咽腺型土拉菌病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大5天”于2025年8月10日入院?；颊呓谠谔镩g勞作時(shí)曾被不明昆蟲叮咬頸部，未予特殊處理。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性病容。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈持續(xù)性高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)降至38℃左右，但數(shù)小時(shí)后又再次升高。3天前發(fā)現(xiàn)頸部右側(cè)出現(xiàn)一腫大淋巴結(jié)，約2-×3-大小，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，有明顯壓痛，無破潰。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查：淋巴結(jié)炎？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，睡眠差，夜間因發(fā)熱、咽痛難以入眠，大小便正常，體重較前減輕2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。長(zhǎng)期居住于農(nóng)村，有田間勞作史，經(jīng)常接觸農(nóng)作物及野生動(dòng)物，近期家中曾發(fā)現(xiàn)老鼠活動(dòng)。吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒。（四）體格檢查體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸部右側(cè)可觸及一3-×4-大小淋巴結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，活動(dòng)度差，壓痛明顯，表面皮膚無紅腫、破潰。咽部黏膜充血水腫，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，右側(cè)扁桃體表面可見少量白色分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例10%，單核細(xì)胞比例4%，嗜酸性粒細(xì)胞比例1%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，電解質(zhì)正常。3.病原學(xué)檢查：咽拭子涂片染色鏡檢可見革蘭陰性小桿菌；咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示土拉弗朗西斯菌生長(zhǎng)。4.血清學(xué)檢查：土拉弗朗西斯菌抗體IgM陽性，IgG陰性。5.頸部超聲：右側(cè)頸部可見一3.2-×4.1-低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見血流信號(hào)。6.胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。（六）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者的流行病學(xué)史（田間勞作史、昆蟲叮咬史、接觸野生動(dòng)物史）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大）及輔助檢查（咽拭子培養(yǎng)出土拉弗朗西斯菌、血清學(xué)抗體IgM陽性），診斷為咽腺型土拉菌病。2.鑒別診斷：（1）急性扁桃體炎：患者雖有咽痛、扁桃體腫大，但急性扁桃體炎多為鏈球菌感染，咽拭子培養(yǎng)無土拉弗朗西斯菌，且頸部淋巴結(jié)腫大一般較小，質(zhì)地較軟，與本例不符。（2）傳染性單核細(xì)胞增多癥：常表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大，但血常規(guī)中淋巴細(xì)胞比例明顯升高，可見異型淋巴細(xì)胞，血清EB病毒抗體陽性，與本例不同。（3）淋巴結(jié)結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，可相互融合，破潰后形成竇道，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，本例無上述表現(xiàn)，可排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體溫過高：與土拉弗朗西斯菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.疼痛：與咽部黏膜充血水腫及頸部淋巴結(jié)腫大壓迫有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱、咽痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.有傳播風(fēng)險(xiǎn)：與土拉菌病具有傳染性有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏咽腺型土拉菌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3℃-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者咽痛及頸部淋巴結(jié)疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。3.患者進(jìn)食量逐漸增加，一周內(nèi)恢復(fù)至平時(shí)水平，體重?zé)o進(jìn)一步下降。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病傳播途徑及預(yù)防措施，未發(fā)生疾病傳播。6.患者及家屬能說出咽腺型土拉菌病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施1.體溫過高的護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)。體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等）或藥物降溫（如布洛芬混懸液），降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果。（2）保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22℃-24℃，濕度50%-60%。囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累。（3）鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。（4）觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢濕冷等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.疼痛的護(hù)理：（1）評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法每日評(píng)估2次，并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）給予頸部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕淋巴結(jié)腫大引起的疼痛。冷敷時(shí)注意觀察皮膚情況，避免凍傷。（4）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免頸部過度活動(dòng)，減少對(duì)淋巴結(jié)的壓迫。（5）給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物，減少對(duì)咽部黏膜的刺激。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：（1）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重變化，每周測(cè)量一次體重。（2）根據(jù)患者的口味和病情，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、果汁、蔬菜汁等。（3）少食多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多引起不適。（4）進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取半坐臥位，以減輕咽痛，促進(jìn)進(jìn)食。（5）若患者進(jìn)食困難明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。4.焦慮的護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因。（2）向患者介紹咽腺型土拉菌病的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，減輕心理負(fù)擔(dān)。（3）鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，緩解焦慮情緒。5.有傳播風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）將患者安置在單人隔離病房，做好隔離標(biāo)識(shí)，限制探視人員。（2）醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時(shí)，應(yīng)穿戴口罩、手套、隔離衣等防護(hù)用品，操作完畢后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）患者的分泌物、排泄物及污染物應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離制度進(jìn)行處理，如咽拭子標(biāo)本應(yīng)放入密封容器內(nèi)送檢，患者使用的餐具、衣物等應(yīng)單獨(dú)消毒。