人工氣道

簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）

氣管切開置管 環(huán)甲膜穿刺置管11/21/20251caiping11/21/20252caiping11/21/20253caiping11/21/20254caiping11/21/20255caiping導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

11/21/20256caiping建立人工氣道的主要目的＊預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢＊對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊為機械通氣提供一封閉的通道11/21/20257caiping

呼吸道梗阻的常見原因--上呼吸道

舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣

咽喉水腫舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見原因11/21/20258caiping呼吸道梗阻的常見原因--下呼吸道

咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣11/21/20259caiping人工氣道的特點--經(jīng)口氣管插管操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通11/21/202510caiping人工氣道的特點--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對安全病人多能耐受易于口腔護理不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣囊夾至破裂而需更換導(dǎo)管并發(fā)癥相對較多11/21/202511caiping11/21/202512caiping人工氣道的特點--氣管切開置管易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流11/21/202513caiping人工氣道的特點--氣管切開置管操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多

出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染11/21/202514caiping11/21/202515caiping11/21/202516caiping

人工氣道對病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機制被破壞＊抑制了正常的咳嗽反射＊影響病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙＊病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制11/21/202517caiping人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生11/21/202518caiping

人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管

無拔管指征患者的人工氣道意外脫出

病人煩躁或意識不清而自主拔管 固定不當(dāng) 護理中人為的牽拉或呼吸機管道牽拉 氣管切開導(dǎo)管過短11/21/202519caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管插管的固定方法

如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D11/21/202520caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管切開導(dǎo)管的固定方法

＊固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間 隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶 的松緊度

＊固定帶切忌用繃帶11/21/202521caiping人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管套管脫出的處理

脫出8cm以內(nèi)，吸出口鼻及氣囊上滯留物、放氣囊、插回、拍胸片固定位置脫出8cm以上，放氣囊、拔出插管、給氧、觀察、重插11/21/202522caiping人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管氣管切開

術(shù)后48小時內(nèi)，報告值班醫(yī)師，打開氣管切開包，備好甲狀腺拉鉤7—10天竇道形成，吸痰、放氣囊、插回套管11/21/202523caiping人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管避免危險隱患＊每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶＊保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度＊每日檢查氣管插管的深度＊對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束＊呼吸機管道不宜固定過牢＊操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下11/21/202524caiping人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的

替代上呼吸道的溫、濕化功能11/21/202525caiping人工氣道的管理––氣道溫濕化管理

溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水11/21/202526caiping11/21/202527caiping11/21/202528caiping濕化加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的功能，促進正常的纖毛運動，有利于預(yù)防肺部感染。濕化液的溫度應(yīng)保持在32～35℃，進入呼吸道后逐漸升至體溫水平。如需加強濕化，可提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)高于40℃。如溫度高于40℃，即使水蒸汽飽和，纖毛運動也會消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等，嚴(yán)重時可能發(fā)生呼吸道粘膜燒傷。溫度低于30℃，纖毛運動受抑制，因此應(yīng)控制濕化液的溫度，達到良好的濕化效果。11/21/202529caiping人工氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水：軟化和稀釋痰液，濕潤吸引導(dǎo)管，刺激咳痰主動濕化：呼吸機回路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器被動濕化：熱濕轉(zhuǎn)化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出氣的熱和水來溫濕吸入的氣體，并對細(xì)菌有一定的過濾作用11/21/202530caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染導(dǎo)致原因

※ 人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機能 ※ 病人呼吸道清潔機能受到抑制 ※ 醫(yī)源性污染

11/21/202531caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防措施

※ 無菌操作 ※ 安全并徹底清除氣道內(nèi)的分泌物 ※ 細(xì)致的口腔護理 ※ 預(yù)防醫(yī)源性污染11/21/202532caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染無菌操作一次性吸痰二人操作密閉式吸痰11/21/202533caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染吸痰的意義

☆清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防 止分泌物墜積和細(xì)菌滋生，預(yù)防肺部感染☆保持呼吸道通暢，減小氣道阻力☆防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道☆留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰本身也可造成氣管內(nèi)皮粘膜和纖毛損傷，形成氣管內(nèi)炎癥和水腫11/21/202534caiping吸痰方法開放式吸痰密閉式吸痰11/21/202535caiping氣道分泌物吸引開放式吸痰管類型：多種，均質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管末端光滑長50cm側(cè)孔3-5個，位置及大小管徑11/21/202536caiping支氣管鏡吸痰與聲門下吸引直視下吸痰技術(shù)性較強聲門下吸痰：聲門下、氣囊上區(qū)域11/21/202537caiping11/21/202538caiping吸痰時機過于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷、肺部感染按時吸痰適時吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前11/21/202539caiping吸痰技巧機械胸部震動：配合每2小時翻身胸部擠壓法：呼氣時給予擠壓，呼氣末放松達到移動并清除分泌物動作輕柔、旋轉(zhuǎn)提拉（非旋轉(zhuǎn)提拉）吸痰時間不超過15S11/21/202540caiping吸痰深度淺部吸痰：不超過氣管套管的終末端（無損傷原則）深部吸痰：超過氣管插管的終末端，直至遇到阻力（臨床上多推薦）新生兒吸痰11/21/202541caiping吸痰負(fù)壓很重要：最小負(fù)壓原則過高：氣管痙攣、氣道粘膜損傷過低：達不到效果負(fù)壓選擇：美國（13-20KPa),我國（20-26.7）有研究顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液分別選擇13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa11/21/202542caiping按需吸痰，使用密閉式吸痰肺部感染的危險性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因此不應(yīng)頻繁吸痰,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確須吸痰時才吸。及時引流氣道分泌物，縮短呼吸機的使用時間。開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險性是類似的。但密閉式吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點。11/21/202543caiping

