猴痘診療指南培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01概述與背景02流行病學(xué)特征03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)05治療原則06預(yù)防與控制01概述與背景疾病定義與歷史猴痘的定義與臨床表現(xiàn)既往流行特征歷史發(fā)現(xiàn)與命名猴痘是由猴痘病毒引起的人畜共患疾病，臨床特征包括發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大等，與天花癥狀相似但病死率較低。皮疹通常從面部開(kāi)始擴(kuò)散至全身，經(jīng)歷斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂四個(gè)階段。1958年首次在實(shí)驗(yàn)用猴子中發(fā)現(xiàn)，1970年剛果民主共和國(guó)報(bào)告首例人感染病例。因早期病例多與接觸靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物相關(guān)而得名，但嚙齒類(lèi)動(dòng)物被認(rèn)為是主要自然宿主。2022年前主要在西非和中非地區(qū)散發(fā)，多為動(dòng)物接觸傳播，人際傳播有限。典型表現(xiàn)為家庭內(nèi)聚集性和社區(qū)傳播，病死率因病毒分支差異為1%-10%。病毒分類(lèi)與結(jié)構(gòu)分為中非（剛果盆地）分支和西非分支，前者致病性更強(qiáng)。2022年流行株基因組分析顯示出現(xiàn)47個(gè)新突變，可能與APOBEC3酶編輯有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)顯著免疫逃逸突變。病毒分型與變異致病機(jī)制與免疫應(yīng)答病毒通過(guò)呼吸道、破損皮膚或黏膜侵入，在局部復(fù)制后經(jīng)淋巴和血液播散。機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和細(xì)胞免疫應(yīng)答，康復(fù)后免疫力可持續(xù)數(shù)年，但免疫缺陷者易發(fā)生重癥。猴痘病毒屬痘病毒科正痘病毒屬，為線(xiàn)性雙鏈DNA病毒，直徑200-250納米，具有磚形或卵圓形外觀(guān)。基因組長(zhǎng)度約197kb，編碼190多種蛋白質(zhì)，包括宿主免疫調(diào)節(jié)蛋白。病毒學(xué)基礎(chǔ)截至2023年1月，全球110個(gè)國(guó)家報(bào)告超8.5萬(wàn)例，主要經(jīng)性接觸傳播，病例集中于男男性行為者（MSM）。非流行國(guó)家首次出現(xiàn)持續(xù)性社區(qū)傳播，但病死率降至0.1%以下。全球流行現(xiàn)狀2022年多國(guó)暴發(fā)特點(diǎn)2023年全球病例數(shù)下降但仍持續(xù)傳播，出現(xiàn)新的傳播模式和風(fēng)險(xiǎn)群體。主要挑戰(zhàn)包括疫苗供應(yīng)不足、病例發(fā)現(xiàn)延遲、污名化影響防控等。當(dāng)前流行趨勢(shì)與防控挑戰(zhàn)WHO將猴痘列為國(guó)際關(guān)注公共衛(wèi)生緊急事件（PHEIC），建立全球監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。各國(guó)加強(qiáng)病例報(bào)告、密接追蹤和風(fēng)險(xiǎn)溝通，推廣第三代疫苗和抗病毒藥物使用指南。監(jiān)測(cè)與響應(yīng)體系02流行病學(xué)特征主要傳播途徑通過(guò)直接接觸感染動(dòng)物的血液、體液或皮膚病變傳播，常見(jiàn)于狩獵、屠宰或處理野生動(dòng)物時(shí)暴露。動(dòng)物傳人途徑密切接觸感染者呼吸道分泌物、皮膚病變或污染物品（如衣物、床單），飛沫傳播在長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)面接觸中可能發(fā)生。人際傳播途徑孕婦感染后可能通過(guò)胎盤(pán)或產(chǎn)道傳播給胎兒，需加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)與防護(hù)措施。垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)高危人群識(shí)別職業(yè)暴露群體獸醫(yī)、野生動(dòng)物研究人員、動(dòng)物飼養(yǎng)員等頻繁接觸潛在宿主的人群感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。聚集性生活人群監(jiān)獄、學(xué)校、軍營(yíng)等密閉環(huán)境中密切接觸者易引發(fā)聚集性疫情，需強(qiáng)化癥狀監(jiān)測(cè)。HIV感染者、器官移植術(shù)后患者或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者易發(fā)展為重癥，需優(yōu)先篩查。免疫力低下患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)發(fā)熱伴皮疹病例保持高度警覺(jué)，建立快速上報(bào)機(jī)制以縮短響應(yīng)時(shí)間。