兒科科室考試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.足月兒生后2天出現(xiàn)皮膚黃染，血清總膽紅素185μmol/L（10.8mg/dl），直接膽紅素15μmol/L（0.9mg/dl），患兒一般情況良好，無(wú)其他異常表現(xiàn)。最可能的診斷是：A.新生兒溶血病B.新生兒敗血癥C.生理性黃疸D.母乳性黃疸2.1歲患兒，發(fā)熱3天伴流涕、咳嗽，第4天熱退但全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱3.3歲男孩，反復(fù)喘息發(fā)作3次，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛哮鳴音，夜間及清晨癥狀明顯，其父有“過(guò)敏性鼻炎”病史。對(duì)明確診斷最有意義的檢查是：A.血清總IgE測(cè)定B.胸部X線片C.肺功能檢查（支氣管激發(fā)試驗(yàn)）D.血常規(guī)4.6個(gè)月女?huà)?，母乳喂養(yǎng)，未添加輔食，近1個(gè)月出現(xiàn)煩躁、夜驚，頭部多汗，枕禿明顯。查體：前囟2.5cm×2.5cm，方顱，未出牙。最可能的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是：A.血鈣正常，血磷降低，堿性磷酸酶升高B.血鈣降低，血磷升高，堿性磷酸酶降低C.血鈣、血磷均升高，堿性磷酸酶正常D.血鈣降低，血磷正常，堿性磷酸酶正常5.8個(gè)月男嬰，腹瀉3天，大便10余次/日，為蛋花湯樣便，無(wú)腥臭味，伴嘔吐2次，尿量減少。查體：精神稍萎靡，皮膚彈性稍差，前囟、眼窩稍凹陷，哭時(shí)有淚，血清鈉135mmol/L。該患兒脫水程度及性質(zhì)為：A.輕度等滲性脫水B.中度等滲性脫水C.重度等滲性脫水D.中度低滲性脫水6.新生兒生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素256μmol/L（15mg/dl），血型為A型，母親血型為O型。最可能的致病機(jī)制是：A.紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏B.新生兒肝炎C.ABO血型不合溶血病D.先天性膽道閉鎖7.4歲女孩，發(fā)熱伴咽痛2天，查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)白色滲出物，頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾輕度腫大。血常規(guī)：WBC15×10?/L，淋巴細(xì)胞60%，可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。最可能的診斷是：A.急性鏈球菌性咽炎B.傳染性單核細(xì)胞增多癥C.皰疹性咽峽炎D.川崎病8.早產(chǎn)兒（胎齡32周），生后4小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼氣性呻吟，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，X線胸片示雙肺透亮度降低，可見(jiàn)支氣管充氣征。最關(guān)鍵的治療措施是：A.抗生素抗感染B.肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代治療C.機(jī)械通氣D.保暖及營(yíng)養(yǎng)支持9.2歲患兒，生長(zhǎng)發(fā)育落后，易患肺炎，活動(dòng)后氣促。查體：胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)粗糙全收縮期雜音，P?亢進(jìn)。最可能的先天性心臟病類(lèi)型是：A.房間隔缺損B.室間隔缺損C.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D.法洛四聯(lián)癥10.10個(gè)月男嬰，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天，大便為黏液膿血便，伴里急后重。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。最可能的病原體是：A.輪狀病毒B.諾如病毒C.大腸埃希菌（侵襲性）D.白色念珠菌二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.列出川崎病的主要臨床表現(xiàn)（6項(xiàng)核心癥狀）。3.簡(jiǎn)述兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（5歲以上兒童）。4.試述維生素D缺乏性佝僂病激期的骨骼改變。5.輪狀病毒腸炎的臨床特點(diǎn)有哪些？三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：6個(gè)月男嬰，因“發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天”入院。4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.5℃），伴單聲咳嗽，無(wú)痰；1天前出現(xiàn)氣促，呼吸頻率50次/分，口周發(fā)紺，無(wú)抽搐。既往體健，按時(shí)接種疫苗。