小腦幕裂孔疝護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐3小時，意識模糊1小時”于2025年6月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳（近3個月自測血壓波動于150-170/90-100mmHg）；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者當日上午11:00無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈“炸裂樣”，伴噴射性嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml。家屬予“布洛芬”口服后癥狀無緩解，13:00患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應但回答不切題，煩躁不安，遂由家屬急送我院。急診查頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約35ml，伴右側側腦室受壓，中線結構向左移位約0.5-，提示小腦幕裂孔疝早期改變。急診予“20%甘露醇250ml快速靜滴”后，以“腦出血伴小腦幕裂孔疝早期”收入神經(jīng)外科ICU。（三）入院體格檢查T37.2℃，P88次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?95%（鼻導管吸氧3L/min）。意識狀態(tài)：嗜睡，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運動4分）。雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；右側瞳孔直徑4mm，對光反射遲鈍。眼球運動：左側正常，右側外展受限。口角無歪斜，伸舌居中。頸抵抗（+），克尼格征（±）。四肢肌力：左側上肢肌力4級，下肢肌力4級；右側上肢肌力3級，下肢肌力3級，肌張力均正常。生理反射存在，病理反射：右側巴賓斯基征（+），左側未引出。（四）輔助檢查1.頭顱CT（2025-06-1513:50）：右側基底節(jié)區(qū)可見類圓形高密度影，邊界清，大小約4.0-×3.5-×3.0-，出血量約35ml；右側側腦室前角受壓變窄，中線結構向左移位約0.5-；腦溝、腦回模糊，提示輕度腦水腫。2.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?142mmol/L，Cl?105mmol/L，Ca2?2.25mmol/L；血糖6.5mmol/L；肝腎功能：ALT45U/L，AST38U/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。3.心電圖：竇性心律，ST-T段無明顯異常。（五）病情評估與風險分級患者目前處于小腦幕裂孔疝早期，主要風險因素包括：高血壓病史長且控制不佳，腦出血量較大（35ml）伴腦水腫，中線結構移位，雙側瞳孔不等大提示顱內(nèi)壓增高明顯。根據(jù)神經(jīng)外科患者病情分級標準，該患者屬于特級護理病例，風險等級為極高危，隨時可能出現(xiàn)腦疝x、呼吸循環(huán)衰竭等危及生命的并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與腦出血致腦組織受壓、顱內(nèi)壓增高有關。2.顱內(nèi)壓增高：與腦出血、腦水腫有關。3.有受傷的風險：與意識模糊、煩躁不安有關。4.有感染的風險：與臥床、侵入性操作（如導尿、吸痰）有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與意識障礙不能進食、高代謝狀態(tài)有關。6.便秘：與長期臥床、活動減少、進食少有關。7.潛在并發(fā)癥：腦疝x、上消化道出血、肺部感染、深靜脈血栓形成。（二）護理目標1.短期目標（入院24-48小時）：患者顱內(nèi)壓控制在20mmHg以下，雙側瞳孔差值縮小，對光反射較前靈敏。意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至12分以上。未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害。生命體征平穩(wěn)，BP控制在140-150/80-90mmHg，心率、呼吸正常范圍。2.長期目標（住院期間至出院）：患者意識逐漸清醒，GCS評分恢復至15分或接近正常水平。未發(fā)生顱內(nèi)壓增高危象及其他嚴重并發(fā)癥。營養(yǎng)狀況改善，體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白等營養(yǎng)指標正常?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P知識及康復訓練方法，能配合護理工作。（三）護理措施計劃1.病情監(jiān)測護理：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘記錄1次；動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（入院后立即行顱內(nèi)壓監(jiān)測儀置入），每小時記錄顱內(nèi)壓值；定期復查頭顱CT、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標。2.顱內(nèi)壓增高護理：抬高床頭15-30°，頭偏向一側，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇、呋塞米等脫水劑，觀察用藥后效果及不良反應；控制液體入量，每日補液量1500-2000ml，保持出入量平衡；避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素。3.