ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案演講人04/常用介入通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)與技術(shù)特點(diǎn)03/ACS合并PVD患者的臨床特征與術(shù)前評(píng)估02/引言：臨床挑戰(zhàn)與通路選擇的核心地位01/ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案06/特殊人群的通路考量05/基于病變特征的通路選擇策略08/總結(jié)與展望07/通路相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理目錄01ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案02引言：臨床挑戰(zhàn)與通路選擇的核心地位引言：臨床挑戰(zhàn)與通路選擇的核心地位在急性冠脈綜合征（ACS）的介入治療領(lǐng)域，合并外周血管疾病（peripheralvasculardisease,PVD）患者的通路選擇始終是臨床決策中的難點(diǎn)與重點(diǎn)。這類患者往往存在全身性動(dòng)脈粥樣硬化，外周血管（如橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等）常伴有狹窄、鈣化、閉塞或解剖變異，不僅增加介入操作難度，更可能引發(fā)穿刺部位并發(fā)癥、手術(shù)失敗甚至危及生命。作為術(shù)者，我曾在臨床中多次遇到因外周血管條件復(fù)雜而被迫更換通路、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至放棄介入治療的患者，這深刻體會(huì)到：通路選擇是ACS合并PVD患者介入治療的“第一道關(guān)口”，其科學(xué)性與合理性直接決定手術(shù)安全性、效率及遠(yuǎn)期預(yù)后。引言：臨床挑戰(zhàn)與通路選擇的核心地位近年來(lái)，隨著介入器械的進(jìn)步和操作技術(shù)的成熟，經(jīng)橈動(dòng)脈、經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈乃至雜交通路等選擇日益豐富，但如何基于患者的個(gè)體化特征（如血管解剖、病變類型、合并癥等）制定最優(yōu)通路方案，仍需術(shù)者具備全面的評(píng)估體系和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S。本文將結(jié)合解剖基礎(chǔ)、臨床證據(jù)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述ACS合并PVD患者的介入通路選擇策略，以期為同行提供參考。03ACS合并PVD患者的臨床特征與術(shù)前評(píng)估臨床特征：全身性動(dòng)脈粥樣硬化的“冰山一角”ACS合并PVD患者的核心病理基礎(chǔ)是全身性動(dòng)脈粥樣硬化，其臨床特征可概括為“三高一多”：1.高患病率：研究表明，ACS患者中合并PVD的比例高達(dá)15%-30%，且隨年齡增長(zhǎng)（＞75歲）及合并糖尿病、慢性腎功能不全（CKD）等危險(xiǎn)因素而顯著升高。2.高病變復(fù)雜度：外周血管病變常表現(xiàn)為多節(jié)段、長(zhǎng)段狹窄或閉塞，合并重度鈣化、扭曲或慢性完全閉塞（CTO），增加穿刺和器械通過(guò)難度。3.高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：由于血管順應(yīng)性差、側(cè)支循環(huán)不良，此類患者術(shù)后穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加2-3倍。4.多合并癥共存：常合并高血壓、糖尿病、血脂異常及CKD，不僅增加抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響藥物代謝和傷口愈合。術(shù)前評(píng)估：通路選擇的“導(dǎo)航地圖”科學(xué)的通路選擇始于全面的術(shù)前評(píng)估，其核心是明確“血管條件”與“病變需求”的匹配度。我的經(jīng)驗(yàn)是，評(píng)估需涵蓋以下四個(gè)維度：術(shù)前評(píng)估：通路選擇的“導(dǎo)航地圖”外周血管解剖與功能評(píng)估-無(wú)創(chuàng)檢查：-血管超聲：首選評(píng)估橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈的內(nèi)徑、管壁厚度、鈣化程度及血流速度，可動(dòng)態(tài)觀察血管通暢性。對(duì)于擬行橈動(dòng)脈通路者，Allen試驗(yàn)或改良Allen試驗(yàn)（結(jié)合超聲評(píng)估尺動(dòng)脈血流）是必備篩查，但需注意：糖尿病、高齡患者可能存在假陰性，建議聯(lián)合多普勒超聲或容積描記儀（PPG）提高準(zhǔn)確性。