眼瞼閉鎖的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，72歲，因“雙眼瞼閉合不全伴異物感3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系退休教師，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙飲酒史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自理能力評分85分（Barthelx），生活基本能自理，但眼部癥狀影響日常生活質(zhì)量。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼閉合不全，夜間睡眠時(shí)癥狀明顯，伴眼部干澀、異物感，無明顯眼痛、畏光、流淚及視力下降。自行購買“人工淚液”滴眼后癥狀稍緩解，未予正規(guī)診治。1周前上述癥狀加重，夜間無法完全閉眼，晨起時(shí)眼部異物感明顯，伴輕度視物模糊，遂來我院眼科就診。門診以“雙眼眼瞼閉鎖（不完全性）、雙眼干眼癥”收入院。入院時(shí)患者訴眼部不適評分（VAS）為6分，夜間因眼部不適睡眠質(zhì)量差，平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)/天。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史。個(gè)人史：無特殊職業(yè)暴露史，平素性格開朗，與家人關(guān)系和睦，家庭支持系統(tǒng)良好。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。身高158-，體重62kg，BMI24.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：視力：右眼0.3，左眼0.4（均矯正不提高）。眼壓：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接觸式眼壓計(jì)）。雙眼瞼無紅腫、畸形，上瞼提肌功能正常，雙眼瞼閉合不全，右眼裂閉合時(shí)露出角膜約2mm，左眼約1.5mm。雙眼結(jié)膜輕度充血（++），球結(jié)膜干燥，可見少量濾泡增生。雙眼角膜上皮彌漫性點(diǎn)狀缺損（右眼熒光素染色+，左眼++），角膜基質(zhì)透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體輕度混濁，眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反射可見。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-），酮體（-）?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學(xué)檢查：眼部超聲檢查：雙眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象。眼眶CT：雙眼眼眶結(jié)構(gòu)正常，眼外肌無增粗，視神經(jīng)走行正常，未見占位性病變。3.特殊檢查：淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常參考值≥10mm/5min）。淚膜破裂時(shí)間（BUT）：右眼3秒，左眼2秒（正常參考值≥10秒）。角膜地形圖檢查：雙眼角膜表面規(guī)則性尚可，未見明顯散光異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與角膜上皮缺損、眼部干澀有關(guān)，表現(xiàn)為患者VAS評分6分。2.有感染的危險(xiǎn)：與眼瞼閉合不全、角膜暴露、結(jié)膜充血有關(guān)，患者雙眼結(jié)膜充血（++），角膜上皮點(diǎn)狀缺損。3.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)，患者入院時(shí)表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁詢問病情。4.知識缺乏：與缺乏眼瞼閉鎖疾病相關(guān)知識、自我護(hù)理方法及用藥知識有關(guān)，患者此前自行用藥，未接受正規(guī)指導(dǎo)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與眼部不適、異物感有關(guān)，患者平均睡眠時(shí)間4小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量差。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期眼瞼閉合不全導(dǎo)致眼部周圍皮膚干燥、刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者眼部疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者住院期間眼部無感染發(fā)生，結(jié)膜充血減輕或消失，角膜上皮缺損愈合。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。4.患者及家屬掌握眼瞼閉鎖相關(guān)知識、自我護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)，能正確復(fù)述并演示。5.患者睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)/天。6.患者眼部周圍皮膚保持完整，無干燥、破損。（三）護(hù)理措施制定1.急性疼痛護(hù)理：（1）評估患者疼痛程度，每日早晚各1次使用VAS評分x進(jìn)行評分并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液（0.3%）滴眼，q2h，人工淚液凝膠睡前涂眼，保持眼表濕潤，緩解干澀疼痛。（3）眼部冷敷：用無菌紗布包裹冰袋，溫度控制在4-6℃，每次15-20分鐘，每日2次，減輕角膜刺激癥狀。（4）指導(dǎo)患者減少用眼時(shí)間，避免長時(shí)間看手機(jī)、電視，避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡。