2025年肩難產(chǎn)的急救試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于肩難產(chǎn)的定義，以下描述最準(zhǔn)確的是：A.胎頭娩出后，前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，常規(guī)助產(chǎn)手法無法在30秒內(nèi)娩出胎兒B.胎頭娩出后，后肩嵌頓于骶骨岬，需輔助手法娩出胎兒C.胎頭娩出后，胎兒雙肩徑大于骨盆出口前后徑D.胎頭娩出后，胎兒體重≥4000g且需輔助手法娩出答案：A解析：肩難產(chǎn)的核心定義是胎頭娩出后，前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，常規(guī)助產(chǎn)手法（如輕拉胎頭）無法在30秒內(nèi)娩出胎兒，需采取額外手法。B選項(xiàng)描述的是后肩嵌頓，非定義核心；C為解剖學(xué)描述，非臨床定義；D中巨大兒是危險(xiǎn)因素而非定義。2.以下哪項(xiàng)是肩難產(chǎn)最常見的直接誘因？A.妊娠期糖尿病B.第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦>3小時(shí)）C.胎頭娩出至胎體娩出間隔超過60秒D.胎頭娩出后出現(xiàn)“烏龜征”（胎頭回縮至?xí)帲┐鸢福篋解析：“烏龜征”（胎頭娩出后迅速回縮至?xí)帲┦羌珉y產(chǎn)最典型的即時(shí)預(yù)警信號，提示前肩嵌頓。A、B為危險(xiǎn)因素，C是肩難產(chǎn)的結(jié)果而非誘因。3.應(yīng)用McRoberts手法時(shí)，正確的操作是：A.協(xié)助產(chǎn)婦極度屈曲大腿，使大腿貼近腹部，同時(shí)向兩側(cè)分開膝部B.保持產(chǎn)婦平臥位，僅抬高臀部1520cmC.產(chǎn)婦取截石位，助手從產(chǎn)婦兩側(cè)按壓恥骨聯(lián)合上方D.產(chǎn)婦取側(cè)臥位，患側(cè)在上，持續(xù)推壓宮底答案：A解析：McRoberts手法的核心是通過極度屈曲大腿（髖關(guān)節(jié)屈曲>90°）使腰骶段脊柱變直，恥骨聯(lián)合上抬，增加骨盆出口前后徑。B為抬高臀部法（非標(biāo)準(zhǔn)手法），C為恥骨上加壓法，D為側(cè)臥位旋轉(zhuǎn)法（非McRoberts）。4.關(guān)于“HELPERR”記憶法在肩難產(chǎn)急救中的應(yīng)用，順序正確的是：①評估風(fēng)險(xiǎn)并呼救（Help）②恥骨上加壓（Episiotomy/Pubicpressure）③進(jìn)入陰道操作（Entermaneuvers）④旋轉(zhuǎn)胎肩（Rotate）⑤評估產(chǎn)程并記錄（Record）⑥解除嵌頓（Release）⑦娩出后肩（Removeposteriorarm）A.①→②→③→⑦→④→⑥→⑤B.①→②→⑦→④→③→⑥→⑤C.①→⑦→④→②→③→⑥→⑤D.①→②→③→④→⑦→⑥→⑤答案：A解析：HELPERR順序?yàn)椋篐elp（呼救）→Evaluate（評估，原題中②為恥骨上加壓，屬E步驟）→Leverage（杠桿作用，進(jìn)入陰道操作）→Push（推壓宮底，非首選）→Enter（進(jìn)入陰道操作，如旋轉(zhuǎn)）→Rotate（旋轉(zhuǎn)）→Remove（娩出后肩）→Release（解除嵌頓）→Record（記錄）。簡化版順序?yàn)棰佟冢◥u骨上加壓）→③（陰道內(nèi)操作）→⑦（娩出后肩）→④（旋轉(zhuǎn)）→⑥（解除嵌頓）→⑤（記錄）。5.肩難產(chǎn)時(shí)，新生兒發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的最主要機(jī)制是：A.胎頭過度側(cè)屈導(dǎo)致C5C6神經(jīng)根牽拉B.胎肩嵌頓導(dǎo)致鎖骨骨折壓迫神經(jīng)C.產(chǎn)程延長引起神經(jīng)缺血性損傷D.助產(chǎn)手法中過度牽拉胎頭答案：D解析：臂叢神經(jīng)損傷（尤其Erb麻痹）主要因肩難產(chǎn)時(shí)過度牽拉胎頭（縱向或側(cè)向），導(dǎo)致C5C6神經(jīng)根過度伸展或撕裂。