安全護理：加床欄，必要時使用約束帶（遵醫(yī)囑）；保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，避免刺激；專人守護，防止患者煩躁時發(fā)生意外。4.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換導尿管、吸痰管等；加強口腔護理，每日2次；定時翻身拍背，每2小時1次，促進痰液排出；保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。5.營養(yǎng)支持護理：入院后24小時內(nèi)予鼻飼管置入，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量500ml/d，逐漸增加至1500-2000ml/d；定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標，根據(jù)結果調(diào)整營養(yǎng)方案。6.便秘護理：每日順時針按摩腹部，促進腸蠕動；遵醫(yī)囑予乳果糖口服或開塞露納肛，保持大便通暢。7.并發(fā)癥預防護理：密切觀察有無嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、胸片等，及時發(fā)現(xiàn)肺部感染；指導患者進行被動肢體活動，預防深靜脈血栓。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（6月15日14:30-6月16日14:30）患者入院后立即送入神經(jīng)外科ICU，予特級護理，心電監(jiān)護，吸氧3L/min。協(xié)助醫(yī)生行右側額部顱內(nèi)壓監(jiān)測儀置入術，術中順利，術后顱內(nèi)壓初始值為22mmHg。遵醫(yī)囑立即予20%甘露醇250ml快速靜滴（15-20分鐘滴完），呋塞米20mg靜推，每8小時1次交替使用；尼莫地平20mg泵入，控制血壓在140-150/80-90mmHg。意識與瞳孔監(jiān)測：每15分鐘觀察1次，15:00時患者GCS評分仍為10分，右側瞳孔直徑3.5mm，對光反射較前靈敏；17:00時GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運動4分），雙側瞳孔均為3mm，對光反射靈敏，顱內(nèi)壓降至18mmHg。安全護理：患者仍有煩躁，予加床欄，四肢約束帶適當約束（松緊以能伸入一指為宜），專人守護，避免強行按壓肢體以防骨折。病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少探視人員，保持環(huán)境安靜。呼吸道護理：頭偏向左側，及時清除口腔分泌物，每2小時翻身拍背1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中。16:00患者出現(xiàn)咳嗽反射，咳出少量白色黏痰，SpO?維持在96-98%。營養(yǎng)與排泄護理：16:00予鼻飼管置入，確認在位后予溫開水20ml注入，無不適；18:00予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500ml（勻速泵入，40ml/h）。19:30患者未解大便，予順時針按摩腹部10分鐘，21:00遵醫(yī)囑予開塞露20ml納肛，30分鐘后排出成形大便1次，量約150g。用藥護理：密切觀察甘露醇用藥后反應，患者無頭痛、頭暈加重，尿量每小時約150-200ml，出入量基本平衡；尼莫地平泵入過程中無血壓過低表現(xiàn)，血壓維持在145-150/85-90mmHg。6月16日8:00復查頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)出血灶無擴大，腦水腫較前減輕，中線結構移位約0.3-。顱內(nèi)壓穩(wěn)定在15-18mmHg，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。（二）術后護理（6月16日15:00-6月20日）患者經(jīng)術前評估后，于6月16日15:00在全麻下行“右側基底節(jié)區(qū)腦出血清除術+去骨瓣減壓術”，手術歷時3小時，術中出血約200ml，輸紅細胞懸液2U，術畢于18:00返回ICU。帶回氣管插管，接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%），右側頭部敷料清潔干燥，引流管1根（接負壓引流袋，引流量約50ml，呈淡紅色）。術后病情監(jiān)測：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術后1小時顱內(nèi)壓16mmHg；每30分鐘觀察意識、瞳孔、生命體征，19:00患者意識仍呈昏迷狀態(tài)，GCS評分7分（睜眼2分，語言1分，運動4分），雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；BP140/85mmHg，P82次/分，R14次/分（呼吸機輔助），SpO?98%。呼吸道管理：妥善固定氣管插管，標記插管深度（距門齒22-），每小時聽診肺部呼吸音，及時吸痰，吸痰時間不超過15秒，吸痰前后予純氧2分鐘。術后2小時氣道內(nèi)吸出少量血性痰液，予氣道濕化（無菌注射用水5ml/h泵入）。6月17日8:00復查血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L，予下調(diào)FiO?至35%。引流管護理：保持頭部引流管通暢，避免扭曲、受壓，引流袋高度低于側腦室水平10-15-。每小時記錄引流量、顏色、性質(zhì)，6月16日20:00引流量30ml，呈淡紅色；6月17日6:00引流量約10ml，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色。遵醫(yī)囑于6月17日10:00夾閉引流管，觀察2小時無顱內(nèi)壓升高（顱內(nèi)壓維持在15-17mmHg），予拔除引流管，*局部敷料加壓包扎。