2025年關(guān)于心衰考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，72歲，既往高血壓病史20年，近3個月出現(xiàn)活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫。超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%，NT-proBNP3500pg/mL（正常<300）。最可能的診斷是：A.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）B.射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）C.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）D.右心衰竭答案：C解析：LVEF≤40%為HFrEF，41%-49%為HFmrEF，≥50%為HFpEF。本例LVEF42%屬于HFrEF（注：2023年ESC指南更新HFrEF標(biāo)準(zhǔn)為LVEF<40%，HFmrEF為40%-49%，HFpEF為≥50%，需注意標(biāo)準(zhǔn)變化）。2.下列哪種藥物被2023年《中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦為HFrEF患者的基礎(chǔ)治療，且需盡早聯(lián)合使用的“新四聯(lián)”藥物之一？A.地高辛B.螺內(nèi)酯C.硝酸甘油D.美托洛爾緩釋片答案：B解析：“新四聯(lián)”包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）、β受體阻滯劑（優(yōu)選卡維地洛、美托洛爾緩釋片、比索洛爾）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA，如螺內(nèi)酯、非奈利酮）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈、恩格列凈）。3.急性左心衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰時，最關(guān)鍵的緊急處理措施是：A.立即靜脈注射呋塞米B.高流量吸氧（6-8L/min）并加用20%-30%乙醇濕化C.靜脈滴注硝普鈉D.皮下注射嗎啡答案：B解析：急性左心衰肺水腫時，高流量吸氧可快速改善缺氧，乙醇濕化可降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，促進(jìn)氣體交換，為最緊急的對癥處理措施；嗎啡可鎮(zhèn)靜并減少回心血量，但需注意呼吸抑制；呋塞米和硝普鈉為后續(xù)關(guān)鍵治療。4.關(guān)于HFpEF的病理生理機(jī)制，下列哪項描述錯誤？A.心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化導(dǎo)致舒張功能障礙B.內(nèi)皮功能異常和炎癥反應(yīng)參與發(fā)病C.LVEF正常但左室充盈壓升高D.主要由容量負(fù)荷過重（如瓣膜反流）引起答案：D解析：HFpEF多見于高血壓、糖尿病、肥胖等導(dǎo)致的心肌僵硬度增加，以壓力負(fù)荷過重（如高血壓）為主；容量負(fù)荷過重（如瓣膜反流）更易導(dǎo)致HFrEF。5.患者女性，65歲，慢性心衰病史5年，規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯、達(dá)格列凈。近1周出現(xiàn)食欲減退、惡心、乏力，血肌酐180μmol/L（基礎(chǔ)120μmol/L），血鉀5.6mmol/L。首先考慮的原因是：A.心力衰竭加重B.藥物不良反應(yīng)C.合并急性胃腸炎D.腎功能惡化答案：B解析：沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）和螺內(nèi)酯（MRA）均可能導(dǎo)致高鉀血癥和腎功能異常，尤其聯(lián)合使用時需監(jiān)測血鉀和血肌酐。本例血鉀升高、血肌酐較基礎(chǔ)值上升>30%，符合ARNI+MRA的常見不良反應(yīng)。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于右心衰竭典型體征的有：A.頸靜脈怒張B.雙肺底濕啰音C.肝頸靜脈回流征陽性D.下肢凹陷性水腫答案：ACD解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫；雙肺濕啰音為左心衰竭體征。2.2023年指南推薦用于HFrEF患者改善預(yù)后的藥物包括：A.卡托普利（ACEI）B.達(dá)格列凈（SGLT2i）C.地高辛D.非奈利酮（MRA）答案：ABD解析：地高辛主要用于控制房顫心室率或改善癥狀，不改善預(yù)后；ACEI、ARNI、β受體阻滯劑、MRA（螺內(nèi)酯/非奈利酮）、SGLT2i均為改善預(yù)后的關(guān)鍵藥物。3.急性心衰患者使用利尿劑時需注意：A.首選呋塞米靜脈注射B.監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀）C.血肌酐>250μmol/L時禁用D.目標(biāo)是每日體重減輕0.5-1kg（淤血明顯時可1-2kg）答案：ABD解析：血肌酐升高并非利尿劑禁忌，嚴(yán)重腎功能不全時可增加劑量或換用托拉塞米；利尿劑使用需個體化，避免過度利尿?qū)е碌脱萘?。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述慢性HFrEF患者“新四聯(lián)”藥物的作用機(jī)制及聯(lián)合使用的意義。答案：“新四聯(lián)”包括：（1）ARNI/ACEI/ARB：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管緊張素Ⅱ提供，同時ARNI通過抑制腦啡肽酶增加利鈉肽水平，改善心肌重構(gòu)。（2）β受體阻滯劑：抑制交感神經(jīng)激活，降低心肌耗氧，改善心肌重構(gòu)。（3）MRA（螺內(nèi)酯/非奈利酮）：阻斷醛固酮作用，減少鈉水潴留和心肌纖維化。（4）SGLT2i：通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，同時具有利尿、降低心臟前后負(fù)荷、改善心肌能量代謝等多效性作用。