腰部脊髓震蕩的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致腰部疼痛伴雙下肢麻木無力4小時”于2025年8月12日15:00急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神緊張，急性病容，被迫臥床體位。入院體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，體重68kg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者當日上午11時在工地作業(yè)時，從約3米高處墜落，臀部先著地，隨即感腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分8分，活動后加劇。同時出現(xiàn)雙下肢麻木感，以小腿后側(cè)及足底明顯，伴雙下肢無力，無法自主站立及行走。無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，無胸悶、氣促。由工友緊急送至我院急診，急診行腰椎X線檢查示：腰椎生理曲度變直，L1-L4椎體未見明顯骨折征象。為進一步診治，以“腰部外傷伴脊髓損傷？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，未進食，未排便，小便可自解但尿量偏少，約300ml/4h。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，量少。已婚，育有1子，家人健康。（四）體格檢查全身檢查：神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢見專科檢查。專科檢查：脊柱生理曲度：腰椎生理曲度變直。腰部：L2-L3椎體棘突及椎旁肌肉壓痛明顯，叩擊痛陽性，無放射痛。腰部活動受限：前屈約10°，后伸約5°，左右側(cè)屈各約5°，旋轉(zhuǎn)受限。雙下肢感覺：雙側(cè)大腿前側(cè)、外側(cè)感覺正常，雙側(cè)小腿后側(cè)、足底感覺減退（針刺覺較對側(cè)減弱約50%）。雙下肢肌力：左側(cè)髂腰肌肌力4級，gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力3級，腓腸肌肌力3級，足背伸肌力3級；右側(cè)髂腰肌肌力4級，gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力3級，腓腸肌肌力3級，足背伸肌力3級。雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱（++→+），雙側(cè)巴賓斯基征陰性，克尼格征陰性。雙下肢無水腫，皮膚溫度正常，足背動脈搏動可觸及。（五）輔助檢查影像學檢查：腰椎X線片（2025-08-12，急診）：腰椎序列整齊，生理曲度變直，各椎體骨質(zhì)未見明顯骨折透亮線，椎間隙無明顯狹窄，椎間孔形態(tài)正常。腰椎CT（2025-08-12，急診）：L2-L3椎間盤輕度膨出，硬膜囊前緣輕度受壓，雙側(cè)神經(jīng)根未見明顯受壓，各椎體及附件骨質(zhì)未見骨折征象，黃韌帶無增厚。腰椎MRI（2025-08-12，入院后）：L2-L3椎間盤T2WI信號減低，輕度膨出，硬膜囊前緣受壓；L2椎體水平脊髓可見斑片狀T2WI高信號影，邊界模糊，脊髓形態(tài)無明顯增粗或變細，考慮脊髓震蕩損傷。實驗室檢查：血常規(guī)（2025-08-12，急診）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比75.2%，淋巴細胞百分比20.3%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)（2025-08-12，入院后）：顏色黃色，透明度清晰，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-），尿比重1.020。血生化（2025-08-12，入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15秒。（六）病情評估患者目前診斷為：1.腰部脊髓震蕩（L2水平）；2.L2-L3椎間盤膨出；3.腰部軟組織損傷?；颊咧饕嬖诘膯栴}包括：腰部劇烈疼痛；雙下肢感覺、運動功能障礙；腰部活動受限；焦慮情緒；對疾病認知不足；存在潛在的皮膚完整性受損、便秘、深靜脈血栓等風險。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與腰部軟組織損傷、脊髓震蕩相關；2.軀體活動障礙：與腰部疼痛、雙下肢肌力減退相關；3.