目

錄■

CCTA簡介■

冠脈解剖■

冠脈分型■CCTA

術(shù)后評估■典型病例■

冠脈術(shù)后模板CCTA

為診斷冠心病的首選無創(chuàng)影像檢查方法，不僅能直接顯示冠

狀動脈管腔，評價管腔狹窄程度、范圍且能對斑塊負(fù)荷和性質(zhì)進(jìn)

行分析隨著CT-FFR

和心肌CT灌注成像等新技術(shù)的發(fā)展，

CCTA

已經(jīng)成為評價冠狀動脈病變解剖與功能評估的“一站式”無創(chuàng)影像學(xué)方法，

在冠心病的診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評估中發(fā)揮著重要作用對于已經(jīng)進(jìn)行過冠狀動脈支架或搭橋手術(shù)的患者，CCTA

可以用來

檢查血管的通暢情況及再次狹窄的程度。CCTAAata主動脈LICAPaln

Ant聘動辣LAD

coouslranch圓錐支0MDiag!cate

marzinal銳緣支(的)AYN第二對角支ILADiag3第三對角支BCAicastinuspolerice)右冠狀動脈(廷續(xù)至后壁LADrontinurspair)左前降支(延續(xù)

星中間lam冠狀動脈解剖Spual間隔支(的SVC上

膠

靜

脈A

LC.第一對角支Diag2SANBCAPDAieiterywe

iabsegbumRighvertndeCrcunfbx

branchPostenort

wetulrandRGigtcororryateryPostriorideevetuiolr

branchLeftcoronaryarteryLeft

wenticebghtcroruryirtryFustopeabe

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branchinterwentelaseptm5wertideCircunfexbrandhFosterorbeftwrtneular

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intervendiokrbranch圖片改自：Michael

Schuenke,et

al.Thieme

Atlas

of

Anatomy-Neck

and

Interal

Organs.2007冠狀動脈解剖Posterior

interwntrir

branchLeftcaronary

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eryLeft

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cav

AtrialtranchBranch

tosinoatrilnodeigh

coronaryarteryConusbranchArsalbranchRightatul

appendageSmal

candacwin冠狀動脈解剖PumonaryAtrialbranchLeltatrial

appendageteftcoronaryarteryCircumflexbranch—teftmarginal

vein—

LetaarginalbranchcardiacyeinLateralbranchteftwentride右(冠狀竇)leftnon-左(冠狀竇)

無冠狀(竇)Cadiac

apex冠狀動脈分型右冠優(yōu)勢左冠優(yōu)勢根據(jù)后降支和左室后支供應(yīng)左心室后壁決定優(yōu)勢型，將冠狀動脈分為以下3型：①右冠優(yōu)勢型：大約占85%左右，后降支和左室后支起自右冠狀動脈；左冠僅達(dá)左心室左

側(cè)緣的左心室后壁②均衡型：可見于7%病例，通常右冠脈供應(yīng)后降支，回旋支供應(yīng)左室后支③左冠優(yōu)勢型：約8%病例，左旋支達(dá)右心室后壁，后降支和左室后支起自左回旋支，而

右冠僅達(dá)右心室右側(cè)緣的右心室后壁冠狀動脈的分型E

F冠狀動脈的分型85%

7%

8%比例CCTA在冠脈術(shù)后診斷價值支架評估橋血管評估①評估支架內(nèi)通暢性②觀察內(nèi)膜增生程度③評估支架貼壁情況，支架貼壁不良表現(xiàn)

為支架與血管壁之間存在間隙，易引發(fā)

血

栓

。①評估橋血管通暢性②觀察吻合口情況，判斷是否存在狹窄或

滲

漏

。③顯示橋血管全程走行，排查潛在壓迫或

扭曲

。

冠

脈

搭

橋

適

應(yīng)

癥

1、左主干病變，狹窄病變大于50%。2、同于左主干病變，即左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄

(≥70%以上)應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。3、合并糖尿病的兩支以上血管病變，尤其是兩支血管病變中有前

