2025APLAR建議：銀屑病關節(jié)炎的管理精準診療，全程守護目錄第一章第二章第三章疾病概述與背景診斷標準與評估治療目標與原則目錄第四章第五章第六章藥物治療方案特殊人群管理隨訪與長期管理疾病概述與背景1.炎癥性關節(jié)病銀屑病關節(jié)炎（PsA）是一種與銀屑病皮膚病變相關的慢性系統(tǒng)性炎癥性疾病，屬于脊柱關節(jié)炎譜系。其特征為滑膜炎、肌腱端炎及指趾炎，約30%銀屑病患者會發(fā)展為PsA，通常皮膚病變先于關節(jié)癥狀5-10年出現(xiàn)。臨床分型根據(jù)受累關節(jié)模式分為5型：①不對稱寡關節(jié)炎型（70%病例，累及≤4個關節(jié)）；②對稱性多關節(jié)炎型（類似類風濕關節(jié)炎但類風濕因子陰性）；③遠端指間關節(jié)型（具診斷特異性，伴甲營養(yǎng)不良）；④脊柱炎型（骶髂關節(jié)或脊柱受累）；⑤殘毀型（罕見但嚴重，導致骨溶解和"望遠鏡指"畸形）。銀屑病關節(jié)炎定義與分型全球患病率差異顯著:歐美國家銀屑病患病率高達2.5%，顯著高于亞洲的0.47%，顯示地域與環(huán)境因素對疾病發(fā)展的關鍵影響。中國患病率快速上升:中國患病率從1984年的0.123%升至2012年的0.47%，增幅達282%，提示疾病負擔持續(xù)加重。關節(jié)并發(fā)癥風險突出:約30%銀屑病患者會發(fā)展為銀屑病關節(jié)炎，對應全球約0.15%-0.75%的PsA患病率，凸顯早期干預必要性。遺傳與環(huán)境雙重驅(qū)動:HLA-C*06:02等基因變異與IL-23/Th17通路異常構(gòu)成核心機制，67%遺傳度證實家族史為重要風險因素。流行病學與疾病負擔皮膚關節(jié)病變關聯(lián)性皮膚與關節(jié)病變均源于IL-23/Th17軸過度活化，IL-17A刺激角質(zhì)形成細胞增殖（銀屑?。┩瑫r促進滑膜成纖維細胞分泌MMP-3（關節(jié)破壞）。TNF-α、IL-22等細胞因子在兩者病理過程中起協(xié)同作用。免疫通路共享指甲病變（頂針樣凹陷、甲剝離）是PsA特異性標志（陽性率90%），嚴重甲損害預示關節(jié)侵蝕風險增加4.2倍。皮膚病變面積（PASI評分）與關節(jié)炎癥程度（DAPSA評分）呈正相關（r=0.38）。臨床關聯(lián)特征診斷標準與評估2.2025APLAR診斷要點必須存在典型銀屑病皮膚/指甲病變（如鱗屑性紅斑或甲凹陷）或一級親屬銀屑病史，這是區(qū)別于其他關節(jié)炎的核心特征。皮膚表現(xiàn)可能先于關節(jié)癥狀數(shù)年出現(xiàn)，需詳細追溯病史。銀屑病關聯(lián)性確認至少一個外周關節(jié)持續(xù)腫脹≥6周，伴晨僵＞30分鐘。特征性表現(xiàn)為非對稱性遠端指間關節(jié)受累，或出現(xiàn)"香腸指（趾）"（指趾彌漫性腫脹），這類表現(xiàn)具有高度特異性。炎癥性關節(jié)炎證據(jù)需通過血清學（類風濕因子陰性）和影像學（無痛風結(jié)晶或骨贅）排除類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎和晶體性關節(jié)炎。特別注意亞太地區(qū)高發(fā)的乙肝相關關節(jié)炎和結(jié)核性關節(jié)炎的鑒別。排除性診斷DAPSA評分系統(tǒng)：包含壓痛/腫脹關節(jié)計數(shù)（68/66個關節(jié)）、患者疼痛VAS評分、患者整體評估和CRP水平，將疾病分為緩解（≤4）、低（≤14）、中（≤28）、高活動度（＞28）。該工具對治療目標制定具有指導價值。