廣州市社會醫(yī)療保險辦法

（草案征求意見稿）

笫一章總則

第一條（目的和依據(jù)）為保障參保人員的基本醫(yī)療需求,

規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根

據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》,

制定本辦法。

第一條（目的和依據(jù)）為保障參保人員的基本醫(yī)療需求,

規(guī)范社會醫(yī)療保險關系，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根

據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州年社會醫(yī)痔保險條例》.

制定本辦法6

第二條（適用范圍）本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會

醫(yī)療保險參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

第三條（制度內(nèi)容）建立職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾

病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保

障需求。

第三條（制度內(nèi)容）建立職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾

病告停補■助、職工補養(yǎng)醫(yī)痔保姒滿足參保職工多層次的醫(yī)療保

建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，滿足

參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。

建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，滿足

參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。

第四條（部門責任）市人力資源社會保障行政管理部門主

管本市社會醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執(zhí)行社會

醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定;組織實施社會醫(yī)療保險制度;

研究制定社會醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關標準；指導社會

保險經(jīng)辦機構的工作；監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療

保險服務機構執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定的情況。

第四條-（部門責任）用頭為裝源社會保障鈿靖理部■閆主

管木市社會醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。負責貫徹執(zhí)行社會

醫(yī)療保險的法律k法規(guī)和有關規(guī)定：組織實施社會醫(yī)療保險制度;

研憲制矣社會醫(yī)痔保險的■政策「矣展規(guī)劃和存關標準；指導社會

保險經(jīng)辦機構的工作；監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療

保險服務機構#行社會醫(yī)痔保險政策、規(guī)定的精混T。

區(qū)人力資源社會保障行政管理部門依職權負責轄區(qū)內(nèi)社會

醫(yī)療保險的管理工作。

社會保險經(jīng)辦機構在職責范圍內(nèi)具體負責本市社會醫(yī)療保

險的日常管理和服務工作。

市發(fā)展改革、教育、民政、財政、衛(wèi)生、審計、物價、食品

藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)應當在各自的職責范圍內(nèi)負責有關

的社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本辦法。

市發(fā)展改革、教育、民政、財政、衛(wèi)生、審計、物價、食品

藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘朕應義在洛丹的職責范圍內(nèi)妥妻有關

的社會醫(yī)療保險工作.協(xié)同實施木辦法。

街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學校應當協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構

和社會保險費征收機構辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學生社會醫(yī)療

保險的有關事務。

第二章社會醫(yī)療保險待遇

第五條（職工醫(yī)保參保人群）本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機

關、企事業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織、社會團體、民辦非企業(yè)單位、

等用人單位應當為其職工參加職工社會醫(yī)療保險。

在本市按月領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)

人員）參加職工社會醫(yī)療保險。

本市戶籍的靈活就業(yè)人員，包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的

個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險的非全日制從

業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險。

本市戶籍的靈活就業(yè)人員，包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個

體工商戶、未在用人單位參加職先咨醫(yī)存保險的非全書-制從業(yè)

人員以及其他靈活就業(yè)人員.可以參加職工社會醫(yī)療保險。

第六條（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群；下列人員參加城鄉(xiāng)居民

社會醫(yī)療保險：

社會醫(yī)療保險一

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類中小學校、高等學校、中等

職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等學校全日制就讀的在校學

生；

（二）本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包

括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

（二）木市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民9包

括未成年人、靈活就業(yè)人員、甘從業(yè)人員以及老年居民6

第七條（退休延繳人員參保）達到法定退休年齡時，職工

社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的下列人員（以下統(tǒng)

稱退休延繳人員），可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險：

第七條-七退休延繳人員參保）達到法定退休年齡時，職工

社會醫(yī)療保險累計繳費年限未迅到規(guī)定年限的下列人員（以下統(tǒng)

稱退休■延繳人員），可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)痔保險：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構按月領取職工

養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金或者用人單位領取退休費的退休人員；

（二）參加職工社會醫(yī)療保險的本市戶籍靈活就業(yè)人員；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構延繳職工基本

養(yǎng)老保險費的人員；

（四）符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)規(guī)

定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險費的人員。

本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的,

可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。

本市戶籍的退休延繳人員.不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，

可以參加垓鄉(xiāng)展民社會醫(yī)療保險6

第八條（待遇范圍）職工社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定

享受住院、指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指

定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單

病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門

診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育相關待遇。

第九條（基金支付范圍）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通

住院基本醫(yī)療費用，應當符合國家和省基本醫(yī)療保險用藥范圍、

診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定。

第九條基金支付范圍）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通

住院基本醫(yī)殍費用，應當符合國涼和省基本醫(yī)痔保險用一藥一起圍、

診療項-目-范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定。

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定單病種和指定結算項目、門

診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，應當符

合社會醫(yī)療保險指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門

診指定慢性病、普通門診藥品目錄、診療項目目錄范圍及社會醫(yī)

療保險的相關規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源社會保障行政管

理部門另行確定。

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付指定單病種和指定結算項目、

白診特定項目、門診指實慢性病、普通門診基本醫(yī)存費用，應-當

符合社會醫(yī)療保險指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、

門軫指定慢性病、普通門診藥品?目錄、診療項目目錄范圍及社會

醫(yī)痔保險的相關規(guī)定°具體目錄范圍由市人力資源桂會保障監(jiān)^政

管理部門另行確定。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金支付生育相關待遇醫(yī)療費用,

應當符合計劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險藥品目錄、診療

項目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金支件生存相關待遇醫(yī)療費用，應.

當符合計劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項

-目-目課范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。

第十條（基金不予支付范圍）社會醫(yī)療保險基金不予支付

下列醫(yī)療費用：

第十條-（基金不予支付范圍）社會醫(yī)療保險基金不予支付

下列醫(yī)療費用一

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應當由第三人

負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救

治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等；

（四）在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者

在國外就醫(yī)的。

（四）在香港、澳門特另必鎮(zhèn)區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者

.祚國外薪店的八

l-JLld±l/IZJXLiz^-HJo

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法

確定第三人的，由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療俁險基

金先行支付后，有權向第三人追償。

?醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確

定第三人的9由社會醫(yī)療保險基金先行支付。社會醫(yī)療保險基金

先行支付后，有權向笫三人追償6

第十一條（職工醫(yī)保乙類先自付比例）職工社會醫(yī)療保險

參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用

材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

第十一條一（職工醫(yī)保乙類先自付比例”職工社會醫(yī)痔保險

參保人員使用基木醫(yī)療保險乙類藥品、恃殊診療項目及特殊醫(yī)用

材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人

先自付費用比例為5%。

（一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品"人

先自付費用比例為5%。

（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中基金支付部分費用

的診療項目，個人先自付費用比例分別為治療項目10%,檢查項

目15%,可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10%,安裝各種人造器官

和體內(nèi)置放材料20%。

.（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中基金支住部分費用

的診療項目.個人先自付費用比例分另!為治療項目10%,檢查項

-目15%,可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10%,安裝名種人造,器

官和體內(nèi)置族材料20%。

第十二條（職工醫(yī)保待遇享受條件）按時足額繳納職工社

會醫(yī)療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社

會醫(yī)療保險待遇。

第十二條（職工醫(yī)保待遇享受條件條按時足額繳納職工社

會醫(yī)痔保降費的參保人員小繳費次月開始亨兔相疫的職工社會

醫(yī)療保險待遇。

已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)

