1200-690=510元）4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證出租給他人使用，造成基金損失的，醫(yī)保行政部門可處造成損失金額的幾倍罰款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（解析：條例第三十八條規(guī)定，參保人員使用他人醫(yī)保憑證或出租本人憑證，造成基金損失的，處損失金額2-5倍罰款）5.2025年某地職工醫(yī)保住院待遇政策為：起付線一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院600元、三級醫(yī)院1200元；報銷比例一級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院80%。退休人員起付線降低20%，報銷比例提高5個百分點。退休職工王某在三級醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費用2萬元，其需個人自付金額為？A.1200×（1-20%）=960元（起付線）+（20000-960）×（1-80%-5%）=960+（19040×15%）=960+2856=3816元B.1200×（1-20%）=960元（起付線）+（20000-960）×（1-85%）=960+（19040×15%）=3816元C.1200元（起付線）+（20000-1200）×（1-85%）=1200+2820=4020元D.1200×（1-20%）=960元（起付線）+（20000-960）×（1-80%）=960+3808=4768元答案：B（解析：退休人員起付線為1200×80%=960元，報銷比例為80%+5%=85%，故個人自付=起付線+（總費用-起付線）×（1-報銷比例）=960+（20000-960）×15%=3816元）6.2025年國家醫(yī)保目錄調(diào)整中，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保？A.療效不明確但價格低廉的中成藥B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的罕見病新藥C.已被納入地方醫(yī)保目錄但未通過國家評審的仿制藥D.適應(yīng)癥與現(xiàn)有醫(yī)保藥品重疊的進口原研藥答案：B（解析：國家醫(yī)保目錄調(diào)整優(yōu)先考慮臨床價值高、創(chuàng)新程度高的新藥，尤其是罕見病用藥、兒童用藥等）7.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時，以下哪項費用需按就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施）執(zhí)行？A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.報銷比例C.最高支付限額D.藥品目錄答案：D（解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，目錄范圍按就醫(yī)地，起付線、比例、限額按參保地）8.2025年某地居民醫(yī)保大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，支付比例分段遞增：1.5萬-5萬元（含）支付65%，5萬-10萬元（含）支付70%，10萬元以上支付80%。參保人李某年度內(nèi)個人自付政策范圍內(nèi)費用12萬元，其大病保險可報銷金額為？A.（5-1.5）×65%+（10-5）×70%+（12-10）×80%=3.5×0.65+5×0.7+2×0.8=2.275+3.5+1.6=7.375萬元B.（12-1.5）×65%=10.5×0.65=6.825萬元C.（5-1.5）×65%+（10-5）×70%+（12-10）×80%，但不超過年度限額（假設(shè)無限制），故為7.375萬元D.（12-1.5）×分段比例，按最低檔計算為6.825萬元答案：C（解析：大病保險按分段累計計算，本題無年度限額限制，故正確計算為各段分別計算后相加）9.根據(jù)《醫(yī)療保障法（草案）》，醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次應(yīng)逐步實現(xiàn)？A.縣級統(tǒng)籌B.市級統(tǒng)籌C.省級統(tǒng)籌D.全國統(tǒng)籌答案：C（解析：草案提出逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上探索全國統(tǒng)籌）10.參保人因外傷住院，醫(yī)保審核時需重點核查的內(nèi)容不包括？A.外傷發(fā)生的時間、地點B.外傷是否屬于第三方責(zé)任C.參保人是否參加其他商業(yè)保險D.外傷的具體原因（如交通事故、高處墜落等）答案：C（解析：外傷審核重點是是否存在第三方責(zé)任，與商業(yè)保險無關(guān)）11.2025年某地職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括？A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.參保人父母在定點醫(yī)院的門診掛號費D.參保人子女在私立醫(yī)院的住院費用答案：D（解析：個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用，私立醫(yī)院若未定點則不可）12.下列哪項不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾危緼.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.