A為牽拉方向描述，B、C為次要因素。6.以下哪項(xiàng)不屬于肩難產(chǎn)的高危因素？A.孕婦孕前BMI≥28kg/m2B.超聲提示胎兒腹圍≥36cm（孕37周）C.前次分娩肩難產(chǎn)史D.第二產(chǎn)程使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)答案：D解析：產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)本身不增加肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但若助產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎頭娩出后回縮，需警惕肩難產(chǎn)。A（肥胖）、B（腹圍大提示巨大兒）、C（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約1520%）均為明確高危因素。7.肩難產(chǎn)急救中，娩出后肩的正確操作是：A.術(shù)者右手沿骶骨凹進(jìn)入陰道，找到后肩腋窩，將后肩向胎兒面部方向牽拉B.術(shù)者左手沿恥骨聯(lián)合后方進(jìn)入陰道，勾住前肩向胎兒腹部方向提拉C.助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方持續(xù)向下、向后推壓前肩D.產(chǎn)婦取膝胸臥位，利用重力使胎肩自然下降答案：A解析：娩出后肩（removeposteriorarm）的標(biāo)準(zhǔn)操作是：術(shù)者一手沿骶骨凹進(jìn)入陰道，觸及后肩，四指置于后肩腋窩，向胎兒面部方向（即上腹部）牽拉，使后肩娩出。B為前肩操作（錯(cuò)誤），C為恥骨上加壓（輔助手法），D為體位改變（非直接娩出后肩）。8.肩難產(chǎn)時(shí)，新生兒Apgar評分1分鐘≤3分的主要原因是：A.胎頭娩出后臍帶受壓導(dǎo)致缺氧B.胎肩嵌頓引起胸廓受壓，無法建立有效呼吸C.產(chǎn)程延長導(dǎo)致胎兒酸中毒D.助產(chǎn)手法導(dǎo)致顱內(nèi)出血答案：B解析：胎肩嵌頓使胎兒胸廓持續(xù)受壓，無法擴(kuò)張完成第一次呼吸，同時(shí)臍帶血流可能因胎體扭曲受影響，共同導(dǎo)致新生兒窒息。A為次要因素，C、D非主要原因。9.預(yù)防肩難產(chǎn)產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施是：A.胎兒前肩娩出后立即靜注縮宮素10UB.胎盤娩出后常規(guī)清宮C.肩難產(chǎn)結(jié)束后檢查軟產(chǎn)道裂傷并縫合D.預(yù)防性使用卡前列素氨丁三醇答案：A解析：胎兒前肩娩出后立即使用縮宮素（10U靜注或肌注）是預(yù)防產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)措施，可促進(jìn)子宮收縮。C為處理裂傷（屬產(chǎn)后出血原因之一），B、D為二線措施。10.關(guān)于肩難產(chǎn)急救中團(tuán)隊(duì)協(xié)作的描述，錯(cuò)誤的是：A.助產(chǎn)士負(fù)責(zé)記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間）B.新生兒科醫(yī)生需在肩難產(chǎn)發(fā)生后30秒內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場C.產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)手法操作，助手負(fù)責(zé)恥骨上加壓D.巡回護(hù)士準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇設(shè)備（如喉鏡、氣管插管）答案：B解析：新生兒科醫(yī)生應(yīng)在產(chǎn)前高危評估時(shí)（如預(yù)計(jì)巨大兒）提前到場，而非肩難產(chǎn)發(fā)生后30秒。