參加職工社會醫(yī)療保險的，從職工社會醫(yī)療保險繳費次月開始

享受相應的職工社會醫(yī)療保險待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險

待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療俁險待遇。

其■參加城-鄉(xiāng)居民■社會醫(yī)痔保險的人員，在居民醫(yī)保年度和參

加職工社會醫(yī)療保險的,從職工社會醫(yī)療保險繳費次月開始亨受

相在的展工社會醫(yī)療保險待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險待遇期

間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保陛待造L

第十三條（職工醫(yī)保個人賬戶劃入標準）參加職工社會醫(yī)

療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：

療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：

（一）不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險月繳費

基數(shù)的2%。

（二）滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療

保險月繳費基數(shù)的3%。

（三）滿45周歲至退休前（含退休延繳人員）為本年度本

人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)的3.8%。

（四）退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。

第十四條（職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍）參加職工社會醫(yī)

療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親

屬的下列費用：

第十四條（職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍）參加職工社會醫(yī)

療保險的人員可-以使■■用4人賬戶的資金支付本人或者其直系親

屬的下列費用：

（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費

用；

（-）在定點醫(yī)療機構預防接種和體檢的費用；

（三）在定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用；

（四）需個人繳交的社會醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險費等費

用；

（五）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。

第十五條（個人賬戶支取）個人賬戶資金不得提取現(xiàn)金,

或者挪作他用，本金和利息可以結轉使用和繼承。

第十五條（個人賬戶支?。﹤€人賬戶淡金不得提取現(xiàn)金,

或者挪作他用,木金和利息可以結轉使用和繼承。

參保人員死亡后，個人賬戶在結清相關醫(yī)療費用后仍有結

余的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或由其繼

承人一次性支取現(xiàn)金；繼承人在參保人員死亡之日起2年內(nèi)沒有

申領的，個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

參保人員死亡后9個人賬戶在結清相關醫(yī)療費用后仍有結余

的，按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或由其繼承人

一次性支取現(xiàn)金：繼承人在參保人員-死亡之日起2年內(nèi)鐵存申-領

的,個人賬戶余額納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

參保人員已辦理長期異地就醫(yī)確認手續(xù)或者出境定居的，個

人賬戶余額可以支取現(xiàn)金，保留其個人賬戶。

參保人員已辦理長期異地就醫(yī)確認手續(xù)或者出境定居的，個

人賬戶余額可以支聯(lián)現(xiàn)金，保留其個人賬戶。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉移社會醫(yī)療保險關系時，個

人賬戶余額可以憑相關資料轉移或支取現(xiàn)金。

跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉移社會醫(yī)療保險關系時，個

人賬戶余額可以痣相關資料轉移或夾■取郎金一

第十六條（繳費年限計算）2014年1月1日后首次辦理

本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)并繳費的，以及2013年12

月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登記手續(xù)但未在

2014年1月31日前繳費的人員，職工社會醫(yī)療保險繳費年限按

15年執(zhí)行。

第十六條（繳費篇限計算）2014年1月1日后首次辦理

本市職工社會醫(yī)痔保檢參保登記手續(xù)學繳費的，以及2013年12

月3-1—4前名-辦理本市職工社會醫(yī)痔保險參保登記手續(xù)但未在

2014年1月31日前繳費的人員，職工社會醫(yī)療保險繳費年限按

15年執(zhí)行°

2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登

記手續(xù)且在2014年1月31日前繳費的人員，職工社會醫(yī)療保險

繳費年限仍按10年執(zhí)行。

2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫(yī)療保險參保登

記手續(xù)且在第4年￡月升日前繳費的人員，職工社會醫(yī)療保險

繳費年限仍按年執(zhí)行。

原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計

算為職工社會醫(yī)療保險的繳費年限。

轉業(yè)或退伍安置在本市的參保人員，符合國家和省有關規(guī)

定條件的，其軍齡視同本市職工社會醫(yī)療保險繳費年限。

轉業(yè)或退伍安置在本市的參保,會員丁錚合國家和省有關規(guī)定

條件的其軍齡視同本市職工社會醫(yī)療保險繳費年限b

第十七條（職工醫(yī)保退休待遇）達到法定退休年齡時，職

工社會醫(yī)療保險累計繳費年限達到規(guī)定年限的人員，經(jīng)社會保

險經(jīng)辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起按規(guī)定享受退

休人員的職工社會醫(yī)療保險待遇。

第十七條（職工醫(yī)保退休待遇）達到法定退偉年齡餐職

工社會醫(yī)療保險累計繳費年限達到規(guī)定年限的人員,經(jīng)社會保險

經(jīng)辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起按規(guī)定亨受退休人

達到法定退休年齡時職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達

到規(guī)定年限的人員，可以繳費至規(guī)定年限。在延繳職工社會醫(yī)療

保險費期間，按規(guī)定享受職工的社會醫(yī)療保險待遇。

達到法定退休年齡時職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達

到規(guī)定年限的人員，可以繳費至規(guī)定年限。在-延續(xù)職工社會醫(yī)療

保險費期間9按規(guī)定亨受職工的社會醫(yī)療保險待遇。

第十八條（職工醫(yī)保住院起付標準）職工社會醫(yī)療保險參

保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準（簡稱住院起

付標準），按以下標準確定：

第十八條（職工醫(yī)保住院起付標準）職工社會醫(yī)療俁險參

保人員每次隹院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起件標舉（簡稱住院起

付標準）.按以下標準確定：

（一）職工：一級定點醫(yī)療機構為400元；二級定點醫(yī)療機

構為800元；三級定點醫(yī)療機構為1600元。

（一）職工：一級定點醫(yī)療機構為400元；二級定點醫(yī)療機

構為800元；三級定點醫(yī)療機構為1600元。

（二）退休人員：一級定點醫(yī)療機構為280元；二級定點醫(yī)

療機構為560元；三級定點醫(yī)療機構為1120元。

（二）退休人員：一級定點醫(yī)療機構為280元；二級定點醫(yī)