PASDAS復合指數(shù)：整合皮膚病變面積（PASI）、脊柱炎指數(shù)（BASDAI）、生活質(zhì)量問卷（SF-36）等7項參數(shù)，采用0-10分制，能全面反映皮膚-關節(jié)-功能的整體狀態(tài)，特別適合伴中軸受累的患者。最小疾病活動度（MDA）標準：要求同時滿足≤1個腫脹關節(jié)、≤1個壓痛關節(jié)、PASI≤1或BSA≤3%、疼痛VAS≤15、患者整體評估VAS≤20等7項中的5項，是亞太地區(qū)推薦的達標治療核心指標。超聲/MRI活動度評分：通過灰階超聲（滑膜增生分級）和能量多普勒（血流信號分級）量化炎癥，MRI骨髓水腫范圍評分適用于早期骶髂關節(jié)炎評估，這兩種影像學標準在APLAR建議中被列為重要補充。疾病活動度評估工具影像學及實驗室檢查X線特征性表現(xiàn)：早期可見關節(jié)間隙假性增寬（滑膜增生導致），晚期出現(xiàn)"筆帽樣畸形"（遠端指骨基底部杯狀膨大）和"鉛筆尖征"（近端指骨尖端變細），這些改變具有診斷特異性，但敏感性較低（約40%）。超聲動態(tài)監(jiān)測：高頻探頭（≥15MHz）可檢出≥0.1mm的滑膜增厚，能量多普勒能敏感發(fā)現(xiàn)早期滑膜炎（敏感性達85%），適用于治療隨訪。特征性表現(xiàn)包括伸肌腱鞘炎和甲床微血管異常。實驗室檢查組合：必查項目包括CRP/ESR（反映全身炎癥）、HLA-B27（預測中軸受累）、乙肝篩查（亞太地區(qū)強制要求）；可選項目包括抗CCP抗體（陰性支持診斷）、關節(jié)液分析（排除感染性關節(jié)炎）。特別注意CRP在30%患者中可能正常，需結(jié)合臨床判斷。治療目標與原則3.VS快速抑制關節(jié)滑膜炎癥和皮膚病變活動，減輕患者疼痛、晨僵及腫脹癥狀，改善日常生活質(zhì)量。需結(jié)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）和局部治療實現(xiàn)初步癥狀緩解。預防功能損傷通過早期干預避免急性期關節(jié)活動受限，防止肌肉萎縮和肌腱附著點炎癥導致的運動功能障礙，尤其關注手部小關節(jié)和脊柱的靈活性保護。緩解炎癥與疼痛短期癥狀控制目標抑制影像學進展優(yōu)先選擇具有明確結(jié)構(gòu)保護證據(jù)的藥物（如生物制劑DMARDs），定期通過超聲或MRI監(jiān)測關節(jié)損傷程度，調(diào)整治療方案以阻止影像學進展。降低共病風險針對亞太地區(qū)高發(fā)的代謝綜合征和感染風險（如乙肝、結(jié)核），優(yōu)化藥物選擇（如避免高劑量糖皮質(zhì)激素），同步管理心血管、血糖等代謝指標。個體化治療路徑根據(jù)患者關節(jié)受累類型（外周型/中軸型）、皮膚病變嚴重程度及合并癥情況，分層制定治療策略（如IL-17抑制劑優(yōu)先用于中軸受累患者）。長期結(jié)構(gòu)保護策略目標設定與評估明確治療靶點：以臨床緩解或低疾病活動度為標準（如DAPSA≤4），每3個月評估一次療效，未達標時需升級治療（如傳統(tǒng)DMARDs無效則切換至ts-DMARDs或生物制劑）。多維度評估工具：聯(lián)合使用PsAID（患者報告結(jié)局）、關節(jié)計數(shù)、皮損面積評分（PASI）及功能量表（HAQ-DI），全面反映疾病活動度。動態(tài)調(diào)整策略階梯治療模式：從傳統(tǒng)DMARDs（如甲氨蝶呤）過渡至靶向藥物，優(yōu)先選擇亞太地區(qū)可及性高的仿制ts-DMARDs（如托法替布）或醫(yī)保覆蓋的生物類似藥?？鐚W科協(xié)作：風濕科與皮膚科聯(lián)合隨訪，針對難治性病例開展多學科討論，整合光療、關節(jié)注射等非藥物干預手段。