（4）向患者及家屬宣傳疾病的傳播途徑（主要通過昆蟲叮咬、接觸感染動(dòng)物或其排泄物、吸入含菌飛沫等），指導(dǎo)患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播。6.知識(shí)缺乏的護(hù)理：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹咽腺型土拉菌病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。（2）定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)問答，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。（3）指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，告知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。（4）強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、復(fù)查時(shí)間等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理患者入院后，立即安排單人隔離病房，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度及主管醫(yī)護(hù)人員。測(cè)量體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。遵醫(yī)囑給予溫水擦浴降溫，同時(shí)建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染治療。向患者及家屬解釋隔離的目的和重要性，緩解其緊張情緒。指導(dǎo)患者多飲水，給予溫涼的小米粥，患者進(jìn)食約100ml后因咽痛停止進(jìn)食。評(píng)估患者疼痛評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片50mg口服。密切觀察患者病情變化，每小時(shí)巡視一次，記錄生命體征及病情變化。（二）入院第2天護(hù)理患者體溫降至38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分。咽痛較前減輕，疼痛評(píng)分降至5分。進(jìn)食量較前增加，可進(jìn)食約200ml牛奶及半個(gè)雞蛋羹。繼續(xù)給予抗感染、降溫、止痛等治療。協(xié)助患者進(jìn)行頸部冷敷，每次15分鐘，每日3次。與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者仍擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒，再次向患者介紹疾病的治療x及預(yù)后情況，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%，較入院時(shí)有所下降。（三）入院第3天護(hù)理患者體溫降至37.0℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，體溫恢復(fù)正常。咽痛明顯減輕，疼痛評(píng)分降至3分。頸部淋巴結(jié)腫大較前縮小，約2.5-×3.5-，壓痛減輕。進(jìn)食量進(jìn)一步增加，可進(jìn)食面條、蔬菜粥等半流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食4-5次，每次約200-300ml。停止物理降溫，繼續(xù)給予抗感染治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，避免勞累?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。（四）入院第4-7天護(hù)理患者體溫持續(xù)維持在正常范圍，咽痛基本消失，疼痛評(píng)分降至1分。頸部淋巴結(jié)進(jìn)一步縮小至2.0-×3.0-，壓痛不明顯。進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)水平，可正常進(jìn)食米飯、蔬菜、肉類等食物，體重?zé)o進(jìn)一步下降。繼續(xù)給予抗感染治療，遵醫(yī)囑改為口服多西環(huán)素片100mg，每日2次。加強(qiáng)健康宣教，向患者及家屬詳細(xì)介紹咽腺型土拉菌病的預(yù)防措施，如避免接觸野生動(dòng)物、做好個(gè)x護(hù)、消滅昆蟲等。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，告知藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。（五）入院第8-14天護(hù)理患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、咽痛等癥狀，頸部淋巴結(jié)縮小至1.5-×2.0-，質(zhì)地較前變軟。復(fù)查咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示無土拉弗朗西斯菌生長(zhǎng)，血清學(xué)檢查土拉弗朗西斯菌抗體IgM滴度較前下降。繼續(xù)口服多西環(huán)素片治療，告知患者需按療程服藥，不可自行停藥。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，如在醫(yī)院內(nèi)散步、做簡(jiǎn)單的伸展運(yùn)動(dòng)等。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，大部分內(nèi)容已掌握，對(duì)不理解的地方再次進(jìn)行講解。患者飲食、睡眠良好，大小便正常，體重較入院時(shí)增加0.5kg。（六）出院當(dāng)天護(hù)理患者一般情況良好，無不適癥狀，頸部淋巴結(jié)基本恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)：①繼續(xù)口服多西環(huán)素片100mg，每日2次，共服用21天，服藥期間注意觀察有無胃腸道不適、皮疹等不良反應(yīng)；②注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；③飲食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；④注意個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸野生動(dòng)物，做好防昆蟲叮咬措施；⑤出院后1周、2周、1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血清學(xué)檢查及頸部超聲；⑥如有發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。為患者及家屬提供出院健康指導(dǎo)手冊(cè)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.隔離措施到位：患者入院后立即采取單人隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員做好個(gè)x護(hù)，未發(fā)生疾病傳播。2.體溫控制及時(shí)有效：通過物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，有效減輕了患者的不適癥狀。3.疼痛護(hù)理得當(dāng)：采用藥物止痛、物理降溫及飲食指導(dǎo)等綜合護(hù)理措施，患者咽痛及頸部淋巴結(jié)疼痛逐漸減輕，提高了患者的舒適度。4.營(yíng)養(yǎng)支持充足：根據(jù)患者的病情制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患者進(jìn)食量逐漸增加，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。5.心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和健康宣教，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足之處1.健康宣教的深度和廣度不夠：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但對(duì)疾病的預(yù)防措施、藥物不良反應(yīng)的觀察等方面的講解還不夠深入詳細(xì)，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹。2.疼痛評(píng)估的頻率不足：在患者入院初期，疼痛評(píng)分較高，但疼痛評(píng)估的頻率僅為每日2次，未能及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者疼痛的變化情況，可能影響疼痛護(hù)理的效果。3.與患者的溝通交流還需加強(qiáng)：雖然與患者進(jìn)行了溝通交流，但有時(shí)由于工作繁忙，溝通的時(shí)間較短，未能充分了解患者的內(nèi)心感受和需求。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教培訓(xùn)：組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)咽腺型土拉菌病的相關(guān)知識(shí)，提高健康宣教的水平。采用多種形式進(jìn)行健康宣教，如視頻、圖片、案例等，增加宣教的趣味性和易懂性。定期對(duì)患者及家屬