2025年病歷書寫基本要求?試卷含答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年病歷書寫規(guī)范，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B2.入院記錄（非急?；颊撸┑耐瓿蓵r限是：A.入院后6小時B.入院后12小時C.入院后24小時D.入院后48小時答案：C3.搶救記錄如因搶救未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)補記并注明？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C4.電子病歷歸檔時間應(yīng)為患者出院后：A.3個工作日內(nèi)B.5個工作日內(nèi)C.7個工作日內(nèi)D.10個工作日內(nèi)答案：B5.手術(shù)同意書的簽署主體不包括：A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者授權(quán)的委托代理人C.患者配偶（患者昏迷且無委托）D.實習醫(yī)師（經(jīng)患者口頭同意）答案：D6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C7.體溫單中，術(shù)后首次體溫測量應(yīng)在術(shù)后：A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.3小時內(nèi)D.即時測量答案：D8.住院患者上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B9.門（急）診病歷的保存年限自患者最后一次就診之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B10.危急值報告后，接收醫(yī)師應(yīng)在多長時間內(nèi)記錄處理措施？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：C二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個人史C.體格檢查、輔助檢查D.初步診斷、醫(yī)師簽名答案：ABCD2.2025年電子病歷基本要求包括：A.需采用符合國家規(guī)范的電子簽名B.存儲介質(zhì)需滿足長期保存要求C.允許實習醫(yī)師獨立完成電子病歷錄入D.系統(tǒng)需具備修改痕跡保留功能答案：ABD3.需患者或其代理人簽署的知情同意書包括：A.手術(shù)同意書B.特殊檢查同意書C.輸血治療同意書D.高風險藥物使用同意書答案：ABCD4.病歷修改規(guī)范中，“修改四要素”包括：A.修改人簽名B.修改時間C.原內(nèi)容保留D.修改理由說明答案：ABCD5.搶救記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.搶救時間、參與人員B.搶救措施、用藥情況C.患者生命體征變化D.搶救效果及轉(zhuǎn)歸答案：ABCD6.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化B.輔助檢查結(jié)果分析C.上級醫(yī)師查房意見D.護理措施落實情況答案：ABC7.死亡病例討論記錄的要求包括：A.應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持C.記錄討論時間、地點、參與人員D.需分析死亡原因及診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)答案：ABCD8.門（急）診病歷應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：A.就診時間、科別B.主訴、現(xiàn)病史C.陽性體征及輔助檢查結(jié)果D.診斷及處理意見答案：ABCD9.病歷中需雙人核對的項目包括：A.輸血前血型核對B.手術(shù)患者身份及部位核對C.高警示藥品劑量核對D.出院帶藥名稱核對答案：ABCD10.2025年病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵點包括：A.時效性（記錄完成時間）B.完整性（內(nèi)容無缺失）C.邏輯性（病情演變與診療措施對應(yīng)）D.合法性（簽名符合規(guī)范）答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.上級醫(yī)師可修改下級醫(yī)師書寫的病歷，但需保留原記錄并簽署修改人姓名及時間。（）答案：√2.電子病歷修改時，系統(tǒng)需自動記錄修改時間、修改人及修改前后內(nèi)容，不可手動刪除痕跡。（）答案：√3.實習醫(yī)師可單獨書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名確認。（）答案：×（需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，不可單獨完成）4.搶救記錄補記時，應(yīng)在記錄開頭注明“補記”及補記時間，無需說明未及時記錄的原因。（）答案：×（需注明未及時記錄的原因）5.患者意識不清且無近親屬在場時，手術(shù)同意書可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人簽字。（）答案：√6.體溫單中，物理降溫后30分鐘需復(fù)測體溫并記錄，可使用“降溫后”等簡化表述。（）答案：×（需記錄具體數(shù)值）7.死亡記錄需由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核并簽名，實習醫(yī)師不得單獨書寫。（）答案：√8.門（急）診病歷可由實習醫(yī)師書寫，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名，否則視為無效病歷。（）答案：√9.