達標治療（Treat-to-Target）框架藥物治療方案4.010203甲氨蝶呤（MTX）首選地位：作為銀屑病關節(jié)炎（PsA）一線治療藥物，MTX通過抑制葉酸代謝發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，推薦起始劑量7.5-15mg/周，需聯(lián)合葉酸補充以減輕胃腸道不良反應。亞太地區(qū)因其低廉價格和廣泛可及性成為基礎用藥選擇。來氟米特（LEF）替代方案：適用于對MTX不耐受患者，通過抑制嘧啶合成發(fā)揮抗炎作用，需監(jiān)測肝酶異常和血壓變化。在乙肝流行地區(qū)需謹慎使用，建議用藥前進行乙肝病毒篩查及預防性抗病毒治療。柳氮磺吡啶（SSZ）聯(lián)合治療價值：特別適用于外周關節(jié)炎predominant型PsA，需注意劑量滴定（從500mg/日逐步增至2-3g/日）和G6PD缺乏篩查。在結(jié)核高發(fā)地區(qū)可作為MTX的補充用藥，但療效證據(jù)弱于脊柱關節(jié)炎。傳統(tǒng)DMARDs選擇與應用TNF-α抑制劑階梯治療策略：推薦用于對≥2種傳統(tǒng)DMARDs應答不佳的中重度活動性患者，亞太版特別強調(diào)依那西普（ETN）作為首選用藥（50mg/周），因其在乙肝攜帶者中安全性數(shù)據(jù)最充分，需配合每月HBV-DNA監(jiān)測。IL-17/23抑制劑差異化應用：司庫奇尤單抗（SEC）優(yōu)先用于合并軸向癥狀或甲銀屑病患者，而烏司奴單抗（UST）更適合廣泛皮膚受累者。需注意IL-17抑制劑可能加重炎癥性腸病，在東南亞地區(qū)使用前需行結(jié)核菌素試驗（TST）和干擾素γ釋放試驗（IGRA）。生物類似藥（bDMARDs）區(qū)域化推薦：考慮到亞太地區(qū)醫(yī)保覆蓋差異，明確允許使用經(jīng)EMA/FDA認證的生物類似藥，但要求嚴格監(jiān)控免疫原性，建議在轉(zhuǎn)換治療時加強疾病活動度評估（如DAPSA評分）。特殊人群用藥規(guī)范：針對合并代謝綜合征患者優(yōu)先選用不影響糖代謝的IL-12/23抑制劑；對于慢性乙肝攜帶者，強調(diào)在核苷類似物（如恩替卡韋）保護下可使用TNF抑制劑，但禁用利妥昔單抗。生物制劑（TNF/IL抑制劑）使用規(guī)范小分子靶向藥物（JAK抑制劑）新進展JAK1選擇性抑制劑突破：托法替布（TOF）和烏帕替尼（UPA）被納入二線治療推薦，特別適用于多關節(jié)受累且對生物制劑應答不足者。亞太版建議采用低劑量起始（TOF5mgbid），并嚴格篩查心血管風險和靜脈血栓（VTE）病史。仿制藥可及性管理：鑒于印度/孟加拉等國JAK抑制劑仿制藥流通，共識明確要求使用經(jīng)WHO預認證的仿制品，并建立治療藥物監(jiān)測（TDM）體系，建議每3個月檢測CYP2C19代謝基因型以調(diào)整劑量?？鐧C制序貫治療策略：提出JAK抑制劑與生物制劑的轉(zhuǎn)換路徑——當一種TNF抑制劑失敗后，優(yōu)先轉(zhuǎn)向IL-17抑制劑而非JAK抑制劑；但對經(jīng)濟受限患者允許直接切換至JAK抑制劑，需配合加強感染篩查（特別是帶狀皰疹疫苗接種）。特殊人群管理5.藥物致畸風險管控：APLAR建議優(yōu)先選用妊娠安全性評級為B級的傳統(tǒng)合成DMARDs（如磺胺嘧啶），嚴格避免使用甲氨蝶呤、來氟米特等明確致畸藥物，生物制劑需根據(jù)胎盤穿透性數(shù)據(jù)選擇性使用（如certolizumabpegol）。多學科協(xié)作監(jiān)測：強調(diào)風濕科與產(chǎn)科聯(lián)合制定妊娠計劃，通過定期超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育及母體疾病活動度，在妊娠中晚期調(diào)整藥物劑量以平衡療效與安全性。