-CT血管成像（CTA）：對(duì)疑有外周血管重度狹窄、閉塞或解剖變異（如橈動(dòng)脈高位分支、股動(dòng)脈走行異常）者，CTA可清晰顯示三維血管結(jié)構(gòu)，是制定通路計(jì)劃的關(guān)鍵工具。尤其對(duì)于計(jì)劃經(jīng)股動(dòng)脈通路者，需評(píng)估髂動(dòng)脈是否嚴(yán)重鈣化或閉塞，避免介入器械通過(guò)困難。-有創(chuàng)檢查：術(shù)前評(píng)估：通路選擇的“導(dǎo)航地圖”外周血管解剖與功能評(píng)估-數(shù)字減影血管造影（DSA）：當(dāng)無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或需同時(shí)評(píng)估冠脈與外周血管病變時(shí)，可在冠脈造影術(shù)中同步進(jìn)行外周血管造影，明確穿刺血管的真實(shí)情況。術(shù)前評(píng)估：通路選擇的“導(dǎo)航地圖”冠脈病變特征評(píng)估ACS合并PVD患者的冠脈病變往往更復(fù)雜：-左主干病變、分叉病變或左主干+三支病變：需考慮選用支撐力更強(qiáng)的guidingcatheter，可能對(duì)通路血管直徑提出更高要求（如需6F以上鞘管）。-CTO病變：需選用CTO專用導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等，要求通路血管具有足夠的支撐力，避免器械通過(guò)時(shí)血管痙攣或損傷。-合并心源性休克或需IABP輔助：需優(yōu)先考慮大直徑股動(dòng)脈通路（7F-8F），確保IABP或Impella等循環(huán)支持器械順利置入。術(shù)前評(píng)估：通路選擇的“導(dǎo)航地圖”患者個(gè)體化因素評(píng)估-年齡與活動(dòng)能力：高齡（＞80歲）或活動(dòng)能力極差者，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的經(jīng)橈動(dòng)脈通路，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肺栓塞）。-合并癥：-糖尿?。和庵苎懿∽儼l(fā)生率高，且易合并感染，需優(yōu)先選擇感染風(fēng)險(xiǎn)低的通路（如橈動(dòng)脈）；-CKD（eGFR＜60ml/min）：需減少造影劑用量，優(yōu)先選擇能簡(jiǎn)化操作步驟的通路（如橈動(dòng)脈，可減少造影劑用量30%-50%）；-凝血功能障礙：需謹(jǐn)慎選擇股動(dòng)脈通路，避免穿刺部位難以壓迫止血。-既往手術(shù)史：如CABG術(shù)后患者，可能存在內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管病變，需避免選擇內(nèi)乳動(dòng)脈作為穿刺通路；既往同側(cè)血管穿刺史者，需警惕血管閉塞或瘢痕形成。術(shù)前評(píng)估：通路選擇的“導(dǎo)航地圖”術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與器械條件通路選擇需結(jié)合術(shù)者對(duì)特定通路的熟練度及所在中心的器械儲(chǔ)備。例如，對(duì)于肱動(dòng)脈穿刺，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能增加血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于復(fù)雜病變，若缺乏6F以上大直徑橈動(dòng)脈鞘管，則可能無(wú)法滿足器械輸送需求。04常用介入通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)與技術(shù)特點(diǎn)常用介入通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)與技術(shù)特點(diǎn)介入通路是指從穿刺點(diǎn)到冠脈病變的“通道”，其選擇需兼顧“可及性”（能否到達(dá)病變）、“安全性”（并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）及“有效性”（器械輸送能力）。臨床常用通路包括經(jīng)橈動(dòng)脈、經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈及雜交通路等，以下從解剖基礎(chǔ)、操作技術(shù)、優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證四個(gè)維度展開分析。（一）經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TransradialAccess,TRA）解剖學(xué)基礎(chǔ)STEP4STEP3STEP2STEP1橈動(dòng)脈位于前臂橈側(cè)，由肱動(dòng)脈分出（約肘關(guān)節(jié)下方5cm），沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，至腕部形成掌淺弓。