11/21/202544caiping密閉式吸痰的優(yōu)點提高護理人員的工作效率降低感染的風(fēng)險對PEEP的影響較小對心率和血壓影響較小對顱內(nèi)壓影響較小對呼吸道粘膜損傷較小減少患者對吸痰的恐懼11/21/202545caiping循證資料證據(jù)水平的分級Ⅰ級例數(shù)多（＞100例）隨即試驗，有明確的結(jié)果，假陽性（結(jié)果），或假陰性（結(jié)果）錯誤可能性較小Ⅱ級例數(shù)較少（＜100例）隨即試驗，結(jié)果不肯定，有中至高度的假陽性或假陰性錯誤的可能Ⅲ級非隨機，與同時期的結(jié)果對比Ⅳ級非隨機，與以往的結(jié)果對比Ⅴ級病例組，無對照的研究，或是專家的意見11/21/202546caiping吸痰指南1.吸痰前必須根據(jù)個體差異徹底評估患者吸痰的適應(yīng)征，密切觀察吸痰過程。在病人能夠的前提下應(yīng)該鼓勵病人自己咳出分泌物。(LevelIV)2.由于潛在危險，吸痰要熟練操作，手法輕柔。(LevelIV)3.人工氣道的患者吸痰前不應(yīng)注入生理鹽水。

(LevelIII.1)4.人工氣道的患者吸痰時應(yīng)有消毒技術(shù)。(LevelIV)5.吸痰管內(nèi)徑不要超過人工氣道的1/2。(LevelIV)6.吸痰時間小于10~15秒。(LevelIV)7.吸前的血氧水平高可以能夠減小吸后低氧狀態(tài)。(LevelIV)8.根據(jù)病人體塊選擇潮氣量可以減少潛在的吸痰困難.。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf11/21/202547caiping吸痰指南9.高氧通氣時注意吸氧時間應(yīng)包括氧氣通過管道并到達患者的時間。(LevelIV)10.吸痰前的高/低通氣應(yīng)該使用呼吸機而非人工球囊進行，以減輕血液動力學(xué)的變化。(LevelIII.2)11.Useamaximumoftwosuctionpasses.(LevelIII.1)12顱內(nèi)壓增高、心血管手術(shù)或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能具有過渡通氣的適應(yīng)征。(LevelII)13.若已知平均動脈壓和顱內(nèi)壓增加，吸痰至少間隔10分鐘，盡可能徹底評估，不要機械的按照護理計劃進行。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf11/21/202548caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療目的 防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除11/21/202549caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療的主要方法體位引流胸部叩擊 胸部震顫(排痰機)刺激咳嗽

11/21/202550caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染體位引流

體位有多種，以所要引流的肺葉而定，將所要引流的肺葉抬高目的是利用重力作用，促進肺部分泌物的流動，有利于分泌物的排出11/21/202551caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部叩擊

雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，雙手有節(jié)奏的交替扣擊胸部要引流的部位。為達到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。目的是利用機械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出11/21/202552caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部震顫

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直 并攏，肩部和手掌快速、小幅度的顫動，震顫頻率 可高達200次以上。主要是促進痰液活動和清除

排痰機--通過深層振蕩將痰液粉碎并協(xié) 助排入大氣道11/21/202553caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染刺激咳嗽充分霧化濕化霧化吸入氣道沖洗11/21/202554caiping人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防醫(yī)源性污染

☆呼吸治療管路及裝置要固定使用☆呼吸機和霧化管道應(yīng)定期更換、消毒☆呼吸治療裝置消毒后應(yīng)保持干燥，并 包裝完整，保持密閉性及外層的清潔11/21/202555caiping人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻

人工氣道管理中最為嚴(yán)重的臨床急癥常常威脅病人生命

11/21/202556caiping導(dǎo)管扭曲原因：頭頸部過度活動，呼吸機管道牽拉等處理：調(diào)整頭頸部位置并重新固定呼吸機管道人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻11/21/202557caiping人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工 氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將 痰栓或異物吸出緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管內(nèi)插管或氣管切 開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道