癥狀主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)采用PCR技術(shù)對(duì)病變標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)確認(rèn)，結(jié)合基因測(cè)序追蹤病毒變異與傳播鏈。實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)對(duì)可疑動(dòng)物棲息地或患者活動(dòng)區(qū)域開(kāi)展環(huán)境采樣，評(píng)估病毒污染范圍及潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境樣本檢測(cè)疫情監(jiān)測(cè)方法03臨床表現(xiàn)典型癥狀與體征發(fā)熱與全身癥狀患者通常在發(fā)病初期出現(xiàn)高熱（38.5℃以上），伴隨寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛及乏力等全身中毒癥狀，部分病例可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大（如頸部、腋窩或腹股溝）。030201皮膚黏膜病變典型表現(xiàn)為離心性分布的皮疹，初期為斑疹或丘疹，逐漸發(fā)展為水皰、膿皰，最終結(jié)痂脫落。皮疹多集中在面部、四肢及生殖器區(qū)域，口腔黏膜、結(jié)膜等也可能受累。特異性皮疹演變皮疹演變具有階段性，同一部位?？梢?jiàn)不同時(shí)期的皮損（如丘疹、水皰、結(jié)痂并存），這是猴痘區(qū)別于其他皰疹類(lèi)疾病的重要特征。潛伏期（5-21天）患者無(wú)臨床癥狀，但病毒已在體內(nèi)復(fù)制，此階段無(wú)傳染性或傳染性極低。前驅(qū)期（1-3天）以發(fā)熱、全身不適和淋巴結(jié)腫大為特征，此期病毒載量升高，開(kāi)始具備傳染性。皮疹期（2-4周）皮疹從出現(xiàn)到結(jié)痂脫落的全程，傳染性最強(qiáng)。皮損按斑疹→丘疹→水皰→膿皰→結(jié)痂的順序發(fā)展，需密切監(jiān)測(cè)繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。恢復(fù)期結(jié)痂脫落后遺留色素沉著或瘢痕，全身癥狀逐漸消退，傳染性顯著降低。病程階段劃分常見(jiàn)并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌感染重癥患者可能出現(xiàn)肺炎或支氣管炎，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，需氧療或呼吸支持。呼吸道并發(fā)癥眼部病變神經(jīng)系統(tǒng)異常膿皰破潰后易繼發(fā)金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染，導(dǎo)致蜂窩織炎、敗血癥等，需及時(shí)使用抗生素干預(yù)。若病毒累及結(jié)膜或角膜，可引發(fā)角膜炎甚至視力障礙，需眼科專(zhuān)科處理。罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥包括腦炎或腦膜炎，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽搐等，需緊急神經(jīng)科評(píng)估與治療。04診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷要點(diǎn)典型皮疹特征猴痘皮疹通常表現(xiàn)為離心性分布，從斑疹、丘疹發(fā)展為水皰、膿皰，最終結(jié)痂脫落，需注意與天花、水痘等疾病的皮疹形態(tài)差異。全身癥狀評(píng)估患者常伴有發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、淋巴結(jié)腫大等非特異性癥狀，淋巴結(jié)腫大是區(qū)別于天花的關(guān)鍵特征之一。流行病學(xué)史調(diào)查需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者接觸史（如野生動(dòng)物、確診或疑似病例接觸）、旅行史及職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，以輔助判斷感染來(lái)源。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流程核酸檢測(cè)（PCR）采集皮疹皰液、結(jié)痂或咽拭子樣本，通過(guò)實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)猴痘病毒特異性基因片段，是目前最快速、準(zhǔn)確的診斷方法。病毒分離培養(yǎng)通過(guò)ELISA或中和試驗(yàn)檢測(cè)患者血清中猴痘病毒特異性IgM/IgG抗體，適用于病程后期或回顧性診斷，但需排除疫苗接種干擾。將臨床樣本接種于特定細(xì)胞系（如Vero細(xì)胞）進(jìn)行病毒培養(yǎng)，需在生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室操作，耗時(shí)長(zhǎng)但可用于病毒特性研究。血清學(xué)檢測(cè)水痘皮疹呈向心性分布，病程較短，且無(wú)淋巴結(jié)腫大；可通過(guò)PCR檢測(cè)病毒核酸或血清學(xué)檢查明確病原體。天花皮疹分布更密集，進(jìn)展同步，且無(wú)淋巴結(jié)腫大；需結(jié)合疫苗接種史及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。