哺乳期用藥指導：針對產(chǎn)后治療，推薦單克隆抗體類生物制劑在乳汁中濃度較低的特性，避免使用小分子靶向藥物如JAK抑制劑，減少嬰兒暴露風險。妊娠期患者用藥安全藥物選擇優(yōu)化優(yōu)先選用對代謝影響較小的IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗），避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素；合并高血壓患者需監(jiān)測TNF-α抑制劑對血壓的潛在影響。綜合風險評估工具應用推薦使用QRISK3等工具定期評估心血管風險，對高血脂、糖尿病等代謝異?；颊呗?lián)合內(nèi)分泌科制定個性化運動與飲食方案。感染防控強化針對乙肝/結(jié)核高發(fā)區(qū)域，所有生物制劑使用前需完成HBV-DNA篩查和結(jié)核菌素試驗，活動性感染者首選非生物制劑方案。合并共病（心血管/代謝）風險控制生物制劑失效機制分析原發(fā)無效患者建議檢測藥物抗體濃度，確認是否為免疫原性導致，可切換至不同作用靶點藥物（如從TNF-α抑制劑轉(zhuǎn)為IL-23抑制劑）。繼發(fā)失效病例需排除感染、依從性差等干擾因素，考慮聯(lián)合小分子靶向藥物（如PDE4抑制劑阿普斯特）增強療效。新型治療路徑探索對傳統(tǒng)/生物DMARDs雙重耐藥患者，推薦參與JAK抑制劑或IL-17/23通路雙靶點藥物的臨床試驗，亞太地區(qū)可優(yōu)先選擇成本更低的仿制ts-DMARDs。局部難治性關節(jié)可采用超聲引導下滑膜切除術聯(lián)合全身治療，頑固性皮損可疊加窄譜UVB光療。難治性病例處理策略隨訪與長期管理6.疾病活動度評估：每3個月需通過PsAID、DAPSA等復合指標系統(tǒng)評估關節(jié)炎癥和皮膚病變活動度，病情穩(wěn)定后可延長至6個月監(jiān)測一次。對于生物制劑治療患者，首次用藥后第1、3、6個月必須進行療效和安全性評估。影像學監(jiān)測進展：基線及每年1次關節(jié)超聲或MRI檢查評估骨侵蝕和滑膜炎程度，X線檢查推薦每2年1次以監(jiān)測結(jié)構(gòu)性損傷進展。高風險患者（如多關節(jié)受累、CRP持續(xù)升高）應縮短至6-12個月復查。實驗室指標跟蹤：每月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能（使用甲氨蝶呤者），每3個月檢測炎癥標志物（CRP/ESR）。生物制劑治療期間需每6個月篩查結(jié)核、乙肝病毒再激活（HBsAg陽性者需每3個月監(jiān)測HBV-DNA）。治療應答監(jiān)測頻率癥狀識別培訓指導患者掌握晨僵時間記錄、腫脹關節(jié)計數(shù)、指甲和肌腱端炎的自檢方法，建立癥狀日記。特別強調(diào)皮膚病變與關節(jié)癥狀加重的關聯(lián)性，如出現(xiàn)新發(fā)紅皮病需及時復診。用藥依從性管理通過可視化工具（如用藥日歷APP）提醒生物制劑注射時間，針對常見不良反應（如注射部位反應）提供預處理方案。對于JAK抑制劑使用者需重點教育深靜脈血栓警示癥狀。生活方式干預計劃定制個性化運動方案（如水中太極每周3次），提供低升糖指數(shù)飲食食譜。強制要求吸煙患者參與戒煙項目，合并肥胖者需營養(yǎng)師監(jiān)督減重（目標BMI<25）。心理支持體系建設推薦認知行為療法緩解焦慮/抑郁，建立病友互助小組。對于嚴重體象障礙患者（如廣泛指甲病變）需聯(lián)合心理科會診?；颊呓逃白晕夜芾聿l(fā)癥預防與康復干預每6