醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)試題+答案2025年一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.2025年我國醫(yī)保政策中，關(guān)于DRG（按病種分組付費(fèi)）與DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革的核心目標(biāo)是？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升基金使用效率C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.增加藥品耗材加成空間答案：B2.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》，參保人未辦理異地就醫(yī)備案但因急診搶救住院的，其醫(yī)保報(bào)銷比例與備案人員相比：A.提高5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.保持一致D.不予報(bào)銷答案：B3.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制中，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括：A.配偶在定點(diǎn)藥店購買的高血壓常規(guī)用藥B.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的體檢費(fèi)用C.子女在私立醫(yī)院接種的二類疫苗費(fèi)用D.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)答案：C（注：個(gè)人賬戶僅限支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，私立醫(yī)院非定點(diǎn)或二類疫苗非基本醫(yī)療范疇不可用）4.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上按以下哪項(xiàng)確定？A.中選價(jià)格的120%B.中選價(jià)格C.原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的80%D.市場(chǎng)平均零售價(jià)答案：B5.某參保人2025年在三級(jí)醫(yī)院住院，起付線為1500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元，統(tǒng)籌基金支付比例為75%（無分段支付），則其需個(gè)人自付金額為：A.1500元+（80000-1500）×25%=21125元B.（80000-1500）×25%=19625元C.1500元+80000×25%=21500元D.80000×25%=20000元答案：A（起付線需全額自付，剩余部分按比例自付）6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“分解住院”行為的界定依據(jù)是：A.同一患者15日內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次住院B.同一患者30日內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次住院C.同一患者60日內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次住院D.無明確時(shí)間限制，以是否存在過度醫(yī)療為判斷標(biāo)準(zhǔn)答案：B7.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果的有效期為：A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B8.下列哪類人員不屬于2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重點(diǎn)資助參保對(duì)象？A.最低生活保障家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.靈活就業(yè)的企業(yè)職工D.返貧致貧人口答案：C9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景不包括：A.定點(diǎn)藥店掃碼購藥B.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.醫(yī)保參保信息查詢答案：C10.某定點(diǎn)零售藥店2025年因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，暫停期間其可開展的業(yè)務(wù)是：A.繼續(xù)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶銷售非藥品B.僅提供現(xiàn)金購藥服務(wù)C.正常使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算D.為參保人代刷他人醫(yī)?？ù鸢福築11.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的續(xù)約規(guī)則是：A.價(jià)格不變，直接續(xù)約B.按上一輪談判價(jià)格的80%續(xù)約C.需重新提交臨床數(shù)據(jù)，按新規(guī)則談判D.自動(dòng)續(xù)約，不調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)答案：C12.參保人申請(qǐng)2025年門診特殊病種待遇時(shí)，需提供的核心材料是：A.個(gè)人收入證明B.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明C.戶口本原件D.近3年的所有醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)答案：B13.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存率原則上不超過：A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A14.關(guān)于2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的表述，正確的是：A.共濟(jì)賬戶可用于支付家庭成員在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用B.共濟(jì)資金僅限用于住院費(fèi)用，不可用于門診C.參保人需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平臺(tái)綁定共濟(jì)成員D.共濟(jì)賬戶資金可直接劃轉(zhuǎn)至家庭成員個(gè)人賬戶答案：C15.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的異常數(shù)據(jù)不包括：A.單張?zhí)幏匠^300元的中藥飲片費(fèi)用B.同一醫(yī)生1個(gè)月內(nèi)開具100張同一種高值藥品處方C.某科室月均檢查陽性率低于20%D.參保人年度住院次數(shù)不超過2次答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。至少2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP付費(fèi)的主要考核指標(biāo)包括：A.病例組合指數(shù)（CMI）B.次均費(fèi)用增長率C.藥占比D.低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率答案：ABD2.