降支近段狹窄。4、三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退，應(yīng)行搭橋手

術(shù)。5、急性心肌梗死伴有心源性休克。6、合并需要外科手術(shù)治療的心臟機(jī)械并發(fā)癥如腱索斷裂二尖瓣返

流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者。7、穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無效，不穩(wěn)定性心絞痛；心梗后心絞痛；

無Q

波型心肌梗死。8、部分介入治療失敗或出現(xiàn)急性并發(fā)癥者，如嚴(yán)重的冠脈損傷等。橋血管的分類及常用血管動脈橋內(nèi)乳動脈(胸廓內(nèi)動脈)乳內(nèi)動脈是冠脈搭橋手術(shù)中最常用的動脈

橋

。其口徑與冠狀動脈相似，易于吻合；乳內(nèi)動脈粥樣硬化發(fā)生率低，無內(nèi)膜增生的現(xiàn)象，因此遠(yuǎn)期通暢

率較高，10年通暢率可達(dá)90%~96%。此外，使用乳內(nèi)動脈作為橋血管時，手術(shù)操作中僅需一個吻合口，

無需下肢切口，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。乳內(nèi)動脈通常作為左前降支搭橋的第一選擇，也可用于右冠狀動

脈或中間支。但在術(shù)前需注意患者鎖骨下動脈是否有病變。橋血管的分類及常用血管橈動脈也是常用的動脈橋之一。其長度約為20公分，取材方便，且隨著橈動脈離取技術(shù)的逐步完

善及相關(guān)抗痙攣藥物的使用，現(xiàn)已成為僅次于乳內(nèi)動脈的常用血

管材料。橈動脈橋的遠(yuǎn)期通暢率也相對較高，但易發(fā)生痙攣。然而，其死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加，生存率顯著增高，

五年通暢率約為90%。除了乳內(nèi)動脈和橈動脈外，還有胃網(wǎng)膜右動脈、腹壁下動脈等動

脈橋。這些動脈橋的使用率相對較低，但在某些特定情況下，如

患者其他動脈不適合搭橋時，也可考慮使用。大隱靜脈：大隱靜脈是最早用于冠脈搭橋術(shù)的血管，也是目前冠脈搭橋術(shù)中最為常用的血管材料。其優(yōu)點是自體材料，取材容易，方便省時；有足夠的長度可滿足多根血管橋的要求；大隱靜脈口徑大，管壁光滑，易顯露和吻合。然而，大隱靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率較低，10年通暢率僅為50%左右。公眾

號

·

萍醫(yī)

影

像橋血管的分類及常用血管萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院PINGXIANGPEOPLE'SHOSPTTAL.橋血管的分類及常用血管乳內(nèi)動脈橋橈動脈橋大隱靜脈橋狹容位罷橋血管的CCTA觀察要點冠狀動脈搭橋術(shù)

(CABG)術(shù)后需對患者進(jìn)行隨訪，以觀察橋血管

的通暢情況。與冠脈造影

(ICA)

