(2025年)(完整版)技能考試住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(全科醫(yī)學)細選試題與答案一、病史采集題患者，男，62歲，因“間斷干咳伴活動后氣促8個月，冬季加重3周”就診。作為全科醫(yī)師，需完成詳細病史采集。1.現病史應重點詢問哪些內容？答案：①咳嗽特點：性質（干咳/濕咳）、頻率（日間/夜間為主）、誘發(fā)或緩解因素（冷空氣/異味/運動）；②氣促程度：具體活動耐量（如爬2層樓即需休息）、是否伴夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咯血、體重下降、雙下肢水腫；④近期診療經過：是否行胸片/肺功能檢查、用藥（如ACEI類降壓藥）及效果；⑤癥狀演變：8個月來是否進行性加重，3周加重的誘因（如受涼/接觸過敏原）。2.需補充詢問的既往史與個人史有哪些？答案：①既往史：高血壓（用藥史，尤其卡托普利等ACEI類）、冠心病、胃食管反流??；②呼吸系統疾病史：哮喘（兒童/青年期發(fā)作史）、結核接觸史；③吸煙史（吸煙指數=每日支數×年數，需具體數值）；④職業(yè)暴露史（粉塵/化學煙霧接觸年限）；⑤過敏史（花粉/塵螨等）。二、體格檢查操作題患者，女，58歲，主訴“反復胸悶、心悸2年，加重伴頭暈3天”，血壓168/105mmHg，心率92次/分，律不齊。1.心臟聽診的規(guī)范操作步驟及重點關注內容？答案：①環(huán)境準備：安靜房間，患者取坐位或平臥位，充分暴露胸部；②聽診順序：二尖瓣區(qū)（心尖部，左第5肋間鎖骨中線內0.5-1cm）→肺動脈瓣區(qū)（左第2肋間胸骨左緣）→主動脈瓣區(qū)（右第2肋間胸骨右緣）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（左第3肋間胸骨左緣）→三尖瓣區(qū)（左第4、5肋間胸骨左緣）；③重點內容：心率（是否>100或<60次/分）、心律（是否規(guī)整，有無早搏或房顫的“三不等”：心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈率少于心率）、心音（S1/S2強度，有無S3/S4奔馬律）、雜音（部位、時期、性質、傳導方向，如二尖瓣關閉不全的收縮期吹風樣雜音向左腋下傳導）。2.發(fā)現患者脈搏短絀（脈率78次/分，心率92次/分），需進一步做哪些體格檢查？答案：①測量四肢血壓（排除主動脈縮窄等導致的雙側血壓差異）；②檢查頸靜脈（是否充盈，評估右心功能）；③觸診肝臟（是否腫大、肝頸靜脈回流征陽性提示右心衰）；④聽診肺部（雙肺底濕啰音提示左心衰）；⑤神經系統檢查（頭暈是否伴肢體無力/言語障礙，排除腦血管病）。三、常見疾病診斷與處理題（一）案例：患者，男，55歲，BMI28.5kg/m2，因“發(fā)現血壓升高3年，未規(guī)律服藥，今晨頭痛、惡心1小時”就診。查體：BP195/115mmHg，心率88次/分，雙肺呼吸音清，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。1.初步診斷及診斷依據？答案：初步診斷：高血壓3級（很高危）。診斷依據：①血壓≥180/110mmHg（3級標準）；②存在危險因素：男性（>55歲）、肥胖（BMI≥28）；③無明確靶器官損害（雙肺、腹部、下肢檢查無異常），但未規(guī)律治療，屬于很高危（3級+≥1個危險因素）。2.需立即完善的輔助檢查及鑒別診斷？答案：輔助檢查：①急診腎功能（血肌酐、尿素氮，評估腎損害）；②心電圖（ST-T改變提示心肌缺血，左室高電壓提示左室肥厚）；③尿常規(guī)（尿蛋白/潛血，提示腎小動脈硬化）；④頭顱CT（排除腦出血或腦梗死，患者頭痛、惡心需警惕高血壓腦?。?。鑒別診斷：①繼發(fā)性高血壓：如腎動脈狹窄（可聞及腹部血管雜音）、原發(fā)性醛固酮增多癥（伴低血鉀、肌無力）；②高血壓急癥：若合并急性靶器官損害（如眼底出血、急性心衰）則需立即靜脈降壓；③其他原因頭痛：如偏頭痛（多有搏動性、畏光）、緊張性頭痛（緊縮感，無血壓顯著升高）。3.即刻處理原則及長期管理要點？答案：即刻處理：①非藥物：安靜休息，避免情緒激動；②藥物：首選口服長效CCB（如氨氯地平5mg）或ACEI（如貝那普利10mg），2小時內降壓幅度不超過原血壓的25%（目標降至160/100mmHg左右），避免過快導致腦灌注不足；③監(jiān)測：每15-30分鐘測血壓，觀察癥狀變化（如頭痛是否緩解）。長期管理：①生活方式干預：低鹽飲食（<5g/日）、減重（目標BMI<24）、規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強度有氧）、限酒（男性酒精≤25g/日）；②藥物調整：聯合用藥（如CCB+ACEI/ARB），優(yōu)先選擇長效制劑，控制目標<140/90mmHg（若合并糖尿病/腎病則<130/80mmHg）；③隨訪：每2-4周門診調整藥物，每3-6個月評估靶器官（心電圖、尿微量白蛋白、頸動脈超聲）；④教育：強調規(guī)律服藥的重要性，避免自行停藥。