2.感染預(yù)防護(hù)理：（1）嚴(yán)格執(zhí)行眼部護(hù)理操作規(guī)范，滴眼時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。（2）遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，q4h，預(yù)防感染。（3）觀察眼部癥狀變化，每日檢查結(jié)膜充血情況、角膜上皮缺損愈合情況，監(jiān)測體溫變化，若出現(xiàn)眼部紅腫加重、分泌物增多、視力下降、體溫升高等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）指導(dǎo)患者保持眼部清潔，勿用手揉眼，毛巾、臉盆單獨(dú)使用并定期消毒。3.焦慮護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)。（2）向患者詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，減輕其對疾病的擔(dān)憂。（3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（4）根據(jù)患者興趣愛好，鼓勵(lì)其適當(dāng)進(jìn)行聽音樂、閱讀等活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。（5）必要時(shí)請心理科會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。4.知識宣教護(hù)理：（1）采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教。（2）講解眼瞼閉鎖的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能的并發(fā)癥。（3）指導(dǎo)患者正確滴眼方法：洗凈雙手，取坐位或臥位，頭后仰，拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘，按壓內(nèi)眼角2-3分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管吸收。（4）告知患者用藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如玻璃酸鈉滴眼液可能引起眼部短暫異物感，左氧氟沙星滴眼液可能引起眼部刺激感等，出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（5）指導(dǎo)患者眼部自我護(hù)理方法：夜間睡眠時(shí)佩戴濕房鏡或眼罩，保持眼部濕潤；避免接觸煙霧、風(fēng)沙等刺激性環(huán)境；飲食清淡，多吃富含維生素A、維生素C的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子等。5.睡眠改善護(hù)理：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可溫水泡腳、聽舒緩音樂促進(jìn)睡眠。（3）確保眼部護(hù)理措施落實(shí)到位，如睡前涂人工淚液凝膠、佩戴濕房鏡，減輕夜間眼部不適。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如唑吡坦片5mg睡前口服。6.皮膚完整性護(hù)理：（1）每日觀察眼部周圍皮膚情況，保持皮膚清潔干燥。（2）指導(dǎo)患者使用無刺激性的護(hù)膚品涂抹眼部周圍皮膚，避免皮膚干燥。（3）若眼部有分泌物，用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔擦拭，避免用力摩擦皮膚。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于3月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房。首先進(jìn)行入院評估，詳細(xì)詢問病史、過敏史，完成全身及眼部?？茩z查，記錄生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、作息時(shí)間及規(guī)章制度?；颊呷朐簳r(shí)VAS評分6分，情緒略顯焦慮，頻繁詢問“我的眼睛能治好嗎？會(huì)不會(huì)失明？”。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽，給予心理疏導(dǎo)，向其介紹疾病相關(guān)知識及治療方案，告知只要積極配合治療，預(yù)后較好，減輕其焦慮情緒。遵醫(yī)囑為患者行眼部清潔，給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，指導(dǎo)正確滴眼方法。中午患者進(jìn)食清淡易消化飲食，下午協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、眼部超聲等。晚間指導(dǎo)患者睡前涂人工淚液凝膠，佩戴濕房鏡，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，患者于22:00入睡，次日6:00醒來，睡眠時(shí)間8小時(shí)，睡眠質(zhì)量較前改善。（二）入院第2-3天護(hù)理3月11日晨，患者訴眼部異物感減輕，VAS評分降至4分。責(zé)任護(hù)士檢查眼部：雙眼結(jié)膜充血（+），角膜上皮缺損較前無明顯變化。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予玻璃酸鈉滴眼液q2h滴眼、左氧氟沙星滴眼液q4h滴眼。上午主管醫(yī)生查房，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，加用重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，q4h，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。責(zé)任護(hù)士向患者解釋加用藥物的作用及用法，指導(dǎo)其正確使用。下午為患者進(jìn)行眼部冷敷，患者訴冷敷后眼部舒適感增加。