A、C、D均為正確協(xié)作要點(diǎn)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于肩難產(chǎn)“即時(shí)預(yù)警信號”的是：A.胎頭娩出后出現(xiàn)“烏龜征”B.胎頭娩出后需持續(xù)向下牽引才能維持位置C.胎頭娩出至胎體娩出間隔>60秒D.會陰裂傷延伸至肛門括約肌答案：A、B、C解析：“烏龜征”（胎頭回縮）、需持續(xù)牽引維持胎頭位置、娩出間隔>60秒均為肩難產(chǎn)即時(shí)表現(xiàn)。D為軟產(chǎn)道損傷結(jié)果，非預(yù)警信號。2.應(yīng)用Woods螺旋手法時(shí)，正確的操作要點(diǎn)包括：A.術(shù)者一手進(jìn)入陰道，四指置于前肩，拇指置于后肩B.將前肩向胎兒腹部方向旋轉(zhuǎn)（順時(shí)針或逆時(shí)針）C.旋轉(zhuǎn)幅度不超過180°，避免胎兒扭轉(zhuǎn)過度D.需同時(shí)配合McRoberts手法和恥骨上加壓答案：B、C、D解析：Woods螺旋手法是將嵌頓的前肩向胎兒腹部方向旋轉(zhuǎn)（如左前肩嵌頓則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），使雙肩徑轉(zhuǎn)為斜徑通過骨盆。A錯(cuò)誤，應(yīng)為一手置于后肩（推動旋轉(zhuǎn)），另一手輔助；C正確，過度旋轉(zhuǎn)可能損傷胎兒；D正確，需多手法聯(lián)合。3.肩難產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒并發(fā)癥包括：A.鎖骨骨折B.肱骨骨折C.膈神經(jīng)損傷（導(dǎo)致膈肌麻痹）D.視網(wǎng)膜出血答案：A、B、C、D解析：肩難產(chǎn)時(shí)過度牽拉可能導(dǎo)致鎖骨/肱骨骨折；旋轉(zhuǎn)手法可能損傷膈神經(jīng)（C3C5）；胎頭受壓可能引起視網(wǎng)膜出血。4.以下哪些情況需警惕肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)？A.超聲估計(jì)胎兒體重4500g（孕婦無糖尿?。〣.第一產(chǎn)程活躍期延長（>8小時(shí)）C.妊娠期糖尿病孕婦胎兒腹圍38cm（孕38周）D.會陰體過厚（厚度>3cm）答案：A、C解析：無糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g、糖尿病孕婦胎兒≥4000g為肩難產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)；B為產(chǎn)程異常，非直接相關(guān)；D為會陰條件，與肩難產(chǎn)無直接關(guān)聯(lián)。5.肩難產(chǎn)急救中，“恥骨上加壓”的正確操作是：A.助手雙手掌根置于恥骨聯(lián)合上方，向胎兒面部方向（后下方）推壓B.加壓方向需與胎肩徑垂直C.持續(xù)加壓時(shí)間不超過2分鐘D.避免直接按壓胎頭答案：A、B、D解析：恥骨上加壓需向胎兒面部方向（后下方）推壓前肩，使雙肩徑縮?。环较驊?yīng)與胎肩徑垂直以提高效率；可與其他手法聯(lián)合使用，無嚴(yán)格時(shí)間限制（但需避免長時(shí)間無效加壓）；直接按壓胎頭可能加重?fù)p傷，故D正確。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述肩難產(chǎn)的“HELPERR”急救流程及各步驟的核心目的。