（二）案例：患者，女，68歲，2型糖尿病病史10年，使用二甲雙胍0.5gtid+格列美脲2mgqd，空腹血糖8.2-9.5mmol/L，餐后2小時11.3-13.8mmol/L，近1月感乏力、視力模糊。1.血糖控制不佳的可能原因？答案：①藥物因素：劑量不足（二甲雙胍最大劑量2.0g/日，當前1.5g）、藥物繼發(fā)性失效（格列美脲長期使用可能效果下降）；②飲食控制差：未嚴格限制碳水化合物（如主食超量、加餐含糖零食）；③運動不足：每日活動量<30分鐘（肌肉對葡萄糖攝取減少）；④合并因素：感染（如尿路感染未察覺）、應激（家庭矛盾等心理壓力）；⑤胰島素抵抗加重：肥胖（需測腰圍，女性>85cm提示中心性肥胖）或睡眠呼吸暫停（夜間缺氧影響糖代謝）。2.需進一步完善的檢查及處理建議？答案：檢查：①HbA1c（評估近3個月平均血糖，目標一般<7.0%，老年患者可放寬至<7.5-8.0%）；②尿常規(guī)（尿酮體/尿蛋白，排除酮癥或糖尿病腎?。?；③眼底檢查（視網膜病變分期，視力模糊可能為背景期或增殖期）；④腎功能（血肌酐計算eGFR，調整藥物劑量）；⑤夜間血糖監(jiān)測（排除黎明現象或蘇木杰反應）。處理建議：①調整藥物：二甲雙胍加量至0.85gtid（最大2.0g/日），若空腹仍高可加用基礎胰島素（如甘精胰島素10Uqn，監(jiān)測空腹血糖調整）；②聯合用藥：若餐后血糖為主，加用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖50mgtid隨第一口飯嚼服）；③教育：飲食指導（碳水化合物占50-60%，粗雜糧為主）、運動處方（餐后1小時快走30分鐘，避免空腹運動）；④轉診：眼底檢查提示增殖期病變，需轉眼科行激光治療；⑤監(jiān)測：教會患者自我血糖監(jiān)測（空腹+餐后2小時，每周至少3天），記錄飲食運動日記。四、社區(qū)健康管理題某社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄居民1.2萬人，其中65歲以上老年人2100人，高血壓患者登記管理1200人（規(guī)范管理率75%），糖尿病患者600人（規(guī)范管理率68%）。1.如何提高慢性病規(guī)范管理率？答案：①優(yōu)化隨訪流程：利用家庭醫(yī)生簽約服務，對高?；颊撸ㄈ缪獕骸?60/100mmHg、空腹血糖≥10mmol/L）增加隨訪頻次（每月1次），低危患者（達標且穩(wěn)定）每3個月1次；②加強團隊協作：全科醫(yī)師+護士+公衛(wèi)醫(yī)師分工，護士負責預約隨訪、測量指標，醫(yī)師負責調整方案，公衛(wèi)醫(yī)師分析管理數據；③信息化支持：使用健康管理平臺自動提醒隨訪時間，導入電子健康檔案，避免漏訪；④患者教育：開展“慢性病自我管理小組”活動，每月1次，內容包括用藥、飲食、運動技巧（如發(fā)放限鹽勺、食物模型）；⑤激勵機制：將規(guī)范管理率納入績效考核，對管理達標率高的團隊給予獎勵。2.針對該社區(qū)老年人，如何開展跌倒風險評估與干預？答案：評估：①使用Morse跌倒評估量表（評分≥45分高風險），內容包括跌倒史（近1年≥1次加25分）、使用助行器（無加15分）、靜脈/肝素治療（加20分）、步態(tài)/平衡（不穩(wěn)加10分）、意識狀態(tài)（改變加15分）；②重點詢問：是否服用鎮(zhèn)靜催眠藥/降壓藥（體位性低血壓風險）、視力障礙（白內障/青光眼）、環(huán)境危險因素（家中地面濕滑/光線不足）。干預：①分層管理：高風險患者（評分≥45）建立跌倒預警檔案，每周電話隨訪；中風險（25-44分）每2周隨訪；低風險（<25分）每季度評估；②環(huán)境改造：指導家庭安裝扶手（衛(wèi)生間、樓梯）、移除門檻/地毯、夜間留小燈；③藥物調整：減少不必要的鎮(zhèn)靜藥，避免降壓藥晚間大劑量（防止夜間低血壓）；④運動干預：組織太極拳/平衡訓練小組（每周2次，每次30分鐘）；⑤健康教育：發(fā)放“防跌倒十項注意”手冊，重點強調起床“三部曲”（臥床30秒→坐起30秒→站立30秒）。五、醫(yī)患溝通題患者，男，40歲，診斷為高脂血癥（LDL-C4.8mmol/L），建議服用阿托伐他汀20mgqn，但患者拒絕：“我沒有不舒服，吃藥傷肝，能不吃嗎？”1.如何進行有效溝通？答案：①共情理解：“我理解您擔心藥物副作用的心情，很多患者剛開始也有這樣的顧慮。”②解釋危害：“您的LDL-C已經明顯升高（正常<3.4mmol/L），長期高膽固醇會損傷血管，增加心梗、腦梗的風險，就像水管里的水垢，時間長了會堵塞?！雹厶峁┮罁骸鞍⑼蟹ニ?/p>