排尿困難（潛在）：與脊髓損傷可能影響排尿中樞相關；4.焦慮：與擔心疾病預后、陌生環(huán)境相關；5.知識缺乏：與對脊髓震蕩疾病知識、康復訓練方法不了解相關；6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限相關；7.有便秘的風險：與臥床活動減少、胃腸蠕動減慢相關；8.有深靜脈血栓形成的風險：與下肢活動減少、血液回流緩慢相關。（二）護理目標1.患者腰部疼痛得到緩解，VAS評分降至3分以下；2.患者雙下肢感覺、運動功能逐漸恢復，住院期間可在輔助下坐起、站立；3.患者排尿功能正常，無尿潴留或尿失禁發(fā)生；4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；5.患者及家屬掌握脊髓震蕩疾病知識及康復訓練方法；6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；7.患者住院期間排便規(guī)律，無便秘發(fā)生；8.患者住院期間無深靜脈血栓形成。（三）護理措施1.疼痛護理：（1）體位護理：協(xié)助患者取仰臥位，腰部墊薄枕（厚度約3-5-），維持腰椎生理曲度，減輕腰部肌肉緊張；定時協(xié)助翻身，每2小時一次，翻身時保持脊柱直線，避免扭曲，防止疼痛加劇。（2）疼痛評估：每4小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分，觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（3）疼痛干預：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h），用藥后觀察藥物療效及不良反應；給予腰部冷敷（受傷72小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，減輕*局部炎癥反應；72小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（4）分散注意力：指導患者聽舒緩音樂、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。2.軀體活動障礙護理：（1）康復訓練指導：急性期（入院后1-3天）指導患者進行雙下肢等長收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3組；指導患者進行直腿抬高訓練，從30°開始，逐漸增加角度，每次抬高保持3-5秒，每組10次，每日3組。（2）協(xié)助活動：根據(jù)患者肌力恢復情況，協(xié)助患者進行坐起、站立訓練。入院后第5天開始，先協(xié)助患者在床邊坐起，每次10-15分鐘，每日2次；逐漸增加坐起時間及次數(shù)，待患者耐受后，協(xié)助患者站立，使用助行器輔助，每次站立5-10分鐘，每日2次。（3）輔助器具準備：準備助行器、腰圍等輔助器具，腰圍選擇合適尺寸，協(xié)助患者正確佩戴，減輕腰部負擔。3.排尿護理：（1）觀察排尿情況：記錄患者每小時尿量、排尿次數(shù)、尿液顏色及性質(zhì)，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛、尿潴留等癥狀。（2）誘導排尿：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，定時排尿，每2-3小時協(xié)助患者排尿一次；排尿時可給予聽流水聲、熱敷下腹部等誘導措施。（3）尿潴留處理：若患者出現(xiàn)尿潴留，先采用熱敷、按摩下腹部等方法，無效時遵醫(yī)囑給予導尿，并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止尿路感染。4.心理護理：（1）溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，了解患者的焦慮原因，給予心理支持與安慰。（2）疾病宣教：向患者講解脊髓震蕩的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，告知患者脊髓震蕩多為暫時性損傷，多數(shù)患者預后良好，減輕患者的心理負擔。（3）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.知識缺乏護理：（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬講解脊髓震蕩的相關知識，包括疾病的發(fā)生發(fā)展、治療原則、護理要點等。（2）康復訓練指導：示范康復訓練的方法、動作要領及注意事項，指導患者及家屬正確掌握，確?；颊咴诔鲈汉竽芾^續(xù)進行康復訓練。