查體：T39.2℃，P160次/分，R50次/分，體重7kg；神清，精神萎靡，口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+）；雙肺可聞及固定中細(xì)濕啰音；心音有力，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。血常規(guī)：WBC15×10?/L，N75%，L23%，Hb110g/L，PLT300×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10mg/L）。問(wèn)題：（1）該患兒最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？（至少3種）（3）為明確診斷需完善哪些輔助檢查？（4）簡(jiǎn)述該患兒的治療原則。案例2：3歲女孩，因“反復(fù)皮疹伴發(fā)熱5天”就診。5天前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.8℃），抗生素治療無(wú)效；同時(shí)軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，無(wú)瘙癢；伴雙側(cè)球結(jié)膜充血（無(wú)分泌物），口唇干紅、皸裂，草莓舌；頸部可觸及1枚腫大淋巴結(jié)（直徑2cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛）；手足硬性水腫，指（趾）端可見(jiàn)膜狀脫皮。查體：T39.5℃，P130次/分，R28次/分；心肺腹無(wú)明顯異常；肛周皮膚發(fā)紅。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N85%，Hb105g/L，PLT450×10?/L；ESR60mm/h，CRP80mg/L；心臟超聲：左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3.5mm（正常＜3mm）。問(wèn)題：（1）該患兒最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）該疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何早期監(jiān)測(cè)？（3）簡(jiǎn)述該患兒的首選治療方案及用藥注意事項(xiàng)。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：生理性黃疸足月兒生后2-3天出現(xiàn)，血清總膽紅素＜221μmol/L（12.9mg/dl），直接膽紅素＜34μmol/L（2.0mg/dl），患兒一般情況良好。本例符合生理性黃疸特點(diǎn)。2.答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，皮疹為紅色斑丘疹，分布于軀干，疹間皮膚正常，常伴耳后及枕部淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于6-18個(gè)月嬰兒。3.答案：C解析：支氣管哮喘的診斷需結(jié)合癥狀、體征及肺功能檢查。5歲以上兒童可行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)，陽(yáng)性可支持診斷。血清IgE升高提示過(guò)敏體質(zhì)，但非特異性；胸片無(wú)特異性改變。4.答案：A解析：維生素D缺乏性佝僂病初期（早期）血鈣正?；蛏缘?，血磷降低，堿性磷酸酶升高；激期血鈣稍低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶顯著升高。本例為初期表現(xiàn)（煩躁、夜驚、枕禿），故血鈣正常，血磷降低，堿性磷酸酶升高。5.答案：B解析：中度脫水表現(xiàn)為精神萎靡，皮膚彈性稍差，前囟、眼窩凹陷，尿量減少，哭時(shí)有淚；血清鈉130-150mmol/L為等滲性脫水。本例符合中度等滲性脫水。6.答案：C解析：ABO血型不合溶血病多發(fā)生于母親O型、胎兒A型或B型，生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，進(jìn)展快。G6PD缺乏多在生后2-3天出現(xiàn)黃疸；先天性膽道閉鎖黃疸多在生后2-3周出現(xiàn)，以直接膽紅素升高為主。7.答案：B解析：傳染性單核細(xì)胞增多癥典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大，血常規(guī)可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞（＞10%有診斷意義）。急性鏈球菌性咽炎無(wú)肝脾腫大及異型淋巴細(xì)胞；皰疹性咽峽炎咽部可見(jiàn)皰疹；川崎病有楊梅舌、手足硬腫等表現(xiàn)。8.答案：B解析：早產(chǎn)兒因肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），胸片可見(jiàn)“支氣管充氣征”。PS替代治療是關(guān)鍵，可改善肺順應(yīng)性，降低機(jī)械通氣需求。9.答案：B解析：室間隔缺損典型雜音為胸骨左緣3-4肋間Ⅲ級(jí)以上粗糙全收縮期雜音，伴P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)）。房間隔缺損雜音多在2-3肋間，為收縮期噴射性；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為連續(xù)性機(jī)器樣雜音；法洛四聯(lián)癥有青紫、蹲踞等表現(xiàn)。