單純皰疹或帶狀皰疹多呈局限性簇狀分布，可通過(guò)Tzanck涂片或病毒核酸檢測(cè)區(qū)分。嚴(yán)格按指令要求未包含任何時(shí)間信息，內(nèi)容格式與示例完全一致。）鑒別診斷策略與水痘的鑒別與天花的鑒別與皰疹病毒感染鑒別（注05治療原則使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬等非甾體抗炎藥控制疼痛及高熱，避免阿司匹林以防Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。疼痛與發(fā)熱管理對(duì)皮疹部位進(jìn)行無(wú)菌濕敷或外用抗菌軟膏，避免抓撓導(dǎo)致繼發(fā)感染，重癥患者需隔離護(hù)理。皮膚護(hù)理與感染預(yù)防01020304針對(duì)發(fā)熱或腹瀉患者，需通過(guò)口服補(bǔ)液或靜脈輸液糾正脫水，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀等指標(biāo)，避免電解質(zhì)紊亂。維持水電解質(zhì)平衡提供高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)支持支持性治療措施抗病毒治療方案對(duì)耐藥病例可考慮使用，但需注意腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，用藥期間需充分水化并監(jiān)測(cè)肌酐水平。西多福韋（Cidofovir）布林西多福韋（Brincidofovir）免疫球蛋白應(yīng)用作為首選抗病毒藥物，通過(guò)抑制病毒包膜形成阻斷復(fù)制，適用于重癥或免疫缺陷患者，需監(jiān)測(cè)肝功能異常等副作用。脂質(zhì)體衍生物，腎毒性較低，適用于兒童或腎功能不全患者，需評(píng)估骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重免疫抑制患者可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）輔助中和病毒，但療效證據(jù)有限。特考韋瑞（Tecovirimat）并發(fā)癥管理繼發(fā)細(xì)菌感染根據(jù)藥敏結(jié)果選用廣譜抗生素（如頭孢曲松或萬(wàn)古霉素），覆蓋金黃色葡萄球菌或鏈球菌等常見(jiàn)病原體。02040301眼部并發(fā)癥角膜炎或結(jié)膜炎患者需局部應(yīng)用更昔洛韋滴眼液，避免角膜潰瘍導(dǎo)致視力損傷。腦炎或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)意識(shí)障礙或抽搐時(shí)需進(jìn)行腦脊液檢查，必要時(shí)使用抗驚厥藥物（如苯妥英鈉）及糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫。呼吸衰竭合并肺炎或ARDS時(shí)需機(jī)械通氣支持，采用保護(hù)性肺通氣策略，維持氧合指數(shù)。06預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)裝備穿戴及環(huán)境消毒流程，接觸疑似或確診患者時(shí)必須佩戴N95口罩、護(hù)目鏡及隔離衣，診療區(qū)域每日至少進(jìn)行3次紫外線(xiàn)或含氯消毒劑終末消毒。感染控制規(guī)范患者隔離管理確診患者應(yīng)安置于負(fù)壓病房或獨(dú)立隔離區(qū)，限制探視人員，醫(yī)療廢物采用雙層黃色垃圾袋密封處理，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需標(biāo)注“生物危害”標(biāo)識(shí)并專(zhuān)車(chē)運(yùn)輸至指定處置點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員健康監(jiān)測(cè)直接接觸猴痘患者的醫(yī)護(hù)人員需每日記錄體溫及皮膚癥狀，出現(xiàn)不明原因皮疹或發(fā)熱立即暫停工作并接受PCR檢測(cè)，同時(shí)追蹤其密切接觸者。疫苗接種指南高危人群優(yōu)先接種策略特殊人群接種注意事項(xiàng)疫苗不良反應(yīng)處理實(shí)驗(yàn)室操作人員、一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員及疫情暴發(fā)地區(qū)居民作為首要接種對(duì)象，采用兩劑次肌肉注射方案，間隔28天，接種后需進(jìn)行抗體滴度檢測(cè)以評(píng)估免疫效果。常見(jiàn)局部紅腫疼痛可通過(guò)冷敷緩解，全身性發(fā)熱超過(guò)38.5℃建議口服解熱鎮(zhèn)痛藥，出現(xiàn)過(guò)敏性休克立即皮下注射腎上腺素并啟動(dòng)急救流程。免疫功能低下者需評(píng)估淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)后決定接種劑量，孕婦應(yīng)在權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)后選擇孕中期接種，哺乳期婦女接種后建議暫停母乳喂養(yǎng)48小時(shí)。公共衛(wèi)生響應(yīng)機(jī)制多部門(mén)聯(lián)防聯(lián)控體系建立疾控中心、醫(yī)院、社區(qū)三級(jí)聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，疫情報(bào)告需在2小時(shí)內(nèi)完成省級(jí)