（3）出院指導：告知患者出院后的注意事項，如避免腰部過度負重、避免劇烈運動、注意腰部保暖等，定期復查的時間及項目。6.皮膚完整性護理：（1）皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。（2）翻身護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；翻身后在骨隆突部位墊軟枕或氣墊，減輕*局部壓力。（3）皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換清潔衣物及床單，避免潮濕刺激皮膚。7.便秘護理：（1）飲食指導：指導患者進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，每日飲水量保持在2000-2500ml，促進胃腸蠕動。（2）排便訓練：養(yǎng)成定時排便的習慣，每日早餐后協(xié)助患者排便，給予腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，促進排便。（3）藥物干預：若患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，必要時給予開塞露塞肛，協(xié)助排便。8.深靜脈血栓預防護理：（1）病情觀察：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等深靜脈血栓的早期癥狀。（2）活動指導：鼓勵患者積極進行雙下肢主動及被動活動，如踝泵運動（踝關節(jié)背伸、跖屈），每次10-15分鐘，每日3-4次；協(xié)助患者進行雙下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次10分鐘，每日2次。（3）物理預防：遵醫(yī)囑為患者佩戴醫(yī)用彈力襪，促進下肢血液回流，防止深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025-08-12）患者于15:00入院，責任護士立即接待患者，進行入院評估，測量生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者取仰臥位，腰部墊薄枕，告知患者臥床休息的重要性，避免腰部活動。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、腰椎MRI等。16:00患者訴腰部疼痛劇烈，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至6分。協(xié)助患者進行雙下肢等長收縮訓練，指導患者gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每組10次，每日3組，患者能配合完成。18:00協(xié)助患者翻身，取左側(cè)臥位，骶尾部墊軟枕，檢查皮膚完整。20:00評估患者疼痛VAS評分5分，給予腰部冷敷15分鐘，冷敷后疼痛VAS評分降至4分。記錄患者尿量，15:00-20:00尿量約400ml，尿液顏色黃色，無排尿困難。與患者溝通，了解到患者擔心疾病預后，存在焦慮情緒，向患者講解脊髓震蕩的預后情況，給予心理安慰，患者情緒稍有緩解。（二）入院第2天（2025-08-13）患者夜間睡眠尚可，未訴明顯不適。08:00測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。評估疼痛VAS評分4分，雙下肢感覺減退較昨日無明顯變化，左側(cè)脛前肌肌力3級，右側(cè)脛前肌肌力3級。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。協(xié)助患者進行雙下肢等長收縮訓練及直腿抬高訓練（抬高角度30°），每組10次，每日3組，患者訓練過程中無不適。10:00協(xié)助患者翻身至右側(cè)臥位，檢查皮膚完整。12:00患者進食午餐，指導患者進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、蘋果等。14:00評估患者雙下肢感覺，雙側(cè)小腿后側(cè)、足底感覺較昨日略有改善。16:00患者訴腰部疼痛VAS評分3分，繼續(xù)給予腰部冷敷15分鐘。18:00協(xié)助患者翻身至仰臥位，腰部墊薄枕。記錄患者24小時尿量約1800ml，排尿正常。與患者溝通，患者焦慮情緒較昨日明顯緩解，能主動詢問康復訓練相關知識。（三）入院第3天（2025-08-14）08:00測量生命體征平穩(wěn)。評估疼痛VAS評分3分，雙下肢感覺：雙側(cè)小腿后側(cè)、足底感覺減退較昨日明顯改善，針刺覺減弱約30%。