療機構為560元：三級定點醫(yī)療機構為1120元°

（三）患精神病的參保人員在定點精神病?？漆t(yī)療機構或精

神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設住院起付標

準。

（三）患精神病的參保人員在定點精神病專科醫(yī)療機構或精

神病專科病區(qū)隹院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用.不設住院起付標

第十九條（職工醫(yī)保住院支付比例）職工社會醫(yī)療保險參

保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比

例支付：

第十九條（職工醫(yī)保住院支付比例）職社會醫(yī)存保險參

保人員住院起付標準以上的基木醫(yī)療費用9統(tǒng)籌基金按以下比例

支付：-

（一）職工：一級定點醫(yī)療機構為90%；二級定點醫(yī)療機構

為85%；三級定點醫(yī)療機構為80%。

（一）職工:.一級定點醫(yī)療機構為90%；二級定點醫(yī)療機構

（二）退休人員：一級定點醫(yī)療機構為93%；二級定點醫(yī)療

機構為89.5%；三級定點醫(yī)療機構為86%。

（二）退休人員：一級定點醫(yī)療機構為93%；二級定點醫(yī)療

機構為89.5%；三級定點醫(yī)存楣用~86%L

第二十條（職工醫(yī)保指定病種項目調(diào)整）職工社會醫(yī)療保

險參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的指定單病種和指定結算項目,門診

特定項目、門診指定慢性病基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比

例支付。

險參保人員按規(guī)賓就醫(yī)發(fā)生的指定單病種和指定結算項目、門

診特定項目、門診指定慢性病基本醫(yī)療費用k由統(tǒng)籌基金按規(guī)定

比例支付6

具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市人

力資源社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生行政管理部門另行

制定，并向社會公布。

具體病種和項目范圍、準入標準L走件標準跌辦一法.，由市人

力資源社會保障行政管理部門會同財政、衛(wèi)生行政管理部門另行

制定，并向社會公布6

第二十一條（職工醫(yī)保門診待遇）職工社會醫(yī)療保險參

保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金

按規(guī)定比例支付。

第二十一條—（職工醫(yī)保門診待遇）-職事總醫(yī)療保險參

保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用9由統(tǒng)籌基金按

規(guī)定比例支付。

參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)

籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇

的部分，統(tǒng)籌基金不再重復支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

參保人員在患病住院治療期間,不得同時亨受普通門診統(tǒng)籌

待遇；參保人員享受門診特定輿目、門診指定慢性病統(tǒng)籌善遇的

部分.統(tǒng)籌基金不再重復支付普通巾。統(tǒng)籌待遇。

具體支付標準和辦法由市人力資源社會保障行政管理部門

會同財政、衛(wèi)生行政管理部門另行制定。

第二十二條（一般診療費、基本藥物制度）一般診療費、

國家基本藥物和省增補基本藥物全部納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)

籌基金支付范圍，其中基本藥物統(tǒng)一按甲類藥品管理。

第二十二條（一般診療費、基本藥物制度）一般診療費、

國家基本藥物和省增補基本藥物仝部納入職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)

籌基金夾件范圍丁其中基本藥一物統(tǒng)一按甲類藥品管理6

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準實施基本藥物制度、并實行

基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，一般診療費由職工

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不低于70%支付；使用基本藥物發(fā)生的

費用，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付比例在相應規(guī)定標準

基礎上增加10%,但增加后統(tǒng)籌基金最高支付比例不得超過

95%。

,參保人員在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準實施基本藥物制度、并實行

基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，一般診療費由職工社

會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不低于70%支付；使用基本藥物發(fā)生的費

用，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付比例在相應規(guī)定標準基礎

上增加10%,但增加后統(tǒng)籌基金最高更付比例不得超過95%6

第二十三條（職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~）在一個職工

醫(yī)保年度內(nèi)，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員住院、指定

單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定慢性病及普通

門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，累計最高支付限

額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

第二十三條（職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞h）在一個職工

醫(yī)保年度內(nèi)，職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員住院、指定

單病種和器實結算項-目、門診特定項-目、門憐指其慢性病其普

通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用9累計最高支付限

額為上年度本市在崗職工年平均工資的6■倍6

第二十四條（職工大病補助待遇）職工社會醫(yī)療保險參

保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，年度累計超過職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌

基金最高支付限額后，由職工重大疾病醫(yī)療補助按下列標準支

付：

第二十四條_（職工大病補助待遇）職工社會醫(yī)療保險參

保人■員發(fā)生的-醫(yī)療費用，年度累洋超過職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基

金最高支件限,額后9由職工重大疾病醫(yī)療補助按下孕匕標L準堯能-

（一）住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用，由職工重大疾病

醫(yī)療補助基金按95%的標準支付；

（一）住院、診特定項目基本醫(yī)療費用，由職工重大疾病

醫(yī)療補助基金按95%的標準支付；

（二）門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用，由職工重

大疾病醫(yī)療補助基金按相應規(guī)定的標準支付；

（二）門診指定慢」隹病T通門診基本醫(yī)療費用，由-職工重

大疾病醫(yī)療補-助基金按、相在規(guī)定的標準支付：

（三）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。

在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病醫(yī)療補助基金累計

支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用的最高限額為上年度本市在崗職工

年平均工資的3倍。

在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病-醫(yī)薦補助基金累計支

付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用的最高限額為上年度本市在崗職工年

平均工資的冬倍6

第二十五條（職工補充醫(yī)保待遇）足額繳納職工補充醫(yī)

療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險

待遇。

第二*五條-（職工補充醫(yī)保待遇）T額繳納職工補充醫(yī)

療保險費的參保人員9從繳費次月開始亨受職工補充醫(yī)療俁險待

耦八o

在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工補充醫(yī)療保險參保人員因病

住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費

用中，屬于職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對

應的個人自付醫(yī)療費甩累迅湎元以上部分由職工補充醫(yī)療

保險金支付70%。

在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工補充醫(yī)療保險參保人員因病住

院或進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用

中，屬于職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的

令人自付醫(yī)存費用》累計2000元以上部分由職工補充醫(yī)療保險

金支付70%。

第二十六條（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準）城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)

療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的具體待遇標準及辦法另行制

定。

第三章社會醫(yī)療保險費征繳

第二十七條（單位參保登記）新設立的用人單位，應當自

成立之日起30日內(nèi)按照規(guī)定憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印

章到指定地稅部門辦理社會醫(yī)療保險費繳費登記，同時到社會

保險經(jīng)辦機構辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。

第二十七條（單位參保登記）新設立的用人單位.應當自

成立之日起3。日內(nèi)按照規(guī)定憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位Ffl

率到指定地稅部■閂辦理桂會醫(yī)療保險費繳費登記.同時到社會保

險經(jīng)辦機構辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者社會醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的,

應當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到地稅部門和社會俁險經(jīng)

辦機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

用大單件依法終止或者社會醫(yī)痔保險登$百事項發(fā)生變更的，

應當自終止或者變更之日起30日內(nèi).到地稅部門和社會俁險經(jīng)

辦楣構辦理注銷或者變更登記手續(xù).