交通事故中由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的D.在境外就醫(yī)的答案：B（解析：自殺屬于基本醫(yī)保支付范圍，但需排除第三方責(zé)任；工傷保險、第三方責(zé)任、境外就醫(yī)不予支付）13.2025年國家推動的“雙通道”藥品管理機制，主要解決的問題是？A.門診和住院報銷比例差異B.定點醫(yī)院和定點藥店藥品供應(yīng)銜接C.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇差距D.跨省異地就醫(yī)備案流程繁瑣答案：B（解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)院和定點零售藥店兩個渠道，保障談判藥品供應(yīng)，解決患者“買藥難”問題）14.參保人申請門診慢特病待遇，需提供的材料不包括？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如檢查報告、診斷證明）C.單位開具的收入證明D.定點醫(yī)療機構(gòu)出具的慢特病診斷證明書答案：C（解析：門診慢特病申請需身份證明、診斷證明及病歷資料，與收入無關(guān)）15.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)將居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年680元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為380元。若某家庭3口人全部參保，其當(dāng)年需繳納的居民醫(yī)保費用總額為？A.380×3=1140元B.（680+380）×3=3180元C.680×3=2040元D.（680+380）×3-680×3=1140元答案：A（解析：財政補助由政府承擔(dān)，個人只需繳納個人部分，即380×3=1140元）二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險的參保范圍包括？A.企業(yè)在職職工B.無雇工的個體工商戶C.事業(yè)單位退休人員（已辦理退休手續(xù)）D.靈活就業(yè)人員答案：ABD（解析：退休人員無需繳納職工醫(yī)保費，但屬于參保范圍；在職職工、個體工商戶、靈活就業(yè)人員需參保繳費）2.下列屬于醫(yī)?；鹗褂媒剐袨榈挠?？A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)住院病歷套取基金B(yǎng).參保人將醫(yī)?？ń杞o親友用于購買高血壓藥C.藥店將保健品冒充藥品刷醫(yī)?？―.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查項目答案：ACD（解析：B項若用于合理用藥且未造成基金損失，不屬禁止行為；虛構(gòu)病歷、虛假刷碼、過度檢查均屬騙保）3.2025年居民醫(yī)保待遇保障重點包括？A.提高門診統(tǒng)籌報銷比例B.擴大慢特病保障范圍C.取消住院起付標(biāo)準(zhǔn)D.強化大病保險對困難群體的傾斜支付答案：ABD（解析：居民醫(yī)保逐步提高門診待遇，擴大慢特病覆蓋，大病保險向困難群體傾斜；住院起付標(biāo)準(zhǔn)不會取消）4.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，可選擇的備案方式有？A.通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP線上提交B.撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話備案C.到參保地醫(yī)保窗口現(xiàn)場辦理D.委托親屬在參保地醫(yī)保窗口代辦答案：ABCD（解析：目前支持線上、電話、現(xiàn)場、代辦等多種備案方式）5.職工醫(yī)保個人賬戶改革后，以下哪些費用可由個人賬戶支付？A.參保人本人的牙科門診治療費（非美容性質(zhì)）B.參保人配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費C.參保人父母的體檢費用（在定點機構(gòu)）D.參保人子女的近視矯正手術(shù)費用（非醫(yī)保目錄內(nèi)）答案：ABC（解析：個人賬戶可支付本人及近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)費用，以及近親屬的居民醫(yī)保繳費；非目錄內(nèi)費用不可支付）6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門可對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取的監(jiān)管措施包括？A.突擊檢查B.調(diào)取復(fù)制相關(guān)病歷資料C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證答案：ABC（解析：醫(yī)保行政部門可采取檢查、調(diào)取資料、暫停結(jié)算等措施；吊銷執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)）7.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括？A.?；?、強基層B.突出臨床價值C.鼓勵創(chuàng)新D.控制基金支出規(guī)模答案：ABCD（解析：目錄調(diào)整需平衡保障水平、基金安全和創(chuàng)新激勵，遵循?；?、重臨床、促創(chuàng)新、控支出原則）8.參保人發(fā)生以下哪些情形，醫(yī)?；鹂砂匆?guī)定支付？A.因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用（無第三方責(zé)任）B.