切口護理：每日更換頭部切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液。6月17日切口敷料清潔，無滲血滲液；6月18日切口周圍輕度腫脹，予50%硫酸鎂濕敷，每日2次，每次30分鐘，6月19日腫脹明顯減輕。營養(yǎng)支持：術后24小時（6月17日18:00）予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑泵入，初始劑量300ml/d（30ml/h），逐漸增加，6月18日增至1000ml/d，6月19日增至1500ml/d。期間監(jiān)測血糖4次/日，血糖波動于6.0-7.5mmol/L，無高血糖表現(xiàn)。6月18日復查電解質(zhì)：K?3.9mmol/L，Na?140mmol/L，Cl?103mmol/L，均正常。并發(fā)癥預防：上消化道出血：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜滴，每日1次。密切觀察胃液顏色，6月17日胃液呈淡黃色，無咖啡樣物；6月18日查大便潛血試驗陰性。深靜脈血栓：予雙下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘；協(xié)助患者進行被動肢體活動（踝泵運動、屈伸膝關節(jié)），每2小時1次，每次10分鐘。6月19日雙下肢無腫脹，皮溫正常，足背動脈搏動良好。壓瘡預防：每2小時翻身1次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥。6月19日全身皮膚完整，無壓瘡跡象。6月20日患者意識逐漸清醒，GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），能簡單回答問題，呼吸機已脫機，改鼻導管吸氧3L/min，SpO?97%；顱內(nèi)壓穩(wěn)定在12-15mmHg，頭部切口愈合良好，予轉(zhuǎn)出ICU至普通病房繼續(xù)治療。（三）普通病房護理（6月20日-6月30日）患者轉(zhuǎn)入普通病房后，予一級護理，繼續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)。每日評估肢體肌力，6月21日左側肢體肌力5級，右側肢體肌力4級；6月25日右側肢體肌力恢復至4+級，能自主坐起?？祻陀柧氈笇В褐笇Щ颊哌M行主動肢體功能訓練，包括：①床上翻身訓練：每日3次，每次10分鐘；②坐起訓練：從床上坐起→床邊坐起→坐輪椅，逐漸增加時間；③肢體抬高訓練：雙側上肢、下肢交替抬高，每次10-15分鐘，每日3次。同時指導家屬協(xié)助患者進行關節(jié)活動度訓練，防止關節(jié)僵硬。語言訓練：患者術后初期語言表達稍遲鈍，指導其進行簡單發(fā)音訓練，從單音節(jié)詞（如“爸”“媽”）到雙音節(jié)詞，逐漸過渡到短句，每日訓練2次，每次20分鐘。6月26日患者語言表達基本流利，能完整敘述簡單事件。心理護理：患者清醒后因擔心病情及預后出現(xiàn)焦慮情緒，護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其講解疾病恢復過程及成功案例，鼓勵患者樹立信心。家屬給予充分支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合康復訓練。用藥指導：繼續(xù)予硝苯地平緩釋片20mgbid口服控制血壓，尼莫地平片30mgtid口服改善腦循環(huán)。告知患者藥物作用、用法及注意事項，如硝苯地平可能引起面部潮紅、頭痛等不良反應，出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。監(jiān)測血壓每日2次，血壓維持在130-140/80-85mmHg。飲食護理：予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等，避免辛辣刺激食物。指導患者少量多餐，細嚼慢咽，防止嗆咳。6月28日患者能自主進食，無嗆咳現(xiàn)象。出院前評估：6月30日患者意識清楚，GCS評分15分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；右側肢體肌力5-級，左側肢體肌力5級；能獨立行走10米左右，語言表達流利；頭顱CT復查示：右側基底節(jié)區(qū)血腫基本吸收，腦水腫消失，中線結構回正。各項實驗室指標正常，無并發(fā)癥發(fā)生，予辦理出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.顱內(nèi)壓監(jiān)測精準及時：入院后立即置入顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，為醫(yī)生調(diào)整脫水治療方案提供了準確依據(jù)，有效防止了腦疝x。在使用甘露醇過程中，嚴格控制滴速，觀察尿量及腎功能，確保用藥安全有效。2.并發(fā)癥預防措施到位：針對小腦幕裂孔疝患者常見的并發(fā)癥，制定了全面的預防方案。如通過抬高床頭、保持呼吸道通暢、控制液體入量等措施降低顱內(nèi)壓；通過加強口腔護理、翻身拍背、氣道濕化等預防肺部感染；通過氣壓治療、被動肢體活動預防深靜脈血栓，最終患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。3.康復訓練早期介入：術后在患者病情穩(wěn)定后，及時開展康復訓練，包括肢體功能訓練、語言訓練等，促進了患者神經(jīng)功能的恢復，縮短了住院時間，提高了患者的生活質(zhì)量。4.多維度心理支持：關注患者的心理狀態(tài)，通過與患者及家屬的有效溝通，給予心理疏導和情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒，積極配合治療和護理，體現(xiàn)了人文關懷。（二）護理不足1.疼痛管理不夠細致：患者術后初期可能存在頭部切口疼痛，但護理過程中未系統(tǒng)評估疼痛程度（如使用NRS疼痛評分x），僅根據(jù)患者表情及躁動情況判斷，可能導致疼痛干預不及時。2.腸內(nèi)