第二十八條（職工醫(yī)保個人參保登記）參加職工社會醫(yī)

療保險的用人單位職工，應當按規(guī)定由用人單位自用工之日起

30日內(nèi)統(tǒng)一到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)。

第三上/修一（職工醫(yī)保個人參保登記）參加職工社會醫(yī)

療保險的用人單位職工，應當按規(guī)定由用人單位自用工之日起

第-日內(nèi)統(tǒng)一到地稅部H辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)°

參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和退休延繳人員,

應當按照規(guī)定到地稅部門辦理社會醫(yī)療保險繳費登記手續(xù)。

參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和退休延繳人員，應

當按照規(guī)定到地稅部門辦理社會醫(yī)療俁險繳費登記手續(xù)U

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫(yī)療保險的，到地

稅部門辦理變更登記或者注銷手續(xù)。

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫(yī)療保險的9到地稅

部門辦理變更登記或者注銷手續(xù)。

第二十九條（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保登記）參加城鄉(xiāng)居

民社會醫(yī)療保險的人員，應當按照規(guī)定到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政

府或者學校辦理社會醫(yī)療保險登記手續(xù)。

民社會醫(yī)療保險的人員，應當按照規(guī)定到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政

府或者學校辦理-社會-醫(yī)痔保險登記手續(xù)6

第三十條（保費征繳）職工社會醫(yī)療保險費、職工重大疾

病醫(yī)療補助費、補充醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費由社會俁險經(jīng)辦機構負責征收。

第三十一條（職工醫(yī)保費繳納）參加職工社會醫(yī)療保險

的用人單位和個人，應當按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。

第三豐■一條—工醫(yī)保費繳納）參加職工社會醫(yī)療保險

的用人單位和個人，應當按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。

本辦法實施前已參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險

的靈活就業(yè)人員，在本辦法實施3個月內(nèi)應當辦理參加職工社會

醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的變更手續(xù)，逾期未辦理

變更手續(xù)的暫停參加社會醫(yī)療保險。

木辦法實施前已參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基木醫(yī)療保險

的靈活就業(yè)人員，在本辦法實施3-個月內(nèi)應當辦理參加職工社會

醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)~#保陛的變■更手續(xù)，逾期未辦理變

更手綾的暫停參加社會醫(yī)療保險。

第三十二條（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費繳納）參加城鄉(xiāng)居民社會

醫(yī)療保險的人員，應當在新居民醫(yī)保年度前的規(guī)定時間內(nèi)辦理

參保繳費手續(xù)，并按保險年度足額繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險

費。

第三十二條（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費繳■納”—參加裁修導審匕會

醫(yī)療保險的人員，應當在新居民醫(yī)保年度前的規(guī)定時間內(nèi)辦理參

保繳費?手續(xù)，并按保險年度足額繳納蕨鄉(xiāng)居民■#會醫(yī)療保險費6，

上一居民醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員在

新居民醫(yī)保年度不需重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新居民

醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費后，保險關系自動延續(xù)。

上一居七醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居嘉社會醫(yī)療保險的人員在

新居民醫(yī)保年度不需重新辦理參保登記手續(xù)，在我繳納新居民醫(yī)

保年度城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費后9俁險關系自動延續(xù)。

居民醫(yī)保年度內(nèi)，屬以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當年度內(nèi)

參保繳費：

居民醫(yī)保年度內(nèi)9屬以下情形的城鄉(xiāng)居民9可以在當年度內(nèi)

參保繳費：

（一）終止職工社會醫(yī)療保險關系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉入本市各類學校全日制就讀的學

生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對象；

（六）經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構審核確認需年度內(nèi)中期參俁的其

他情形。

第三十三條（社會化管理）由區(qū)退休職工管理機構接收

管理的社會化管理退休人員，相關的社會醫(yī)療保險事務，由退休

人員管理關系所在區(qū)退休職工社會化管理服務機構根據(jù)職責協(xié)

助社會保險經(jīng)辦機構辦理。

第三十三條（社會化管理）由-區(qū)退休職工管理機構接收

管理的社會化管理退休人員，相關的社會醫(yī)療保險事務，由退休

人員管理關系所在區(qū)退休職工社會化管理月田^構赧據(jù)職責協(xié)

助社會保險■經(jīng)辦機構辦理。

第三十四條（繳費基數(shù)）職工的繳費基數(shù)為本人上年度

申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳

費基數(shù)為參加社會醫(yī)療保險當月本人申報個人所得稅工資,薪金

收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市

在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于

上年度本市在崗職工月平均工資60%的，以上年度本市在崗職

工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。

第三十四條―（繳費基數(shù)）職工的繳費基數(shù)為木人上年度

申報個人所得稅工資、薪金隹屋的?月平均數(shù)；單位新增職工的繳

費基數(shù)為參加社會醫(yī)療保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金

收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市

在崗職工月平均工資300%的,一超過部分不耕入繳費基數(shù)；低于

上年度本市在崗職至月平均。資60%的9以上年度本市在崗職工

月平均工資的60%為繳費基數(shù)。

用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。

失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及退休延繳人員的繳費基數(shù)為上年

度本市在崗職工月平均工資的60%o

第三十五條（職工醫(yī)保繳費標準）職工個人應當按其繳

費基數(shù)的2%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。用人單位應當

按其繳費基數(shù)的8%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費，并代扣

代繳職工個人應當繳納的職工社會醫(yī)療保險費。

第三豐五條-（職工醫(yī)保繳費標準）-職工個人應當按其繳

費基數(shù)的2%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。用人單位應當

按次繳費基央的8%按月足額繳納職工社會醫(yī)療保險費,并代扣

代繳職工個人應當繳納的職工社會醫(yī)療保險費6

失業(yè)人員應當由失業(yè)保險基金按其繳費基數(shù)的9%為其繳納

職工社會醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員及退休延繳人員應當按其繳費基數(shù)的9%按月

足額繳納職工社會醫(yī)療保險費。

笫三十六條（職工醫(yī)保欠費補繳）職工社會醫(yī)療保險參

保人員終止職工社會醫(yī)療保險關系后，在停止繳費的次月，停止

享受職工社會醫(yī)療保險待遇，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十六條—（職工醫(yī)保欠費補繳）職工社會醫(yī)痔保險參

保人■昆終止職工社會醫(yī)療保險關系后寸在停止縹費的矣―

享受職工社會醫(yī)療保險待遇9但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位不按規(guī)定為職工參加職工社會醫(yī)療保險的，補繳