下列屬于2025年醫(yī)保基金“負(fù)面清單”禁止的行為有：A.定點(diǎn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付范圍的檢查項(xiàng)目串換為可支付項(xiàng)目B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店按醫(yī)保支付價(jià)銷售中選藥品并收取現(xiàn)金D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為未參保人員墊付醫(yī)保費(fèi)用答案：AB3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿病）門診用藥保障政策的要點(diǎn)包括：A.不設(shè)起付線B.政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%C.僅限二級(jí)及以上醫(yī)院就診D.年度支付限額不低于800元答案：ABD4.2025年醫(yī)保藥品目錄內(nèi)“雙通道”管理藥品的供應(yīng)保障措施包括：A.通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)B.參保人可自主選擇購藥渠道C.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算D.藥品價(jià)格可高于醫(yī)院銷售價(jià)格答案：ABC5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案四查”機(jī)制中的“四查”包括：A.查醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.查參保人員D.查藥品生產(chǎn)企業(yè)答案：ABC6.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集渠道可能包括：A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)B.財(cái)政補(bǔ)助C.個(gè)人繳費(fèi)D.彩票公益金答案：ABC7.參保人2025年辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件有：A.已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為備案地范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.住院費(fèi)用需全部為政策范圍內(nèi)費(fèi)用D.參保狀態(tài)正常且已繳費(fèi)答案：ABD8.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括：A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)B.向醫(yī)保部門實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)C.為參保人提供過度檢查以提高收入D.對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)答案：ABD9.2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶的資金來源包括：A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（2%）B.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（部分劃轉(zhuǎn)）C.統(tǒng)籌基金結(jié)余分配D.財(cái)政補(bǔ)貼答案：AB10.2025年醫(yī)保政策中，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的支付規(guī)定包括：A.線上開具的處方需與線下就診記錄一致B.僅限二級(jí)及以上醫(yī)院提供線上服務(wù)C.符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)可納入醫(yī)保支付D.線上復(fù)診費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)與線下同項(xiàng)目一致答案：ACD三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保參保人退休后，若未達(dá)到最低繳費(fèi)年限，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳費(fèi)用全部計(jì)入個(gè)人賬戶。（）答案：×（補(bǔ)繳費(fèi)用通常計(jì)入統(tǒng)籌基金，不計(jì)入個(gè)人賬戶）2.參保人在2025年因整形美容手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可通過職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：×（整形美容屬于非基本醫(yī)療范疇，不得使用醫(yī)?；鸹騻€(gè)人賬戶）3.2025年DRG付費(fèi)中，同一病組內(nèi)的病例無論實(shí)際發(fā)生費(fèi)用多少，醫(yī)保均按該病組支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（）答案：√4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期參保的，可在次年隨時(shí)補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后立即享受待遇。（）答案：×（補(bǔ)繳通常有等待期，且需全額繳納個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分）5.定點(diǎn)零售藥店2025年可通過“虛記費(fèi)用”方式為參保人套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，只要未涉及統(tǒng)籌基金則不違規(guī)。（）答案：×（虛記費(fèi)用屬于騙取醫(yī)保基金行為，無論統(tǒng)籌或個(gè)人賬戶均違規(guī)）6.2025年醫(yī)保電子憑證具有唯一性，可替代實(shí)體醫(yī)保卡使用，無需攜帶原卡。（）答案：√7.某醫(yī)院2025年因DRG付費(fèi)結(jié)余較多，可將結(jié)余資金直接作為醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金發(fā)放。（）答案：×（結(jié)余資金需用于醫(yī)院成本控制和質(zhì)量提升，不得直接用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）8.2025年參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線辦理，無需提供證明材料。（）答案：√（2025年推行“承諾制”備案，一般無需額外證明）9.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品的配送企業(yè)由生產(chǎn)企業(yè)自主選擇，醫(yī)保部門不干預(yù)。（）答案：√10.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇僅提供資金補(bǔ)貼，不包括上門護(hù)理服務(wù)。