答案：HELPERR是肩難產(chǎn)急救的標(biāo)準(zhǔn)化流程，具體步驟及目的如下：①H（Help）：立即呼叫團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士），確保多學(xué)科協(xié)作；②E（Evaluate）：評估當(dāng)前情況（胎頭位置、是否已嘗試常規(guī)手法），同時(shí)實(shí)施McRoberts手法（屈曲大腿）和恥骨上加壓；③L（Leverage）：利用陰道內(nèi)操作（如旋轉(zhuǎn)胎肩）提供杠桿作用，幫助解除嵌頓；④P（Push）：謹(jǐn)慎推壓宮底（僅在其他手法無效時(shí)使用，避免加重?fù)p傷）；⑤E（Enter）：術(shù)者進(jìn)入陰道操作（如娩出后肩、實(shí)施Woods螺旋手法）；⑥R（Rotate）：旋轉(zhuǎn)胎肩（如將前肩向胎兒腹部方向旋轉(zhuǎn)），使雙肩徑適應(yīng)骨盆；⑦R（Record）：詳細(xì)記錄時(shí)間（胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間）、使用的手法、母兒損傷情況。核心目的是通過標(biāo)準(zhǔn)化步驟快速解除胎肩嵌頓，減少新生兒窒息和產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)。2.列舉肩難產(chǎn)的5項(xiàng)高危因素，并說明其與肩難產(chǎn)的關(guān)聯(lián)機(jī)制。答案：高危因素及機(jī)制：①妊娠期糖尿病（GDM）：高血糖導(dǎo)致胎兒胰島素分泌增加，促進(jìn)脂肪和肌肉過度生長（尤其腹部），胎兒腹圍增大，雙肩徑與骨盆不稱風(fēng)險(xiǎn)增加；②巨大兒（胎兒體重≥4000g）：體重增加直接導(dǎo)致雙肩徑超過骨盆出口前后徑，嵌頓風(fēng)險(xiǎn)升高；③前次肩難產(chǎn)史：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約1520%，可能與骨盆形態(tài)、胎兒生長模式相關(guān)；④第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦>3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦>2小時(shí)）：胎頭長時(shí)間壓迫盆底，可能導(dǎo)致胎肩入盆角度異常，增加嵌頓概率；⑤超聲提示胎兒腹圍≥36cm（孕37周后）：腹圍是預(yù)測胎兒體重的敏感指標(biāo)，腹圍增大提示胎兒內(nèi)臟脂肪堆積，雙肩徑與骨盆適應(yīng)性下降。3.比較McRoberts手法與恥骨上加壓法在肩難產(chǎn)急救中的作用機(jī)制及操作要點(diǎn)。答案：作用機(jī)制：McRoberts手法：通過極度屈曲產(chǎn)婦大腿（髖關(guān)節(jié)屈曲>90°），使腰骶段脊柱變直，骶骨岬上移，恥骨聯(lián)合抬高，從而增加骨盆出口前后徑（約12cm），為胎肩下降提供空間；恥骨上加壓法：助手在恥骨聯(lián)合上方施加向后、向下的壓力（方向與胎肩徑垂直），推動前肩向盆腔方向移動，縮小雙肩徑與骨盆的不稱程度。操作要點(diǎn)：McRoberts手法：需助手協(xié)助產(chǎn)婦雙腿極度屈曲，大腿貼近腹部，膝部向兩側(cè)分開，保持該體位直至胎肩娩出；恥骨上加壓法：助手雙手掌根置于恥骨聯(lián)合上方（避開胎頭），均勻用力向胎兒面部方向（后下方）推壓，避免暴力沖擊，可與McRoberts手法同步進(jìn)行。4.簡述肩難產(chǎn)時(shí)新生兒急救的關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)。答案：關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)：①快速評估：胎體娩出后立即評估新生兒肌張力、呼吸、心率（Apgar評分），重點(diǎn)關(guān)注是否存在窒息（1分鐘評分≤3分）；②保持氣道通暢：用吸球或負(fù)壓吸引清理口、鼻、咽部分泌物（避免深部吸引，防止迷走反射）；③正壓通氣：若無自主呼吸或心率<100次/分，立即使用氣囊面罩正壓通氣（壓力2030cmH?O，頻率4060次/分）；④氣管插管：若正壓通氣無效（心率持續(xù)<60次/分）或存在嚴(yán)重胎糞污染，需氣管插管進(jìn)行有效通氣；⑤評估產(chǎn)傷：檢查是否存在鎖骨/肱骨骨折（觸診有無骨擦感、活動受限）、臂叢神經(jīng)損傷（觀察上肢活動，如Erb麻痹表現(xiàn)為“侍者手”姿勢）；⑥保暖與轉(zhuǎn)運(yùn)：用預(yù)熱毛巾包裹新生兒，維持體溫36.537.5℃，嚴(yán)重窒息或產(chǎn)傷需轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）進(jìn)一步治療。