其解剖優(yōu)勢(shì)包括：-位置表淺：無(wú)重要神經(jīng)、肌腱伴行，僅橈神經(jīng)淺支位于其外側(cè)，穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)低；-側(cè)支循環(huán)豐富：通過(guò)掌淺弓與掌深弓形成雙重血供，即使橈動(dòng)脈閉塞（發(fā)生率＜1%），也不易導(dǎo)致手部缺血；-易于壓迫止血：表淺位置利于手動(dòng)或?qū)Ｓ脡浩绕髦寡?，減少血管并發(fā)癥。操作技術(shù)要點(diǎn)-穿刺點(diǎn)選擇：腕橫紋上方2-3cm，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，避免過(guò)于靠近腕關(guān)節(jié)（增加彎曲損傷風(fēng)險(xiǎn)）或過(guò)近肘部（增加分支干擾風(fēng)險(xiǎn)）。-穿刺方法：常用“Seldinger技術(shù)”，首選21G-23G穿刺針，穿刺成功后置入6F橈動(dòng)脈鞘管，常規(guī)給予肝素（50-100U/kg）或橈動(dòng)脈專用肝化藥物（如比伐蘆定）。-導(dǎo)管操作技巧：對(duì)于左冠脈，常用JudkinsLeft(JL)、AmplatzLeft(AL)或EBU導(dǎo)管；對(duì)于右冠脈，常用JudkinsRight(JR)或AmplatzRight(AR)導(dǎo)管。若導(dǎo)管通過(guò)困難，可嘗試“深插”“導(dǎo)管塑形”或使用導(dǎo)絲輔助技術(shù)。優(yōu)缺點(diǎn)分析-優(yōu)點(diǎn)：-并發(fā)癥少：穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率＜1%，顯著低于經(jīng)股動(dòng)脈通路（＞3%）；-患者舒適度高：術(shù)后無(wú)需臥床，可立即活動(dòng)，減少尿潴留、腰背痛等不適；-適用范圍廣：尤其適用于高齡、CKD、糖尿病及抗栓治療患者，可作為ACS合并PVD患者的首選通路。-缺點(diǎn)：-血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生率5%-10%，女性、高齡患者更常見，可通過(guò)使用硝酸甘油、維拉帕米等解痙藥物預(yù)防；優(yōu)缺點(diǎn)分析-器械輸送受限：對(duì)于復(fù)雜病變（如左主干CTO），6F橈動(dòng)脈鞘管可能難以支撐大型器械（如IVUS、OCT），需選用7F橈動(dòng)脈鞘管或切換至股動(dòng)脈通路；-解剖變異：約5%-10%患者存在橈動(dòng)脈纖細(xì)、迂曲或高位分支，增加穿刺難度。適應(yīng)證與禁忌證-適應(yīng)證：-絕大多數(shù)ACS患者（包括STEMI、NSTEMI-UA），尤其合并PVD（如髂動(dòng)脈閉塞、股動(dòng)脈鈣化）者；-需長(zhǎng)期抗栓治療（如合并房顫）或出血高危患者；-術(shù)后需早期活動(dòng)或無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床者。-禁忌證：-絕對(duì)禁忌證：Allen試驗(yàn)陰性（掌弓循環(huán)不良）、橈動(dòng)脈閉塞或缺如；-相對(duì)禁忌證：橈動(dòng)脈纖細(xì)（內(nèi)徑＜2mm）、嚴(yán)重迂曲或穿刺部位感染。（二）經(jīng)股動(dòng)脈通路（TransfemoralAccess,TFA）解剖學(xué)基礎(chǔ)STEP1STEP2STEP3STEP4股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的直接延續(xù)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方，走行于股三角內(nèi)（內(nèi)側(cè)為股靜脈，外側(cè)為股神經(jīng)）。其解剖特點(diǎn)包括：-管徑粗大：成人股動(dòng)脈內(nèi)徑通常＞6mm，可容納7F-8F甚至更大直徑鞘管；-支撐力強(qiáng)：固定于股骨周圍，導(dǎo)管操作時(shí)穩(wěn)定性高，適合復(fù)雜病變器械輸送；-毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜：穿刺時(shí)需避免損傷股靜脈、股神經(jīng)及股管內(nèi)容物（如淋巴結(jié)）。操作技術(shù)要點(diǎn)-穿刺點(diǎn)選擇：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，避免過(guò)高（進(jìn)入腹腔）或過(guò)低（進(jìn)入腘窩）。-穿刺方法：常用“Seldinger技術(shù)”，可選擇穿刺針（如18G）或微穿刺針（21G）減少損傷，成功后置入鞘管，常規(guī)給予肝素。-止血方法：術(shù)后manualcompression（手動(dòng)壓迫）或血管閉合器（如Angio-Seal、Starclose）止血，對(duì)于抗凝治療患者，壓迫時(shí)間需延長(zhǎng)至15-20分鐘。