相

比

，CTA

觀察橋血管存在哪些

優(yōu)勢與限度?臨床如何利用CTA對橋血管進(jìn)行觀察?橋血管的術(shù)后隨訪需要觀察近端吻合口、橋、遠(yuǎn)端吻合口、吻合

口遠(yuǎn)端血管4個方面。第一步：看表面成像，看橋的數(shù)量和走形。從表面成像上可準(zhǔn)確

觀察橋血管的走形和數(shù)量。臨床應(yīng)與手術(shù)記錄進(jìn)行核實。第二步：看曲面重建，觀察橋是否通暢。從曲面重建觀察橋、吻

合口、吻合口遠(yuǎn)端血管。第三步：看冠脈探針，觀察吻合口細(xì)節(jié)。

橋血管的CCTA觀察要點

判斷近端吻合口位置冠脈造影需要先找到近端吻合口，才能注射造影劑。如果近端吻合口不在常規(guī)部位，則冠脈造影難以發(fā)現(xiàn)。而CTA的表面成像上可清晰看到近端吻合口的具體位置，故觀察近端吻合口位置CTA優(yōu)于冠脈造影。判斷橋血管是否存在閉塞表面成像可準(zhǔn)確觀察到橋血管的數(shù)量，對照手術(shù)記錄，若記錄中的橋未顯影，則考慮閉塞。此時表面成像有時可以看到閉塞的殘端。而對于完全閉塞的橋血管，冠脈造影常無法觀察。故CTA優(yōu)于冠脈造影。判斷橋血管的通暢情況橋血管不隨心臟的跳動而移動，CTA的成像相對較為簡單，故對橋血管及近端吻合口通暢與否的判斷非常準(zhǔn)確。判斷遠(yuǎn)端吻合口和吻合口遠(yuǎn)端血管的狹窄情況橋血管遠(yuǎn)端吻合口及吻合口以遠(yuǎn)血管通暢時，CTA判斷準(zhǔn)確。然而，由于吻合口遠(yuǎn)端血管一般均較細(xì)小，且遠(yuǎn)端吻合口處常有金屬銀夾偽影，故CTA不能準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)端吻合口和吻合口遠(yuǎn)端血管的狹窄情況，需要進(jìn)一步給予冠脈造影檢查。冠脈支架適應(yīng)癥1、狹窄程度較嚴(yán)重，即狹窄程度超過75%;2、情況穩(wěn)定但狹窄程度超過90%;3、患者血管發(fā)生斑塊破損，形成急性心?；蜓ā９诿}支架相關(guān)影像學(xué)特征支架放置失敗--多是因為因為冠脈嚴(yán)重彎曲或鈣化，在技術(shù)上很難到達(dá)或穿過病變部位，從而無法將支架運(yùn)送到病變部位其次是由于球囊破裂而無法擴(kuò)張，或者在高壓下無法擴(kuò)張血管支架過早脫離球囊是支架放置失敗的另一個原因，可能導(dǎo)致栓塞支架斷裂--罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%-2.6%危險因素包括藥物洗脫支架的使用、支架制造缺陷、動脈曲折、廣泛鈣化、

RCA病變(即具有彎曲過程)支架重疊、支架過長等冠脈支架相關(guān)影像學(xué)特征支架內(nèi)再狹窄--(ISR)是冠脈支架植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是由于新生內(nèi)膜增生或新發(fā)動脈粥樣硬化引起的血管管徑變小支架作為與動脈內(nèi)皮內(nèi)膜相關(guān)的異物，能促進(jìn)血小板、補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血因子的激活，隨著時間推移導(dǎo)致血栓的形成血管造影支架內(nèi)再狹窄定義為隨訪血管造影時大于或等于50%的管腔狹窄ISR患者可能需要使用新一代藥物洗脫支架進(jìn)行再次干預(yù)，不適合重復(fù)使用支架或不符合不穩(wěn)定型心紋痛既定標(biāo)準(zhǔn)的患者可以采用冠狀動脈搭橋術(shù)RCA中段支架不連續(xù)，斷

裂處可見對比劑外溢典型病例LAD中段支架內(nèi)低密度影，管腔重度狹窄典型病例橋血管

(RCA-LCX)起自升主動脈沿心臟前方走行，遠(yuǎn)端與左回旋支遠(yuǎn)端相溝通，

橋血管局部鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄。橋血管

(LSCA-LAD)起自左鎖骨下動脈向下方走行，遠(yuǎn)端與左前降支遠(yuǎn)端相溝

通，橋血管局部鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄。典型病例冠脈搭橋術(shù)后模板報告模板：檢查所見符合冠狀動脈搭橋術(shù)后改變，可見*支橋血管影。橋血管(IMA-LAD)沿胸后方走行，遠(yuǎn)端與左冠狀動脈前降支遠(yuǎn)段相溝通。橋血管(AA-D1)起自升主動脈沿

心臟前方走行，遠(yuǎn)端與左冠狀動脈對角支相溝通。橋血管(AA-OM)起自升主動脈，沿

心臟左緣走行，遠(yuǎn)端與左冠狀動脈回旋支遠(yuǎn)段/鈍緣支相溝通。橋血管(AA-RCA)起自

升主動脈，沿心臟右緣走行，遠(yuǎn)端與右冠狀動脈遠(yuǎn)段相溝通。上述橋血管管壁光滑，

吻合口及管腔未見明