病歷中數(shù)值記錄允許使用“約38℃”“血壓130/80mmHg左右”等模糊表述。（）答案：×（需記錄精確數(shù)值）10.電子病歷歸檔后，因教學需要可由科室主任授權(quán)修改，但需保留修改痕跡。（）答案：×（歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)批準并記錄）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年病歷書寫的基本原則。答案：①客觀真實：記錄內(nèi)容需基于實際診療行為，禁止虛構(gòu)或篡改；②準確規(guī)范：術(shù)語使用符合國家或行業(yè)標準，數(shù)值記錄精確；③及時完整：各類記錄需在規(guī)定時限內(nèi)完成，內(nèi)容無遺漏；④邏輯清晰：病情演變、檢查結(jié)果與診療措施需有對應(yīng)性；⑤合法合規(guī)：簽名符合權(quán)限要求，電子病歷需符合電子簽名法。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？答案：①病例特點：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及關(guān)鍵輔助檢查結(jié)果；②擬診討論：分析可能的診斷及鑒別診斷依據(jù)；③診療計劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察要點；④醫(yī)師簽名：需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名確認（實習/試用期醫(yī)師書寫時）。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的一致性要求有哪些？答案：①內(nèi)容一致：電子病歷需完整反映紙質(zhì)病歷的全部信息，包括手寫簽名、修改痕跡；②時間一致：電子病歷的提供、修改時間需與紙質(zhì)病歷實際操作時間同步；③存儲一致：電子病歷歸檔后需與紙質(zhì)病歷（如有）同步保存，保存年限相同；④驗證一致：需通過技術(shù)手段（如哈希值比對）確保電子病歷未被篡改，與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。4.知情同意書簽署的法律要點有哪些？答案：①主體適格：患者需具有完全民事行為能力，無行為能力者由法定代理人簽署；②內(nèi)容明確：需詳細說明操作/治療的目的、風險、替代方案及可能后果，避免模糊表述；③自愿原則：需確?；颊?代理人理解內(nèi)容并自主決定，禁止強迫或欺騙；④記錄完整：簽署時間、地點、簽署人關(guān)系（如委托代理人需提供授權(quán)書）需在病歷中留存；⑤特殊情形：緊急情況下無法獲得同意時，需記錄理由并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準。5.病歷修改的“三查三對”制度具體指什么？答案：①查修改權(quán)限：核對修改人是否具有相應(yīng)資質(zhì)（如實習醫(yī)師不得獨立修改，需上級醫(yī)師確認）；②查修改內(nèi)容：核對原記錄與修改后內(nèi)容是否存在邏輯矛盾，修改理由是否合理；③查修改痕跡：核對修改時間、修改人簽名是否完整，電子病歷是否保留原記錄；④對患者信息：修改涉及患者姓名、年齡等基本信息時，需核對身份證、就診卡等有效證件；⑤對診療事實：修改診斷、用藥等內(nèi)容時，需核對病程記錄、檢查報告等佐證材料；⑥對法律規(guī)范：修改需符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《電子簽名法》等規(guī)定，避免因修改不當引發(fā)法律風險。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班醫(yī)師王某（住院醫(yī)師）立即啟動搶救，10:30行PCI手術(shù)，12:00手術(shù)成功。王某因忙于術(shù)后監(jiān)護，于當日18:00補寫搶救記錄，記錄中僅寫“予PCI手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)”，未注明補記原因；手術(shù)同意書由患者女兒簽署，但未留存授權(quán)委托書；術(shù)后病程記錄由實習醫(yī)師李某書寫，未經(jīng)過上級醫(yī)師審核。問題：指出病歷書寫中的錯誤，并說明正確做法。答案：錯誤1：搶救記錄補記時間超過6小時。王某于12:00搶救結(jié)束，應(yīng)在18:00前（6小時內(nèi)）補記，但案例中補記時間為18:00（剛好6小時），需確認是否在6小時內(nèi)完成。若實際補記時間為18:00之后，則違反規(guī)范。正確做法：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，且需在記錄開頭注明“補記”及補記時間，并說明未及時記錄的原因（如“因術(shù)后監(jiān)護未及時記錄”）。錯誤2：搶救記錄內(nèi)容不完整。僅記錄“予PCI手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)”，未包含搶救時間（10:00-12:00）、參與人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師等）、具體搶救措施（如溶栓藥物使用、球囊擴張時間）、生命體征變化（如術(shù)前血壓80/50mmHg，術(shù)后120/80mmHg）等關(guān)鍵信息。正確做法：搶救記錄需詳細記錄時間節(jié)點、參與人員、具體操作、用藥劑量、患者反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。錯誤3：手術(shù)同意書簽署未留存授權(quán)委托書?；颊吲畠汉炇鹜鈺鴷r，若患者因胸痛無法自主簽署，需確認其為法定代理人（如配偶、子女），或患者已口頭授權(quán)。若為委托代理人，需留存授權(quán)委托書（可后補）。正確做法：由患者女兒簽署時，應(yīng)在病歷