應繳費用、利息和滯納金后，職工社會醫(yī)療保險累計參保人員繳

費年限，不補付待遇，期間參保人員發(fā)生的有關醫(yī)療費用及應享

受的待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

用人單位不按規(guī)定為職工參加職工社會醫(yī)療保險的，補繳應

繳費用、利息和滯納金后.職工社會醫(yī)療保險累計參保人員繳費

年限，不補付待遇，期間參保人員發(fā)生的有關醫(yī)療費用及應享受

用人單位和參保人員不按時繳納職工社會醫(yī)療保險費的,

從欠繳次月起，參保人員暫不享受職工社會醫(yī)療保險待遇；在欠

繳之日起3個月內(nèi)（從開始欠繳之月起連續(xù)計算至補繳上月止,

下同）補繳欠繳費用、利息和滯納金的，職工社會醫(yī)療保險可以

補付延期繳費期間應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，累計參保人

員繳費年限并將相應金額補劃個人賬戶；在欠繳之日起3個月后

補繳欠繳費用、利息和滯納金的，職工社會醫(yī)療保險累計參保人

員繳費年限，不補付待遇，期間參保人員發(fā)生的有關醫(yī)療費用及

應享受的待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

用人單位和參保人具不按酢繳納職工社會醫(yī)痔保除費的，從

欠繳次月起，參保人員暫不享受職工社會醫(yī)舞保檢待遇；在欠繳

之日起3個月內(nèi)（從開始欠繳之月起連續(xù)計算至補繳上月止.下

同）補繳欠繳費用、利息和滯納金的，職工社會醫(yī)痔保險可認補?

付延期繳費期間應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用干嬰時參保ib具繳

費年限并將相應金額補劃個人賬戶：在欠繳之日起3個月后補繳

欠繳費用、利息和滯納金的，職工社會醫(yī)療保險累計參保人員繳

費年限，不補付待遇f可參保人曼—關醫(yī)痔費■■用興住享

受的待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

利息按照補繳時中國人民銀行公布的居民活期存款基準利

率計算。

第三十七條（社會申辦退休人員政府資助）職工社會醫(yī)

療保險累計繳費年限未達到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不

足規(guī)定年限應繳納的職工社會醫(yī)療保險費，扣除單位按原規(guī)定

計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設

立的專項資金資助：本市養(yǎng)老保險繳費年限（含視同養(yǎng)老保險繳

費年限，以及在省社會保險經(jīng)辦機構參加養(yǎng)老保險的繳費年限

及視同繳費年限）滿25年的，由政府專項資金一次性全額資助

繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金按月資助繳納50%,

本人按月繳納50%；不滿20年的，由本人按月全額繳納。計算

養(yǎng)老保險繳費年限的截止時間，以其辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù)

的所在原獨立統(tǒng)籌區(qū)啟動實施醫(yī)療保險制度時點的上月確定：市

本級2001年11月，花都區(qū)2006年2月，番禺區(qū)2003年4月，從

化市2005年12月，增城市2005年11月，廣州鐵路（集團）公

司2004年9月。

第三十七條（社會申辦退休人員政府資助）職工社會醫(yī)

存保險累話繳費等■限未達到規(guī)定年限的社會申協(xié)退休人提戶共

規(guī)定年限應繳納的職工社會醫(yī)療保險費.扣除單位按原期定計

繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標準亨受各級人民政府設立

年限，以及在省社會保險經(jīng)辦機構參加養(yǎng)老保險的繳費年限及視

同繳費年限）滿-務年的，由政府專項—性全額資助繳納:

滿20年不滿25年的》由政府專項資金按月資助繳納50%,本人

按月繳納50%；不滿20年的，由本人按月仝額繳納°計算養(yǎng)老

保險繳費年限的截止眸郎以其辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在

原獨立統(tǒng)籌區(qū)啟動實施醫(yī)療保險制度時點的上月確定：市本級

2001年勺，花都區(qū)2006年2月，番禺區(qū)2003年4月，從化

市2005年12月，增城市2005年11片.廣州鐵路（集團）公司

2004年9月。

本市戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就

業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應由個人繳納的職工社會醫(yī)

療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳

納。

力錦戶籍，年滿50歲的男性、年滿4。歲的女性失業(yè)后再就

業(yè)并在新單位退休修田翼體時應由個人繳納的-職工社會醫(yī)療

保險費由各級人民政■府設立的專項資金參■照前款規(guī)定資助繳納。

經(jīng)市組織、人力資源社會保障行政管理部門批準從市外調(diào)入

本市的人員，經(jīng)批準安置在本市的軍隊轉業(yè)干部、復員干部、退

伍義務兵、轉業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養(yǎng)

老保險繳費年限計入政府資助年限計算。

經(jīng)市組織、人力資源社會保障行政管理部門批準從市外調(diào)入

木市的人員,經(jīng)批準安置在木市的軍隊轉業(yè)干部

伍義務兵、轉業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉入的養(yǎng)

老保險繳費年限計入政用資■助年限計算…

參保人員參加職工社會醫(yī)療保險的政府資助資金，按參保

人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關系，由同級

財政全額承擔。

,參保人員參加職工社會醫(yī)療保險的政府資助資金.按參保人

員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關系，由乖1-級財政

仝額承擔U

第三十八條（職工重大疾病醫(yī)療補助征繳）參保人員在

參加職工社會醫(yī)療保險的基礎上同時參加職工重大疾病醫(yī)療補

助。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市

在崗職工月平均工資的0.2%繳納職工重大疾病醫(yī)療補助費。

對享受政府專項資金資助職工社會醫(yī)療保險費的參保人員,

政府專項資金應當一并資助相應年限的職工重大疾病醫(yī)療補助

費。

對亨受政府專項資金資助職工社會醫(yī)療保險費的參保人員，

政府專項資金應當一并資助相應年限的職工重關疾痛醫(yī)痔補■助

失業(yè)人員應當由失業(yè)保險基金為其繳納職工重大疾病醫(yī)療

補助費。

第三十九條（職工補充醫(yī)療保險征繳）用人單位和個人

在參加職工社會醫(yī)療保險的基礎上，可以參加職工補充醫(yī)療保

險。用人單位參加職工補充醫(yī)療保險，應當以全體職工為整體參

保。

（職工補充醫(yī)療保險征繳）用人單位和征人

在參加■職工社今后痔保險的基礎上9可以參加職工補充醫(yī)療保

險。用人單位參加職工補充醫(yī)療保險，應當以仝體職工為整體參

職工補充醫(yī)療保險費的繳費標準，以上年度本市在崗職工

月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納。5%。

職工補充醫(yī)痔保除保的繳費標準，以上年度本市在崗職工期

平均工資為基數(shù)9每人每月繳納0.5%6

職工補充醫(yī)療保險費可以由用人單位全額負擔，也可由用

人單位按有關規(guī)定的程序或方式，經(jīng)職工代表大會或全體職工

大會討論通過，確定用人單位和職工個人共同分擔比例。職工補

充醫(yī)療保險費由用人單位統(tǒng)一繳交，屬于職工個人負擔的部分,

由用人單位代收代繳。

職工補充醫(yī)療保險費可以由用人片位仝額負擔9也可由用人

單位按有關規(guī)定的程序或方式，經(jīng)職工代表大會或仝體職工大會

討論通過9確定用人單住和職工個人共同分擔比例。職工補充醫(yī)