聯(lián)合使用意義：從RAAS、交感神經(jīng)、醛固酮、代謝等多個通路抑制心肌重構(gòu)，協(xié)同改善癥狀、降低住院率和死亡率，是HFrEF治療的基石。2.急性左心衰竭與支氣管哮喘急性發(fā)作的鑒別要點有哪些？答案：（1）病史：心衰患者多有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病；哮喘患者多有過敏史或哮喘發(fā)作史。（2）癥狀：心衰以夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰為主；哮喘以發(fā)作性呼氣性呼吸困難、哮鳴音為主，無泡沫痰。（3）體征：心衰患者雙肺底濕啰音為主，可伴奔馬律；哮喘患者雙肺滿布哮鳴音，呼氣相延長。（4）輔助檢查：NT-proBNP在心衰時顯著升高（>300pg/mL），哮喘時正常；胸片心衰可見肺淤血、心影增大，哮喘無明顯心影改變。（5）治療反應(yīng)：利尿劑、血管擴(kuò)張劑對心衰有效；支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）對哮喘有效。3.簡述HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2023年ESC指南）。答案：（1）典型心衰癥狀（呼吸困難、乏力）和體征（液體潴留）。（2）LVEF≥50%。（3）利鈉肽升高（NT-proBNP>300pg/mL或BNP>100pg/mL，排除其他升高因素如腎功能不全）。（4）至少1項結(jié)構(gòu)性或功能性心臟異常證據(jù)：①左室肥厚或左房擴(kuò)大（超聲心動圖）；②左室舒張功能障礙（E/e’≥13，或DT≤160ms，或TRV≥2.8m/s）；③其他（如心肌活檢顯示纖維化，心臟MRI提示心肌瘢痕）。四、案例分析題（共25分）患者男性，68歲，因“活動后氣促3個月，加重伴夜間不能平臥1周”入院。既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制尚可）。查體：BP150/90mmHg，R22次/分，端坐呼吸，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：NT-proBNP5200pg/mL，隨機(jī)血糖7.8mmol/L，血肌酐130μmol/L（基礎(chǔ)110μmol/L），血鉀4.2mmol/L。超聲心動圖：LVEF38%，左室舒張末期內(nèi)徑62mm，左房內(nèi)徑45mm，二尖瓣反流（中度），E/e’15，左室壁增厚（室間隔13mm）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：診斷：慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF）急性加重；高血壓病3級（很高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）心衰癥狀：活動后氣促、夜間不能平臥（左心衰竭），頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫（右心衰竭）。（2）LVEF38%<40%（HFrEF）。（3）NT-proBNP顯著升高（5200pg/mL）。（4）心臟結(jié)構(gòu)異常：左室擴(kuò)大（LVEDD62mm）、左房擴(kuò)大（LA45mm）、左室壁增厚（室間隔13mm），二尖瓣反流（中度）。（5）基礎(chǔ)疾?。焊哐獕何纯刂疲赡軐?dǎo)致心肌重構(gòu)）、糖尿病（加重心衰風(fēng)險）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（7分）答案：（1）支氣管哮喘急性發(fā)作：無粉紅色泡沫痰，雙肺以哮鳴音為主，NT-proBNP正常，對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好。（2）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：多有長期咳嗽、咳痰史，桶狀胸，肺功能提示氣流受限，NT-proBNP升高不顯著（除非合并肺心?。＃?）心包積液：可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大，但心界向兩側(cè)擴(kuò)大，超聲心動圖可見心包積液，LVEF多正常。（4）肝硬化腹水：無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陰性，肝功能異常，心臟檢查無明顯異常。問題3：請制定該患者的治療方案（包括急性期和穩(wěn)定期）。（10分）答案：急性期治療（住院期間）：（1）一般治療：半臥位，高流量吸氧（4-6L/min），監(jiān)測生命體征、出入量、體重。（2）利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射，根據(jù)尿量調(diào)整劑量（目標(biāo)每日體重減輕0.5-1kg），注意補(bǔ)鉀（可聯(lián)用螺內(nèi)酯20mgqd）。（3）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉（起始0.3μg/kg/min）或硝酸甘油（起始5-10μg/min）靜脈泵入，降低心臟前后負(fù)荷（需監(jiān)測血壓，收縮壓不低于90mmHg）。（4）β受體阻滯劑：若患者無低血壓（SBP≥90mmHg）、無明顯液體潴留，可小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），逐漸滴定至目標(biāo)劑量。（5）控制基礎(chǔ)疾?。赫{(diào)整降壓藥（可選用沙庫巴曲纈沙坦，需血肌酐<300μmol/L、血鉀<5.0mmol/L），維持血糖（二甲雙胍可繼續(xù)使用，若eGFR<30ml/min需調(diào)整）。穩(wěn)定期治療（出院后）：（1）“新四聯(lián)”藥物：①ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦，起始劑量50mgbid，逐步滴定至目標(biāo)劑量200mgbid）；②β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片，起始11.875mgqd，每2周倍增至目標(biāo)劑量200mgqd）；③MRA（螺內(nèi)酯20mgqd，監(jiān)