（）答案：×（待遇包括資金補(bǔ)貼和服務(wù)保障兩種形式）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：①增強(qiáng)門診保障功能：擴(kuò)大職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，提高報(bào)銷比例（一般不低于50%），逐步取消起付線或降低起付標(biāo)準(zhǔn)；②改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)（2%）全額計(jì)入，單位繳費(fèi)部分不再劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶按定額或統(tǒng)籌地區(qū)平均養(yǎng)老金的2%左右計(jì)入；③規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍：可支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，以及參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；④強(qiáng)化基金管理：統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分賬管理，個(gè)人賬戶不得用于非醫(yī)療支出或套現(xiàn)。2.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)措施有哪些？答案：①推進(jìn)智能監(jiān)控：全面應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，預(yù)警異常情況；②強(qiáng)化部門協(xié)同：聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力；③實(shí)施信用管理：建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員信用檔案，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為納入失信聯(lián)合懲戒；④落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”：加大飛行檢查力度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展突擊檢查；⑤鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督：暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索給予獎(jiǎng)勵(lì)；⑥嚴(yán)格行刑銜接：對(duì)涉嫌欺詐騙保的行為及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。3.簡述2025年藥品集中帶量采購對(duì)醫(yī)保和患者的影響。答案：對(duì)醫(yī)保的影響：①降低藥品采購成本，節(jié)約醫(yī)?；鹬С觯岣呋鹗褂眯?；②推動(dòng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價(jià)格協(xié)同，減少基金不合理支出；③促進(jìn)醫(yī)保從“被動(dòng)支付”向“主動(dòng)購買”轉(zhuǎn)變，提升基金議價(jià)能力。對(duì)患者的影響：①中選藥品價(jià)格大幅下降，患者自付費(fèi)用減少；②規(guī)范藥品使用，減少高價(jià)非必要藥品使用，降低整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)；③確保藥品質(zhì)量（通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)），保障用藥安全；④部分未中選藥品可能降價(jià)，形成市場(chǎng)競爭，擴(kuò)大患者選擇空間。4.2025年參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答案：①備案：參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等渠道，提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)（可選擇“快速備案”或“承諾制備案”）；②選點(diǎn)：在備案地范圍內(nèi)選擇已開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ň驮\，住院、普通門診或門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算；④結(jié)算：費(fèi)用按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分，統(tǒng)籌基金部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保地與就醫(yī)地醫(yī)保部門定期清算。5.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制包括哪些情形？答案：①嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、串換項(xiàng)目、誘導(dǎo)住院等，經(jīng)整改仍不達(dá)標(biāo)；②被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》；③連續(xù)2年醫(yī)保考核不合格；④拒絕配合醫(yī)保監(jiān)管，如拒絕提供醫(yī)療數(shù)據(jù)、阻礙檢查等；⑤發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，造成惡劣社會(huì)影響；⑥其他嚴(yán)重違反法律法規(guī)或醫(yī)保政策的行為。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，某市職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)正常），2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在異地（已備案）三級(jí)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用2.8萬元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用2.5萬元。張某參保地規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院住院起付線1200元，統(tǒng)籌支付比例70%（無分段），異地就醫(yī)備案人員支付比例不降低。問題：計(jì)算張某需個(gè)人自付的金額，并說明依據(jù)。答案：個(gè)人自付金額=起付線+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-支付比例）=1200元+（25000-1200）×（1-70%）=1200元+23800×30%=1200元+7140元=8340元依據(jù)：根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，備案人員執(zhí)行參保地同級(jí)別醫(yī)院支付比例。起付線由參保地規(guī)定，政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后按比例報(bào)銷，個(gè)人自付剩余部分。案例2：某定點(diǎn)零售藥店2025年6月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)：①為參保人王某刷醫(yī)?？ㄙ徺I保健品（非藥品），金額500元；②虛構(gòu)10筆購藥記錄，套取醫(yī)保基金3000元；③未按規(guī)定上傳藥品銷售數(shù)據(jù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)。問題：分析該藥店的違規(guī)行為及對(duì)應(yīng)的處理措施。答案：違