療保險費由用人單位統(tǒng)一繳交9屬于職工個人負擔的部分.由用

人單位代收代繳。

已參加本市職工社會醫(yī)療保險并符合享受職工社會醫(yī)療保

險待遇條件的退休人員，其應繳納的職工補充醫(yī)療保險費由職

工重大疾病醫(yī)療補助基金全額資助繳納。

已參加本市職工社會醫(yī)療保險并符合享受職工社會醫(yī)療保

險待遇條件的退休人員，其應繳納的職工補充醫(yī)療保險費由職工

重大疾病-醫(yī)存補-助基金全額姿助繳納b

參加職工補充醫(yī)療保險的失業(yè)人員應當按規(guī)定標準繳納職

工補充醫(yī)療保險費，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。

參加職工補充醫(yī)療保險的失業(yè)人員應當按規(guī)定標準繳納職

工補充醫(yī)療保險費，并從發(fā)放的失業(yè)俁險金中代扣代繳6

第四十條（城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準）城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保

險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的具體籌資標準及辦法另行制定。

第四十一條（資助資金來源和劃撥）各級政府和社會醫(yī)

療救助金的資助資金應按時足額劃入社會保障基金財政專戶。

具體財政分擔辦法、劃撥辦法由市財政部門會同市人力資源

社會保障、民政行政管理部門另行制定。

第四十二條（醫(yī)保關系轉移接續(xù)）未達到法定退休年齡

的參保人員，因流動就業(yè)從省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)轉移職工社會醫(yī)療

保險關系至本市的，按照省的有關規(guī)定，本市對參保人員在省內(nèi)

其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工社會醫(yī)療保險并足額繳費的繳費年限予

以互認并累計計算。

第四十二條（醫(yī)保關系轉移接續(xù)）未達到法定退休年齡

的參保人員.因流動就業(yè)從省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)轉移職工社會醫(yī)療保

險關系至本市的，按照省的有關規(guī)定，本市對參保人員在省內(nèi)其

他統(tǒng)籌地區(qū)參加-職工社會每痔保?險并7足額繳費的繳費-年限羊以

互認并累計計算。

參保人員將社會醫(yī)療保險關系從本市轉移至市外統(tǒng)籌區(qū)的,

社會保險經(jīng)辦機構應在其辦理停保手續(xù)后，根據(jù)個人申請為其

出具參保憑證或辦理社會醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)，并保留其參

保信息。

參保人員將社會醫(yī)療保險關系從系市轉移至市外統(tǒng)籌區(qū)的.

社會保險經(jīng)辦機構應在其辦理停保手續(xù)后，根據(jù)個人申請為其出

具參保憑證或辦理社會醫(yī)痔保險關系「傳移手續(xù)，相梟留其參保信

息6

省外統(tǒng)籌區(qū)的參保人員將社會醫(yī)療保險關系轉移至本市的,

社會保險經(jīng)辦機構按照國家和省的有關規(guī)定執(zhí)行。

省外統(tǒng)籌區(qū)的參保人員將社會醫(yī)療保險關系轉移至木市的.

社會保險經(jīng)加楣構按■照-國-家和省的有關規(guī)定執(zhí)行°

第四章社會醫(yī)療保險管理

第四十三條（經(jīng)辦機構職責）社會保險經(jīng)辦機構承擔以

下職責：

~《經(jīng)辦機構職責-）社會保險經(jīng)辦機構承擔以

下職責：

（一）辦理本市社會醫(yī)療保險事務；

（二）負責社會醫(yī)療保險基金的支付、管理和稽核；

（三）編制社會醫(yī)療保險基金預、決算，審核支付社會醫(yī)療

保險費用；

第制社會醫(yī)痔保險基金預、決算，審核支付社會醫(yī)療

保險費用；

（四）設立和管理社會醫(yī)療保險個人賬戶，以及就醫(yī)憑證在

社會醫(yī)療保險事務領域的管理和應用；

（四）設立和管理社會醫(yī)疔保險個人賬戶，以及就醫(yī)憑證在

社會醫(yī)療保險事務領域的管理和應用：

（五）與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂社會醫(yī)療俁險服

務協(xié)議；

（六）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行社會醫(yī)療俁險政

策、規(guī)定及履行服務協(xié)議等情況進行日常監(jiān)督檢查、業(yè)務指導和

考核，按照社會醫(yī)療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定予以處理；

Y六）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行社會-醫(yī)痔保險政

策、規(guī)定及履行服務協(xié)議等情況進行日常監(jiān)督檢查、業(yè)務指導和

考核，按照社會疼療保險有關規(guī)定和服務協(xié)議的約定予以處理；

（七）定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售

藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況；

（八）負責個人權益記錄管理，向用人單位和參保人員宣傳

社會醫(yī)療保險政策，并提供社會醫(yī)療保險查詢、咨詢服務；

（八）負責個人權益記錄管理，向用人單位和參保人員宣傳

社會醫(yī)存保陛政策,T提供社會醫(yī)療俁除查詢、咨詢服務；-

（九）負責社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應用管理；

（十）國家、省和本市規(guī)定的其他職責。

第四十四條（用人單位和個人職責）用人單位和個人應

當遵守以下規(guī)定：

第四十四條（用人單位和個人職責）用人單位和個人應

當遵守以下規(guī)定：

（--）如實提供資料辦理社會醫(yī)療保險有關手續(xù)；

（二）按時足額繳納社會醫(yī)療保險費；

（三）按社會醫(yī)療保險有關規(guī)定使用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

或個人賬戶資金，按規(guī)定結算醫(yī)療費用；

按社會-醫(yī)療保險有關規(guī)定使用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

或個人賬戶資金9按規(guī)定結算醫(yī)療費用；

（四）遵守有關行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構和零售藥店規(guī)

章制度；

（五）遵守國家、省和本市社會醫(yī)療保險的其他規(guī)定。

第四十五條（定點資格確定）持有衛(wèi)生行政管理部門或

者食品藥品監(jiān)管行政管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)證件的醫(yī)療機構

和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的

軍隊醫(yī)療機構，可以向市人力資源社會保障行政管理部門提出

承擔社會醫(yī)療保險定點服務的申請，由市人力資源社會保障行

政管理部門審查其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構

簽訂社會醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構、定點零售

藥店，由市人力資源社會保障行政管理部門向社會公布。

第四十五條（定點資格確定）持有衛(wèi)生行政售理都門或

者食品藥品監(jiān)管律政管理-部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)證件的醫(yī)療機構