優(yōu)缺點(diǎn)分析-優(yōu)點(diǎn)：-器械輸送能力強(qiáng)：可輕松輸送7F-8F大型器械，適用于復(fù)雜PCI（如旋磨、左主干病變）或需循環(huán)支持（IABP）的患者；-操作成功率高：血管管徑粗、支撐力好，對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺失敗或解剖變異者，是可靠的備選通路；-學(xué)習(xí)曲線平緩：相較于橈動(dòng)脈穿刺，股動(dòng)脈穿刺更易掌握，適合初學(xué)者。-缺點(diǎn)：-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率可達(dá)3%-5%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征；優(yōu)缺點(diǎn)分析-患者舒適度差：術(shù)后需絕對(duì)制動(dòng)8-12小時(shí)，增加深靜脈血栓、肺栓塞及尿潴留風(fēng)險(xiǎn)；-適用受限：對(duì)于合并嚴(yán)重PVD（如髂動(dòng)脈閉塞、股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化）者，穿刺或器械通過(guò)困難，需謹(jǐn)慎選擇。適應(yīng)證與禁忌證-適應(yīng)證：-需大直徑鞘管（≥7F）的復(fù)雜PCI（如CTO、旋磨、左主干病變）；-合并心源性休克需IABP/Impella輔助者；-橈動(dòng)脈穿刺失敗或解剖變異無(wú)法行TRA者；-需緊急再灌注治療（如STEMI）且橈動(dòng)脈條件不佳者。-禁忌證：-絕對(duì)禁忌證：股動(dòng)脈閉塞、嚴(yán)重鈣化或感染；髂動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄；-相對(duì)禁忌證：抗凝治療（INR＞2.0）、CKD（eGFR＜30ml/min）、肥胖（穿刺困難）或既往同側(cè)股動(dòng)脈穿刺史（血腫風(fēng)險(xiǎn)增加）。（三）經(jīng)肱動(dòng)脈通路（TransbrachialAccess,TBA）解剖學(xué)基礎(chǔ)肱動(dòng)脈是腋動(dòng)脈的延續(xù)，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘窩，分為橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈。其解剖特點(diǎn)包括：-位置表淺：肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于穿刺；-分支少：肘關(guān)節(jié)以上無(wú)重要分支，穿刺成功率高；-側(cè)支循環(huán)依賴尺動(dòng)脈：若尺動(dòng)脈發(fā)育不良（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性），肱動(dòng)脈閉塞可能導(dǎo)致手部缺血，風(fēng)險(xiǎn)高于橈動(dòng)脈。操作技術(shù)要點(diǎn)03-導(dǎo)管操作技巧：由于肱動(dòng)脈走行較直，導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后易“過(guò)度插入”，需注意調(diào)整導(dǎo)管深度。02-穿刺方法：選用20G-22G穿刺針，置入5F-6F鞘管，術(shù)后需加壓包扎，制動(dòng)6-8小時(shí)。01-穿刺點(diǎn)選擇：肘窩橫紋上方2-3cm，肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，避免壓迫正中神經(jīng)（位于其內(nèi)側(cè)）。優(yōu)缺點(diǎn)分析-優(yōu)點(diǎn)：1-作為橈動(dòng)脈通路的“補(bǔ)充”：當(dāng)橈動(dòng)脈穿刺失敗但尺動(dòng)脈條件不佳時(shí)，可嘗試肱動(dòng)脈穿刺；2-器械輸送能力優(yōu)于橈動(dòng)脈：可容納6F-7F鞘管，適合部分復(fù)雜病變。3-缺點(diǎn)：4-手部缺血風(fēng)險(xiǎn)：尺動(dòng)脈發(fā)育不良者（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性），肱動(dòng)脈閉塞率可達(dá)5%-10%；5-壓迫困難：肘窩部位活動(dòng)度大，加壓包扎不易固定，易形成血腫；6-神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：穿刺或壓迫時(shí)可能損傷正中神經(jīng)或橈神經(jīng)。7適應(yīng)證與禁忌證010203040506-適應(yīng)證：-橈動(dòng)脈穿刺失敗且股動(dòng)脈條件不佳（如嚴(yán)重PVD）者；-需6F-7F鞘管但橈動(dòng)脈纖細(xì)無(wú)法容納者。