11/21/202558caiping

人工氣道的管理–氣囊套囊問題 ☆ 高容量低壓氣囊

☆ 理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的 毛細(xì)血管血流灌注

☆ 臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封 閉壓力”

☆ 可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不 可超過18mmHg(25cmH2O)

11/21/202559caiping11/21/202560caiping人工氣道的管理—氣囊套囊問題氣囊充氣量

理想的氣囊壓力：小于25cmH2o（毛細(xì)血管滲透壓）1最小漏氣技術(shù)：吸氣時有少量氣體漏出方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止從0.1ml開始，抽出氣體，直到吸氣時聽到少量漏氣為止11/21/202561caiping人工氣道的管理—氣囊套囊的問題2最小閉合技術(shù)：吸氣時剛好無氣體漏出方法方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止優(yōu)點：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點：易發(fā)生氣道損傷11/21/202562caiping

人工氣道的管理––氣囊套囊問題

☆ 可使用氣囊壓力計或其它方法測量氣 囊壓力，25--30cmH2O

☆ 非機械通氣時，要定時充氣放氣 ☆ 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物

11/21/202563caiping

人工氣道的管理––交流溝通

對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達自己的感受，所以護士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作11/21/202564caiping機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)機械通氣48小時后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療費用11/21/202565caiping機械通氣相關(guān)性肺炎接受機械通氣超過2天的病人,有20--70%會患VAP有VAP的病人,其中50%會因為肺炎或其相關(guān)情況而死亡VAP病人不管是存活還是死亡，都會延長住院時間延長住院時間=增加醫(yī)療費用存活病人往往有繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，從而影響生存質(zhì)量和造成肺功能的損害11/21/202566caiping呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)

細(xì)菌通過血液途徑到達肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）11/21/202567caiping問題的產(chǎn)生微小誤吸細(xì)菌的變異和耐藥因預(yù)防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃腸/肺環(huán)境的改變操作者失誤—外源性11/21/202568caiping微小誤吸胃內(nèi)細(xì)菌定植GNB是VAP最常見主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機制和途徑胃腸道是GNB最主要的定植場所11/21/202569caiping誤吸定義口咽或胃內(nèi)容物經(jīng)過喉吸入下呼吸道胃酸：化學(xué)性肺（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物：吸入性肺炎（細(xì)菌性）其他：氣道阻塞、肺膿腫、慢性間質(zhì)纖維化等誤吸：重在管理，重在預(yù)防11/21/202570caiping加強口腔護理口腔分泌物由于口腔與外界相通，其合適的溫度與濕度是細(xì)菌生長繁殖的有利場所，大量的富含細(xì)菌的分泌物是下呼吸道感染的重要原因之一。有研究顯示如果口咽部分泌物中細(xì)菌的濃度很高（微生物108～10cfu/cm2）即使少量誤吸，也可使肺組織接種大量細(xì)菌，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。11/21/202571caiping微小誤吸胃內(nèi)容物返流和吸入 食道括約肌功能缺失 危重患者臥位不當(dāng) 胃容量和壓力升高11/21/202572caiping微小誤吸氣管插管成為誤吸的途徑

氣管插管成為微小誤吸進入肺的通道氣囊成為危險儲物的閥門11/21/202573caiping微小誤吸的控制喂養(yǎng)和胃管的安置氣管插管的重新設(shè)計氣囊的管理11/21/202574caiping喂養(yǎng)和胃管胃管最好安置到幽門以下小量多次持續(xù)喂養(yǎng)比較大量數(shù)次喂養(yǎng)好如果誤吸難以控制，可采用經(jīng)皮空腸營養(yǎng)或 TPN(全腸道營養(yǎng)）11/21/202575caiping氣管插管的重新設(shè)計

氣囊壓力25cmH2O-30cmH2O氣囊壓力不足將使VAP發(fā)生率上升4-6倍11/21/202576caiping有效的聲門下吸引有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAP。人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖和功能，聲門與氣囊之間的間隙成為一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究顯示氣囊上分泌物與下呼吸道的病原菌一致率高于50％，使用可聲門下吸引的氣管插管或氣管切開管，清除這些分泌物，保持聲門下和氣囊上區(qū)域的清潔是十分必要的。護理可聲門下吸引的氣管插管或氣管切開管，應(yīng)保持聲門下吸引導(dǎo)管的通暢，持續(xù)給予低負(fù)壓吸引，間斷沖洗，分泌物粘稠或出現(xiàn)血性分泌物時應(yīng)及時沖洗，避免導(dǎo)管堵塞。聲門下沖洗時應(yīng)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，將氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限。觀察記錄聲門下引流的量，一般每24小時大于50ml，引流量減少應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，查明原