和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服分的軍

隊醫(yī)療機構，可以向市人力資源社會保障行政管理部門提出承擔

社會醫(yī)療保險定點服務的申請9由市人力資源社會保障行政管理

部門審查其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構簽訂社

會醫(yī)存保險服務協(xié)說書后確定為定點醫(yī)存機構、定點零,售藥店，

由市人力資源社會保障行政管理部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構

或者零售藥店，由市人力資源社會保障行政管理部門在取得社

會醫(yī)療保險定點資格機構的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦機

構與其簽訂協(xié)議。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務的-醫(yī)療機構

或者零售藥店,由市人力資源社會保障行政管理部門在取得社會

醫(yī)療保險定點資格機構的范圍內(nèi)確定，并由社會保險細作楣構『與

第四十六條（定點醫(yī)療機構資格條件）定點醫(yī)療機構應

當具備以下資格條件：

當具備以下資格條件：

（一）遵守國家、省和市有關醫(yī)療服務及物價管理的法律、

法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（一）遵守國家、省和市有關醫(yī)療服務及物-侏管理的法律、

法規(guī)和標準.在健仝和完善的醫(yī)療服務管理制度尸

（二）取得執(zhí)業(yè)許可證并正式營業(yè)的時限、醫(yī)療服務場地使

用權和面積、在冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量等符合社會醫(yī)療保險有關規(guī)定；

（三）診療科目、科室設置、人員配置、設備配備、技術水

平、服務設施、備藥數(shù)量及質量和管理水平等符合衛(wèi)生行政部門

有關法律法規(guī)的要求，滿足社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療服務

需求；

（三）診療科目、科室設置、人員配置、設備配備、技術水

平、服務設施、備藥數(shù)量及質量和等理水平等符合衛(wèi)生存跌部門

有關法律法規(guī)的要求9滿足社會醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療服務需

（四）信息系統(tǒng)等條件能滿足社會醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管

理及費用結算需求；

（五）醫(yī)療機構及其職工已按規(guī)定參加本市社會保險，并按

時足額繳納社會保險費；

（五）醫(yī)療機構及其職工已按規(guī)定參加本市社會保險，并按

時足額繳納社會保險費；

（六）醫(yī)療機構負責人及相關人員熟悉本市社會醫(yī)療俁險規(guī)

定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

-（六）醫(yī)療機構負凄人及相關人員熟悉本和社會醫(yī)痔俁險規(guī)

定與基本操作，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生的政策、法規(guī)。

對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、中醫(yī)醫(yī)療機構、

村衛(wèi)生站及養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構，市人力資源社會保障行

政管理部門應當給予優(yōu)先定點。

對符合條件的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社■區(qū)衛(wèi)生服務機構、-中-醫(yī)岳存機構、

村衛(wèi)生站及舞老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構.市人力資源社會保障行政

管理部門應當紿羊侏先定點。

第四十七條（定點零售藥店資格條件）定點零售藥店應

當具備|==|以下資格條件:

第四十七條（定點零售藥店資格條件）定點零售藥店應

當具備以下資格條件：

（一）遵守藥品管理及物價管理等法律法規(guī)，嚴格規(guī)范藥品

進貨渠道，對藥品購進、銷售、庫存實行計算機管理，有健全和

完善的藥品質量保證制度和設施；

（一）遵守藥品管理及物價管理等法律法規(guī)$嚴格規(guī)范藥品

進貨渠道，對藥品購進、銷售、庫存實行計算機管理，有健全和

（二）不得經(jīng)營日用品、食品等非醫(yī)療用品；

（三）經(jīng)營場所使用權、面積和布局符合社會醫(yī)療保險有關

規(guī)定，并正式營業(yè)，且近一年內(nèi)在食品藥品監(jiān)管等行政部門無違

法違規(guī)記錄；

.（三）經(jīng)營場所使用權、面積和布.局符合社會修合保險存關

規(guī)定,并正式營業(yè)，且近一年內(nèi)在食品藥品監(jiān)管等行政部門無違

法違規(guī)記錄；

（四）符合食品藥品監(jiān)管行政部門有關法律法規(guī)的要求，銷

售藥品服務設施及信息管理系統(tǒng)等能滿足社會醫(yī)療保險參保人

員對銷售藥品服務、藥品費用結算及監(jiān)督管理要求；

（四）符合食品藥品監(jiān)管行政部門有關法律法規(guī)的要求5銷

售藥品服務設施及信息管理系統(tǒng)-等-能滿足社會醫(yī)疔保險參保人

員對銷售藥品服務、藥品費用結算及監(jiān)督管理要求；

（五）零售藥店及其職工已按規(guī)定參加本市社會保險，并按

時足額繳納社會保險費；

（五）零售藥店吸其職工已按規(guī)定參加本市社會保險，并按

時足額繳納社會保險費；

（六）零售藥店負責人及相關人員了解社會醫(yī)療保險的規(guī)定

與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規(guī)。

（六）零售藥店負責人及相關人員了解社會醫(yī)療保險的規(guī)定

與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規(guī)。

定點零售藥店應當在2015年12月31日之前對其經(jīng)營日用

品、食品等非醫(yī)療用品的行為進行整改。逾期未整改的，由市人

力資源社會保障行政管理部門取消其定點零售藥店資格。

定點零售藥店應當在2015年12月31日之前對其經(jīng)營日用

品、食品等非醫(yī)療用品的行為進行整改。逾期未整改的，由市人

力資源社會保障存跌管理部門取消其定點零售藥-存資格。

第四十八條（定點標牌管理）定點醫(yī)療機構、定點零售

藥店標牌由市人力資源社會保障行政管理部門委托社會保險經(jīng)

辦機構統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應

妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損

毀應及時向社會保險經(jīng)辦機構報告，并予以相應處理。

第四十八條一（定點標牌管理）定點醫(yī)療機構、定點零售

藥店標髀由市人力資源社會保障行政管理部門委托社會保險經(jīng)