-禁忌證：-絕對(duì)禁忌證：Allen試驗(yàn)陽(yáng)性（尺動(dòng)脈發(fā)育不良）；穿刺部位皮膚感染；-相對(duì)禁忌證：肱動(dòng)脈迂曲、鈣化；凝血功能障礙。定義與類型雜交通路是指結(jié)合兩種或以上通路的優(yōu)勢(shì)，以克服單一通路的局限性。常見類型包括：01-橈-股動(dòng)脈雜交通路：一側(cè)橈動(dòng)脈用于造影，另一側(cè)股動(dòng)脈用于器械輸送；02-雙側(cè)橈動(dòng)脈雜交通路：一側(cè)橈動(dòng)脈用于左冠脈，另一側(cè)用于右冠脈（適用于迂曲病變需雙導(dǎo)管支撐者）；03-肱-股動(dòng)脈雜交通路：肱動(dòng)脈用于造影，股動(dòng)脈用于器械輸送（適用于髂動(dòng)脈閉塞但需大直徑鞘管者）。04操作技術(shù)要點(diǎn)-術(shù)前規(guī)劃：需明確主操作通路（器械輸送）與輔助通路（造影或?qū)Ыz支撐）的分工；01-同步操作：需術(shù)者團(tuán)隊(duì)配合默契，避免導(dǎo)絲或?qū)Ч堋按蚣堋保?2-并發(fā)癥預(yù)防：注意不同穿刺點(diǎn)的壓迫止血，尤其股動(dòng)脈通路需延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間。03優(yōu)缺點(diǎn)分析-優(yōu)點(diǎn)：-發(fā)揮通路優(yōu)勢(shì)：如橈動(dòng)脈造影+股動(dòng)脈器械輸送，兼顧安全性與操作性；-解決復(fù)雜病變：對(duì)于冠脈迂曲合并髂動(dòng)脈閉塞者，可經(jīng)橈動(dòng)脈送入導(dǎo)絲至股動(dòng)脈，再經(jīng)股動(dòng)脈逆向開通病變。-缺點(diǎn)：-操作復(fù)雜：需多通路協(xié)作，對(duì)術(shù)者團(tuán)隊(duì)要求高；-穿刺點(diǎn)增多：增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如血腫、感染）。適應(yīng)證與禁忌證-適應(yīng)證：-冠脈復(fù)雜病變合并嚴(yán)重PVD（如髂動(dòng)脈閉塞、股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化）；-單一通路難以滿足器械輸送需求（如需同時(shí)使用旋磨球囊及IVUS）。-禁忌證：-全身多處血管條件均不佳者；-無(wú)法耐受多部位穿刺者（如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松）。05基于病變特征的通路選擇策略基于病變特征的通路選擇策略ACS合并PVD患者的通路選擇需“量體裁衣”，以下結(jié)合冠脈病變類型、外周血管條件及患者個(gè)體因素，制定分層決策方案。STEMI患者：優(yōu)先保證“快速再灌注”STEMI患者的治療核心是“時(shí)間就是心肌”，通路選擇需以“快速、成功”為首要目標(biāo)：-橈動(dòng)脈條件良好（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，內(nèi)徑≥2mm）：首選經(jīng)橈動(dòng)脈通路，研究顯示STEMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的門球時(shí)間（D-to-B）與經(jīng)股動(dòng)脈無(wú)差異，且并發(fā)癥更少。-橈動(dòng)脈條件不佳（纖細(xì)、迂曲或Allen試驗(yàn)陰性）：若股動(dòng)脈條件良好（無(wú)嚴(yán)重鈣化、閉塞），可考慮經(jīng)股動(dòng)脈通路，尤其對(duì)于合并心源性休克需IABP輔助者；若股動(dòng)脈條件亦不佳，可嘗試經(jīng)肱動(dòng)脈通路或雜交通路（如橈動(dòng)脈造影+股動(dòng)脈器械輸送）。NSTEMI-UA患者：以“安全、個(gè)體化”為核心NSTEMI-UA患者無(wú)需像STEMI那樣爭(zhēng)分奪秒，通路選擇可更注重個(gè)體化評(píng)估：-低危至中危病變（單支病變、簡(jiǎn)單分叉）：優(yōu)先經(jīng)橈動(dòng)脈通路，尤其合并CKD、糖尿病或出血高危者；-高危病變（左主干、三支病變、CTO）：若橈動(dòng)脈可容納7F鞘管，仍首選橈動(dòng)脈；若橈動(dòng)脈條件無(wú)法滿足大直徑鞘管需求，且股動(dòng)脈條件良好，可考慮經(jīng)股動(dòng)脈通路，確保器械輸送穩(wěn)定性；-合并嚴(yán)重PVD（髂動(dòng)脈閉塞、股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化）：首選經(jīng)橈動(dòng)脈通路；若橈動(dòng)脈條件不佳，可嘗試經(jīng)肱動(dòng)脈通路或雜交通路（如經(jīng)橈動(dòng)脈送入導(dǎo)絲至股動(dòng)脈，逆向開通髂動(dòng)脈病變后行PCI）。