雙下肢肌力：左側(cè)脛前肌肌力3+級，右側(cè)脛前肌肌力3+級。遵醫(yī)囑停用冷敷，改為腰部熱敷，每次15-20分鐘，每日3次。協(xié)助患者進行直腿抬高訓練，抬高角度增至45°，每組12次，每日3組，患者能順利完成。10:00協(xié)助患者翻身，取左側(cè)臥位，骶尾部墊軟枕。12:00指導患者多飲水，促進排尿。14:00患者進行雙下肢踝泵運動，每次15分鐘，每日3次。16:00評估患者腰部疼痛VAS評分2分，熱敷后疼痛緩解明顯。18:00協(xié)助患者翻身至仰臥位，檢查皮膚完整?；颊呓袢张疟?次，為成形軟便，無便秘。向患者及家屬講解康復訓練的重要性，示范腰圍的正確佩戴方法，患者及家屬能正確掌握。（四）入院第4天（2025-08-15）08:00生命體征平穩(wěn)。疼痛VAS評分2分，雙下肢感覺：雙側(cè)小腿后側(cè)、足底感覺基本恢復正常。雙下肢肌力：左側(cè)脛前肌肌力4級，右側(cè)脛前肌肌力4級。協(xié)助患者進行直腿抬高訓練，抬高角度增至60°，每組15次，每日3組；增加雙下肢主動屈伸訓練，每組10次，每日3組。10:00協(xié)助患者在床邊坐起，首次坐起時間10分鐘，患者無頭暈、心慌等不適。12:00患者進食午餐，食欲良好。14:00再次協(xié)助患者坐起，時間延長至15分鐘。16:00評估患者腰部疼痛VAS評分2分，繼續(xù)給予腰部熱敷。18:00協(xié)助患者翻身，檢查皮膚完整?；颊呓袢张拍蛘?，尿量約2000ml。遵醫(yī)囑為患者復查血常規(guī)、血生化，結(jié)果顯示各項指標均在正常范圍。（五）入院第5天（2025-08-16）08:00生命體征平穩(wěn)。疼痛VAS評分1分，雙下肢感覺正常，雙下肢肌力：左側(cè)脛前肌肌力4+級，右側(cè)脛前肌肌力4+級。協(xié)助患者進行坐起訓練，每次20分鐘，每日2次；開始協(xié)助患者站立訓練，使用助行器輔助，首次站立時間5分鐘，患者無不適。10:00協(xié)助患者翻身，取右側(cè)臥位。12:00患者進食午餐，飲食正常。14:00再次協(xié)助患者站立，時間延長至10分鐘。16:00評估患者站立時雙下肢受力情況，患者能較好地保持平衡。18:00協(xié)助患者翻身至仰臥位，檢查皮膚完整?；颊呓袢张疟?次，正常。向患者講解出院后的康復訓練計劃及注意事項，患者表示理解。（六）入院第6天（2025-08-17）08:00生命體征平穩(wěn)?；颊哐刻弁椿揪徑?，VAS評分1分。雙下肢感覺、運動功能恢復正常，雙側(cè)脛前肌肌力5級。協(xié)助患者進行站立訓練，每次15分鐘，每日2次；指導患者進行行走訓練，在助行器輔助下行走10米，患者步態(tài)平穩(wěn)，無不適。10:00協(xié)助患者翻身，檢查皮膚完整。12:00患者進食午餐，食欲良好。14:00患者在助行器輔助下行走20米，無疲勞感。16:00評估患者整體恢復情況，患者腰部活動度明顯改善：前屈約30°，后伸約15°，左右側(cè)屈各約10°，旋轉(zhuǎn)輕度受限。18:00協(xié)助患者翻身，患者可自主配合翻身?；颊呓袢张拍?、排便正常。主管醫(yī)生查房后告知患者明日可出院，患者及家屬表示滿意。（七）入院第7天（2025-08-18，出院日）08:00生命體征平穩(wěn)。患者無腰部疼痛，雙下肢感覺、運動功能正常，可獨立在助行器輔助下行走30米。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導：（1）繼續(xù)佩戴腰圍1個月，避免腰部過度負重，避免彎腰提重物，避免劇烈運動。（2）堅持康復訓練，如直腿抬高訓練、雙下肢肌力訓練、腰部伸展訓練等，逐漸增加訓練強度及時間。（3）注意腰部保暖，避免受涼。（4）飲食清淡，富含營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。（5）1個月后復查腰椎MRI，如有腰部疼痛加重、雙下肢麻木無力等不適，及時就診?；颊呒凹覍僬莆粘鲈褐笇?nèi)容，對護理工作表示感謝，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，患者的病情得到了較好的恢復?；颊哐刻弁磸娜朐簳r的VAS評分8分降至出院時的1分，疼痛得到有效緩解；雙下肢感覺、運動功能從入院時的感覺減退、肌力3級恢復至正常，可獨立在助行器輔助下行走；住院期間無尿潴留、便秘、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理；患者及家屬掌握了脊髓震蕩疾病知識及康復訓練方法，出院時對護理工作滿意度較高。（二）存在問題1.康復訓練的個體化程度有待提高：在護理過程中，雖然根據(jù)患者的病情x調(diào)整了康復訓練計劃，但在訓練強度、頻率的制定上，更