辦機構-統(tǒng)一制作、管理、頒發(fā)，定點醫(yī)存楣構、定點零售藥-店莊

妥善保管、維護.不得復制、偽造、轉讓或損毀,遺失或意外損

毀應及時向社會保險經(jīng)辦機構報告，并予以相應處理。

社會保險經(jīng)辦機構終止或解除協(xié)議后，醫(yī)療機構、零售藥店

應當將標牌交回社會保險經(jīng)辦機構處理。

社會保險經(jīng)辦機構獎止或解除協(xié)議后，醫(yī)療胡構、零售藥店

在當將標牌類回社會保險經(jīng)辦機構處理6

第四十九條（定點醫(yī)藥機構考核）社會保險經(jīng)辦機構應

當對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行年度綜合考核，考核內(nèi)容

包括：

第四十九條―（定點醫(yī)藥機構考核）社會保險經(jīng)辦機構應

當對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行年度綜合考核，考核內(nèi)容

（一）社會醫(yī)療保險基礎管理情況；

（二）為參保人員提供社會醫(yī)療俁險服務情況；

（三）定點零售藥店經(jīng)營質量管理情況；

（四）定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制情況；

（五）社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設及管理情況；

（六）屬于社會醫(yī)療保險服務范圍的其他情況。

第五十條（就醫(yī)憑證）本市社會醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)實

行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證管理。

參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配

藥，須出示有效的社會醫(yī)療保險憑證，并配合定點醫(yī)療機構、定

點零售藥店進行身份的核對；在其出示有效的社會醫(yī)療保險憑證

前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

參保人員到定醫(yī)醫(yī)多帕構就醫(yī)■■或者到桌點零售藥痔購藥＜配

藥.須出示有效的社會醫(yī)療保險憑證.并配合定點醫(yī)療機構、定

點零售藥店避存身伴胸核對；在其出示有效的社會醫(yī)療保險憑證

前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費-用仝部油參保人員自有承擔6

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的,

應當在入院3日內(nèi)補辦相關手續(xù)，家屬或其他陪同人員應當配合

辦理相關手續(xù)。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，

應當在入院3日內(nèi)補辦相關手綾，家屬或其他陪同人員應當配合

辦理相關手續(xù)。

第五十一條（住院就醫(yī)）經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)生診斷需要

住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一住院定點醫(yī)療機

構就醫(yī)。

第五十一條（住院就醫(yī)）經(jīng)定點醫(yī)療機構-醫(yī)生診斷需要

住院治痔的參保人員T可以自主選擇本市隹二4主院定點醫(yī)療機構

就醫(yī)。

參保人員應當配合定點醫(yī)療機構執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門規(guī)

定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準不

按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)疔機構醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的

費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人員應當配合定點醫(yī)療機構執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門規(guī)

定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準不

按規(guī)定出院的,廠自定點醫(yī)岸楣構醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費

用,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付6

住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療

服務設施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，定點醫(yī)療機構須經(jīng)參保人員

或家屬同意并簽字。

住院參保"決必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療

服務諛施和名量特殊醫(yī)用林料的.定點醫(yī)療機構須經(jīng)參保人員或

家屬同意并簽字。

參保人員出院時，定點醫(yī)療機構開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥

的品種和數(shù)量應當符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日

量。出院醫(yī)囑開具的診療項目及醫(yī)療服務設施費用，社會醫(yī)療保

險基金不予支付。

參保人員出院時，定點醫(yī)療機構開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥

的品一種和數(shù)量應當符合本次就憐疾病病一情一所需，一般不超過7日

接b錨院醫(yī)囑棄具的診療項目及醫(yī)涉略—丁社會醫(yī)痔保

險基金不予支付。

第五十二條（連續(xù)住院費用結算）需長期連續(xù)住院治療

的參保人員，定點醫(yī)療機構按每90天計算1個住院人次；結核

病參保人員，定點醫(yī)療機構按每180天計算1個住院人次。每個

住院人次參保人員須支付1次起付標準費用。

第五十二條—G至續(xù)住院費用結算）需長院連續(xù)住院治療

的參保人員，定點醫(yī)療機構按每9。-天計算：個住院人次；結核

病參保人吳廠定點醫(yī)痔機構按每我0-天洋窠4個住院人次°每個

住院人次參保人員須支付1次起付標準費用。

參保人員跨年度連續(xù)住院、進行門診特定項目治療的，其上

年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度

累計醫(yī)療費用的，由定點醫(yī)療機構向社會保險經(jīng)辦機構申請分

段結算。統(tǒng)籌基金的起付標準按入院或開始治療時當年度的標準

計算。

參保人員跨年度連續(xù)住院、進行匚診特定項目治療的一其上

年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉到新年度結算；參保人員需分年度

累計醫(yī)療費用的.由定點醫(yī)療機構向社會保險經(jīng)辦機構申請分段

結算。統(tǒng)籌基金的起付標準按入院或開始治療時當年度的標準計

第五十三條（轉院治療費用結算）參保人員在住院期間

因病情需要轉院治療的，其起付標準費用按一次住院計算。轉入

醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的，參保人員須在轉入醫(yī)院補交起

付標準費用差額；低于轉出醫(yī)院的，不需另付起付標準費用。

第五十三條（轉院治療費用結算）一參保人員在住院期間

因病情需要轉院治療的9其起付標準費用按一次住院計算。轉入

醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的，參保人員須在轉入醫(yī)院補交起付

標準費用差額；低于轉出醫(yī)院的，不需另付■起?件標準費并|6

第五十四條（年度變更險種費用結算）參保人員在年度內(nèi)

發(fā)生社會醫(yī)療保險險種變更的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)

療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。

第五十四條~（年度變更險種費用結算）參保人員在年度內(nèi)

發(fā)生社會醫(yī)療保險險種奕臭的.拼參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)痔

費用分別計算.并分別累計年度最高夫的限額。

參保人員在住院期間發(fā)生社會醫(yī)療保險險種待遇變更的,

須辦理醫(yī)療費用分段結算，醫(yī)療待遇標準按辦理結算時應享受

的有關標準計算，其起付標準費用按一次住院計算，對定點醫(yī)療

機構分別計算住院人次。

關標準計算，其起付標準費用按一次住院計算，對定點醫(yī)療機構

分別計算住院人次5

第五十五條（門診特定病種就醫(yī)）經(jīng)指定定點醫(yī)療機構

確診符合指定單病種和指定結算項目、門診特定項目、門診指定

慢性病準入標準的參保人員，可以按照規(guī)定到指定定點醫(yī)療機

構相應?？凭歪t(yī)。

第五十五條一（門診特定病種就醫(yī)）經(jīng)指定定，黑醫(yī)療機構

確診符合指定單病種和指定結算項目、門診特定項一目彰嚙賓

慢性病準入標準的參保人員，可以按照規(guī)定到指定定點醫(yī)療機構

相應專科就醫(yī)6

第五十六條（普通門診就醫(yī)）參保人員應當按規(guī)定在選

定定點醫(yī)療機構或指定?？漆t(yī)療機構進行普通門診就醫(yī)。

參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量：處方一般

不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明

確的慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫(yī)

師應當注明理由。

參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)每次處方藥量：處方一般

不得超瞪I4用量；急診處方二差不得超過多自用恐凸手口明-

確的慢性病、老年病或特,殊情■苑■次方用量可以適當延長.但醫(yī)

師應當注明理由6

第五十七條（異地就醫(yī)）參保人員在境內(nèi)異地居住、異

地工作、外出學習或者學生休假休學期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公

出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療機構發(fā)生的屬于

本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由本市社會

保險經(jīng)辦機構按規(guī)定予以報銷。

第五十七條—（異地就醫(yī)）參保人員在境內(nèi)異地居住、異

地工作、外出學習或者學生休假休學期間?就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公

出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療機構發(fā)生的屬于

本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由本市社會保

險經(jīng)辦機構按規(guī)定予以報銷。

職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用

的支付標準按照本市同級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險統(tǒng)