合并心源性休克患者：以“循環(huán)支持”為導(dǎo)向心源性休克患者需依賴循環(huán)支持設(shè)備（IABP、Impella），通路選擇需滿足大直徑鞘管（≥8F）置入需求：-股動(dòng)脈條件良好：首選經(jīng)股動(dòng)脈通路，置入8F鞘管，確保IABP/Impella順利置入；-股動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或閉塞：若橈動(dòng)脈可容納6F-7F鞘管，可嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈置入Impella（如Impella5.0），但需注意橈動(dòng)脈支撐力可能不足；若無(wú)法滿足，需考慮外科切開置入大型鞘管或緊急CABG。合并CKD患者：以“減少造影劑損傷”為原則CKD患者（尤其eGFR＜30ml/min）使用造影劑后發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，通路選擇需盡量減少造影劑用量：-首選經(jīng)橈動(dòng)脈通路：研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的造影劑用量較經(jīng)股動(dòng)脈減少20%-30%，且術(shù)后AKI發(fā)生率降低40%；-避免大直徑鞘管：在不影響器械輸送的前提下，盡量選用小直徑鞘管（6F），減少造影劑沖洗需求；-聯(lián)合影像學(xué)指導(dǎo)：使用IVUS或OCT減少造影劑依賴，或采用“造影劑節(jié)省技術(shù)”（如造影劑回抽）。06特殊人群的通路考量高齡患者（＞80歲）：以“減少創(chuàng)傷”為目標(biāo)-首選經(jīng)橈動(dòng)脈通路：避免股動(dòng)脈穿刺后長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥；-避免肱動(dòng)脈通路：高齡患者血管彈性差，肱動(dòng)脈穿刺后閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高，且壓迫困難；-謹(jǐn)慎選擇股動(dòng)脈通路：僅當(dāng)需大直徑鞘管（如IABP輔助）且橈動(dòng)脈條件不佳時(shí)考慮，術(shù)后需密切觀察穿刺部位。高齡患者常合并血管硬化、脆性增加及多器官功能減退，通路選擇需優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方案：糖尿病患者：以“預(yù)防感染”為重點(diǎn)1糖尿病患者外周血管病變嚴(yán)重，且易合并感染，通路選擇需避免穿刺部位感染：2-首選經(jīng)橈動(dòng)脈通路：穿刺部位遠(yuǎn)離會(huì)陰及腹股溝（易污染），且易于護(hù)理；4-避免股動(dòng)脈血管閉合器：糖尿病患者穿刺部位愈合慢，血管閉合器可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦手動(dòng)壓迫。3-嚴(yán)格無(wú)菌操作：無(wú)論何種通路，均需嚴(yán)格消毒鋪巾，術(shù)后定期更換敷料；既往CABG患者：避開“內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管”CABG術(shù)后患者可能存在內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管狹窄，穿刺時(shí)需避免損傷：-避免同側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿刺：若內(nèi)乳動(dòng)脈作為橋血管，穿刺可能導(dǎo)致大出血或橋血管損傷；-優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈或?qū)?cè)股動(dòng)脈：橈動(dòng)脈遠(yuǎn)離胸部，無(wú)損傷風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)側(cè)股動(dòng)脈（非手術(shù)側(cè)）穿刺可避開手術(shù)區(qū)域瘢痕。07通路相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理血管痙攣-預(yù)防：穿刺前局部注射硝酸甘油200μg+維拉帕米2.5mg；選用親水涂層鞘管；避免反復(fù)穿刺。-處理：痙攣發(fā)生時(shí)，經(jīng)鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米或利多卡因；若痙攣嚴(yán)重，可拔出鞘管，局部熱敷，待痙攣緩解后更換穿刺點(diǎn)。穿刺部位血腫-預(yù)防：精準(zhǔn)穿刺（避免反復(fù)穿刺）；術(shù)后充分壓迫（橈動(dòng)脈壓迫10-15分鐘，股動(dòng)脈15-20分鐘）；抗凝患者延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。-處理：小血腫可局部冷敷加壓；大血腫（直徑＞5cm）需切開引流，必要時(shí)輸血；若出現(xiàn)compartmentsy