因自身疾病在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救C.因交通事故受傷，第三方逃逸且已報案D.因自殺未遂在定點醫(yī)院治療答案：ABCD（解析：見義勇為無第三方責(zé)任、非定點急診搶救、第三方逃逸（需證明）、自殺（非第三方責(zé)任）均屬醫(yī)保支付范圍）9.2025年某地推進DRG/DIP支付方式改革，其核心目標(biāo)是？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)保基金使用效率C.促進醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理D.降低參保人個人負(fù)擔(dān)答案：ABCD（解析：DRG/DIP通過打包付費引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療，控制費用，提高基金效率，間接降低個人負(fù)擔(dān)）10.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，以下說法正確的有？A.與實體醫(yī)?？ň哂型刃Я.可通過支付寶、微信等平臺申領(lǐng)C.僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借D.丟失后需到醫(yī)保窗口補辦實體卡答案：ABC（解析：醫(yī)保電子憑證丟失后可通過原渠道重新申領(lǐng)，無需補辦實體卡）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡且累計繳費滿25年（含視同繳費）的，退休后可不再繳納基本醫(yī)保費，按規(guī)定享受待遇。（）答案：√（解析：多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保退休繳費年限為男25-30年、女20-25年，滿足條件后免繳）2.居民醫(yī)保實行年繳費制，斷繳后可補繳并立即享受待遇。（）答案：×（解析：居民醫(yī)保斷繳后補繳通常有等待期（如3個月），待遇從等待期結(jié)束后開始）3.定點零售藥店可使用醫(yī)?；痄N售保健品、醫(yī)療器械。（）答案：×（解析：醫(yī)?；饍H限支付藥品、符合規(guī)定的醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)，保健品不可）4.參保人異地就醫(yī)未備案的，不可享受醫(yī)保報銷。（）答案：×（解析：未備案可報銷但比例降低，部分地區(qū)急診搶救未備案可按備案比例報銷）5.大病保險資金從基本醫(yī)?；鹬袆澇?，參保人無需額外繳費。（）答案：√（解析：大病保險保費由基本醫(yī)?；鹆兄?，個人不額外繳費）6.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I商業(yè)保險作為補充保障。（）答案：×（解析：醫(yī)保基金實行?？顚Ｓ?，禁止用于商業(yè)保險等其他用途）7.參保人因工傷住院，其醫(yī)療費用可同時由工傷保險和基本醫(yī)保基金支付。（）答案：×（解析：工傷保險與基本醫(yī)保不得重復(fù)支付，應(yīng)由工傷保險優(yōu)先支付）8.2025年國家全面取消職工醫(yī)保個人賬戶。（）答案：×（解析：職工醫(yī)保個人賬戶改革是優(yōu)化而非取消，減少單位繳費劃入比例，保留個人繳費部分）9.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例后再報銷。（）答案：√（解析：甲類藥品100%計入報銷基數(shù)，乙類藥品需先自付10%-20%，剩余部分按比例報銷）10.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M指標(biāo)，可限制參保人住院天數(shù)或推諉重癥患者。（）答案：×（解析：醫(yī)療機構(gòu)不得因控費限制參保人合理就醫(yī)需求，否則屬違規(guī)）四、案例分析題（共30分）案例1（10分）：退休職工張某（70歲），參加甲地職工醫(yī)保（退休人員起付線為三級醫(yī)院800元，報銷比例90%）。2025年5月因突發(fā)心梗在乙地三級醫(yī)院（已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算）住院，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)費用10萬元，其中乙類藥品費用2萬元（需先自付10%）。問題：（1）張某是否需要補辦備案？備案方式有哪些？（2分）（2）計算張某本次住院醫(yī)保報銷金額及個人自付金額（需考慮未備案的影響，假設(shè)未備案報銷比例降低10個百分點）。（8分）答案：（1）需要補辦備案（急診搶救除外，本題未提及急診）。備案方式包括：線上通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“異地就醫(yī)備案”小程序提交；電話聯(lián)系甲地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；委托他人到甲地醫(yī)保窗口代辦。（2分）（2）①乙類藥品自付部分：2萬×10%=0.2萬元，剩余1.8萬元納入報銷基數(shù)。②政策范圍內(nèi)總費用中，乙類藥品納入部分1.8萬+其他費用（10萬-2萬）=9.8萬元。③起付線：800元。④未備案報銷比例：90%-10%=80%。⑤可報銷金額：（9.8萬-0.08萬）×80%=9.72萬×80%=7.776萬元。⑥個人自付金額：起付線0.08萬+乙類藥品自付0.2萬+（9.8萬-0.08萬）×20%=0.08+0.2+1.944=2.224萬元。（8分）案例2（10分）：某定點醫(yī)院為增加收入