當(dāng)日患者情緒較前穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)士交流。3月12日，患者VAS評分降至3分，眼部結(jié)膜充血明顯減輕（±），角膜上皮缺損范圍縮小（右眼熒光素染色±，左眼+）?；颊咚吡己?，睡眠時(shí)間7小時(shí)。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者飲食注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)其多吃富含維生素的食物。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如在病房內(nèi)散步，避免勞累。（三）入院第4-7天護(hù)理3月13日，患者VAS評分2分，眼部無明顯疼痛，角膜上皮缺損基本愈合（雙眼熒光素染色-）。遵醫(yī)囑減少左氧氟沙星滴眼液用量，改為q6h滴眼。責(zé)任護(hù)士觀察患者眼部周圍皮膚完整，無干燥、破損?；颊呓箲]情緒完全緩解，能積極配合治療與護(hù)理，主動(dòng)向護(hù)士詢問出院后的注意事項(xiàng)。3月14-16日，患者眼部癥狀持續(xù)改善，無不適主訴，VAS評分維持在1-2分。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，眼壓正常。期間責(zé)任護(hù)士多次對患者及家屬進(jìn)行出院前健康宣教，反復(fù)指導(dǎo)正確滴眼方法、自我護(hù)理措施及用藥注意事項(xiàng)，讓患者及家屬進(jìn)行演示，確保其掌握。3月17日，患者各項(xiàng)指標(biāo)均正常，角膜上皮完全愈合，主管醫(yī)生同意出院。（四）出院前護(hù)理出院前責(zé)任護(hù)士為患者整理出院資料，包括出院記錄、用藥清單、復(fù)查時(shí)間等。再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)：（1）遵醫(yī)囑用藥：玻璃酸鈉滴眼液（0.3%）q4h滴眼，重組人表皮生長因子滴眼液q6h滴眼，繼續(xù)使用1周后復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)整用藥。（2）眼部護(hù)理：夜間繼續(xù)佩戴濕房鏡1個(gè)月，避免長時(shí)間用眼，避免強(qiáng)光刺激，外出佩戴防護(hù)眼鏡。（3）飲食與生活：保持飲食清淡，多吃富含維生素A、C的食物，避免辛辣刺激性食物；保證充足睡眠，避免熬夜；保持眼部清潔，勿用手揉眼。（4）復(fù)查時(shí)間：出院1周后到眼科門診復(fù)查，如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、視力下降等不適，及時(shí)就診。患者及家屬表示理解并掌握，對護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理措施落實(shí)到位：針對患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如眼部冷敷、濕房鏡佩戴等措施，有效緩解了患者的眼部不適癥狀。同時(shí)，根據(jù)患者的焦慮情緒，給予針對性的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立了治療信心。2.多學(xué)科協(xié)作配合良好：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生密切配合，及時(shí)根據(jù)患者病情變化調(diào)整護(hù)理措施。當(dāng)患者焦慮情緒明顯時(shí)，及時(shí)與心理科溝通，為患者提供專業(yè)的心理支持，確保患者身心得到全面護(hù)理。3.健康宣教形式多樣、效果顯著：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式進(jìn)行健康宣教，并讓患者及家屬進(jìn)行演示，確保其掌握相關(guān)知識和技能。出院前的反復(fù)宣教，提高了患者的自我護(hù)理能力，為出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者基礎(chǔ)疾病的關(guān)注不夠全面：患者有高血壓、糖尿病病史，在護(hù)理過程中，雖然監(jiān)測了血壓、血糖，但對患者基礎(chǔ)疾病與眼部疾病的相互影響講解不夠深入，患者對如何通過控制基礎(chǔ)疾病促進(jìn)眼部康復(fù)的認(rèn)識不足。2.出院后延續(xù)性護(hù)理措施有待加強(qiáng)：目前僅安排了出院1周后的復(fù)查，缺乏對患者出院后長期的隨訪和指導(dǎo)。對于老年患者而言，出院后可能會(huì)出現(xiàn)用藥不規(guī)律、自我護(hù)理不到位等情況，影響康復(fù)效果。3.護(hù)理評估的深度有待提高：在對患者眼部癥狀的評估中，雖然使用了VAS評分x，但對患者眼部舒適度、生活質(zhì)量的評估不夠全面，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在日常生活中因眼部疾病帶來的其他不便。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)對患者基礎(chǔ)疾病的護(hù)理與宣教：在今后的護(hù)理工作中，要加強(qiáng)對患者基礎(chǔ)疾病的監(jiān)測和管理，定期監(jiān)測血壓、血糖，確保其控制在理想范圍。同時(shí)，詳細(xì)講解基礎(chǔ)疾病與眼部疾病的相互關(guān)系，指導(dǎo)患者通過合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥等方式控制基礎(chǔ)疾病，促進(jìn)眼部疾病的康復(fù)。2.建立完善的出院后延續(xù)性護(hù)理機(jī)制：（1）建立患者隨訪當(dāng)案，記錄患者的基本信息、出院診斷、用藥情況、復(fù)查時(shí)間等。（2）采用電hua隨訪、微xin隨訪、家庭訪視等多種方式進(jìn)行隨訪，出院后1周、2周、1個(gè)月各隨訪1次，之后每月隨訪1次，持續(xù)3個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括患者眼部癥狀、用藥情況、自我護(hù)理情況、