注意事項(xiàng)：避免過度刺激新生兒（如劇烈拍打足底），優(yōu)先保證有效通氣；記錄復(fù)蘇開始時(shí)間及操作細(xì)節(jié)，與產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)核對胎體娩出至復(fù)蘇開始的時(shí)間間隔（需≤90秒）。5.說明肩難產(chǎn)急救中“避免暴力牽拉胎頭”的重要性及替代措施。答案：重要性：暴力牽拉胎頭（縱向或側(cè)向）會直接導(dǎo)致以下?lián)p傷：①臂叢神經(jīng)損傷（最常見，如Erb麻痹，損傷C5C6神經(jīng)根）；②頸椎損傷（嚴(yán)重時(shí)可致脊髓損傷，引起呼吸抑制）；③顱內(nèi)出血（因頭部過度變形導(dǎo)致腦血管撕裂）；④鎖骨骨折（胎頭牽拉與胎肩嵌頓形成“剪刀力”，導(dǎo)致鎖骨中段骨折）。替代措施：①優(yōu)先使用體位改變（McRoberts手法）和恥骨上加壓，通過調(diào)整骨盆形態(tài)和推壓胎肩解除嵌頓；②實(shí)施陰道內(nèi)操作（如娩出后肩、Woods螺旋手法），直接調(diào)整胎肩位置；③若所有手法無效，可考慮恥骨聯(lián)合切開術(shù)（僅作為最后手段，需權(quán)衡母兒風(fēng)險(xiǎn)）；④避免宮底推壓（可能加重胎肩嵌頓），僅在其他手法無效時(shí)謹(jǐn)慎使用。四、案例分析題（共25分）患者，28歲，G2P1，孕40?3周，因“規(guī)律宮縮12小時(shí)，宮口開全2小時(shí)”入院。既往體健，妊娠期糖尿?。嬍晨刂疲崭寡?.25.8mmol/L），產(chǎn)前超聲估計(jì)胎兒體重4200g（腹圍37.5cm）。入院時(shí)查：宮口開全，胎頭S+3，LOA位，會陰膨隆。助產(chǎn)士協(xié)助下胎頭娩出后，出現(xiàn)“烏龜征”（胎頭迅速回縮至?xí)帲?0秒內(nèi)無法娩出胎肩，診斷為肩難產(chǎn)。請結(jié)合病例回答以下問題：1.（5分）該患者發(fā)生肩難產(chǎn)的高危因素有哪些？答案：高危因素包括：①妊娠期糖尿?。嬍晨刂?，空腹血糖≥5.1mmol/L）；②超聲估計(jì)胎兒體重4200g（≥4000g，GDM孕婦閾值）；③第二產(chǎn)程延長（宮口開全2小時(shí)，初產(chǎn)婦>2小時(shí)屬延長）；④胎兒腹圍37.5cm（≥36cm提示腹部過度生長）。2.（10分）請按急救流程描述下一步處理措施（需包含具體手法及操作細(xì)節(jié)）。答案：急救流程如下：①立即呼叫（Help）：通知產(chǎn)科二線醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生到場，助產(chǎn)士準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇設(shè)備（喉鏡、氣管插管、氣囊面罩）；②體位調(diào)整（McRoberts手法）：助手協(xié)助產(chǎn)婦極度屈曲大腿，使大腿貼近腹部，膝部向兩側(cè)分開，維持該體位；③恥骨上加壓（E步驟）：助手雙手掌根置于恥骨聯(lián)合上方，向胎兒面部方向（后下方）均勻推壓前肩（避免按壓胎頭）；④評估進(jìn)展：若30秒內(nèi)胎肩未娩出，術(shù)者（產(chǎn)科醫(yī)生）戴無菌手套，一手沿骶骨凹進(jìn)入陰道，觸及后肩腋窩，四指置于后肩下方，向胎兒面部方向（上腹部）牽拉，娩出后肩（removeposteriorarm）；⑤若后肩娩出困難，實(shí)施Woods螺旋手法：另一手置于前肩（左前肩嵌頓則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），將前肩向胎兒腹部方向旋轉(zhuǎn)4590°，使雙肩徑轉(zhuǎn)為斜徑通過骨盆；⑥胎肩娩出后，立即評估新生兒狀態(tài)（Apgar評分），清理呼吸道，必要時(shí)正壓通氣；⑦同時(shí)檢查產(chǎn)婦軟產(chǎn)道