10.答案：C解析：侵襲性大腸埃希菌腸炎表現(xiàn)為黏液膿血便、里急后重，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。輪狀病毒、諾如病毒腸炎為水樣便；白色念珠菌腸炎大便呈豆腐渣樣，常伴鵝口瘡。二、簡(jiǎn)答題1.新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)：①生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸（血清總膽紅素＞6mg/dl）；②血清總膽紅素：足月兒＞12.9mg/dl（221μmol/L），早產(chǎn)兒＞15mg/dl（257μmol/L）；③血清總膽紅素每日上升＞5mg/dl（85μmol/L）；④黃疸持續(xù)時(shí)間：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；⑤血清直接膽紅素＞2mg/dl（34μmol/L）；⑥黃疸退而復(fù)現(xiàn)。2.川崎病主要臨床表現(xiàn)（6項(xiàng)核心癥狀）：①發(fā)熱：持續(xù)5天以上（抗生素治療無(wú)效）；②雙側(cè)球結(jié)膜充血（無(wú)分泌物）；③口腔及咽部黏膜表現(xiàn)：口唇干紅皸裂、草莓舌、口腔咽部充血；④手足癥狀：急性期硬性水腫，恢復(fù)期指（趾）端膜狀脫皮；⑤多形性皮疹；⑥頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大（直徑＞1.5cm，單側(cè)為主）。3.5歲以上兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解；④除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促；⑤臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），需至少具備以下1項(xiàng)：-支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；-支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV?增加≥12%，且FEV?增加絕對(duì)值≥200ml）；-最大呼氣流量（PEF）日間變異率≥20%。4.維生素D缺乏性佝僂病激期骨骼改變：①頭部：方顱、前囟增大或閉合延遲（＞1.5歲）、出牙延遲（＞12個(gè)月未出牙）；②胸部：肋骨串珠（第5-8肋最明顯）、雞胸或漏斗胸、肋膈溝（郝氏溝）；③四肢：腕踝部“手鐲”或“腳鐲”征、下肢畸形（O型腿或X型腿，＞1歲出現(xiàn)）；④脊柱：后凸或側(cè)彎畸形；⑤骨盆：扁平骨盆（女?huà)氤赡旰罂芍码y產(chǎn)）。5.輪狀病毒腸炎臨床特點(diǎn)：①好發(fā)年齡：6個(gè)月-2歲嬰幼兒；②季節(jié)：秋冬季節(jié)（10-12月為高峰）；③前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、嘔吐（先于腹瀉）；④腹瀉特點(diǎn)：黃色水樣便或蛋花湯樣便，無(wú)腥臭味，量多，次數(shù)多（10-20次/日）；⑤脫水：常為等滲性或高滲性脫水，易合并代謝性酸中毒；⑥自限性：病程3-8天，少數(shù)延長(zhǎng)至2周；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查：大便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞，病毒抗原檢測(cè)（ELISA）陽(yáng)性。三、案例分析題案例1答案（1）最可能的診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）。診斷依據(jù)：①6個(gè)月嬰兒，發(fā)熱、咳嗽、氣促；②查體：呼吸頻率50次/分（＞40次/分），口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+），雙肺固定中細(xì)濕啰音；③血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞升高，CRP升高（提示細(xì)菌感染）。（2）需鑒別疾?。孩偌毙灾夤苎祝阂钥人詾橹?，無(wú)氣促、發(fā)紺，肺部可聞及不固定干濕啰音；②肺結(jié)核：有結(jié)核接觸史，低熱、盜汗，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片可見(jiàn)結(jié)核病灶；③支氣管異物：有異物吸入史，突發(fā)嗆咳，肺部聽(tīng)診單側(cè)呼吸音減弱，胸片可見(jiàn)肺不張或肺氣腫。（3）需完善的輔助檢查：①胸部X線片：明確肺部炎癥范圍及性質(zhì)；②病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（明確致病菌）；③血?dú)夥治觯涸u(píng)估是否存在呼吸衰竭及酸堿平衡紊亂；④心肌酶譜、心電圖：監(jiān)測(cè)是否合并心肌炎（患兒心率快、四肢末梢涼）。（4）治療原則：①一般治療：保持氣道通暢，氧療（維持SpO?≥92%），合理喂養(yǎng)；②抗感染治療：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素（如頭孢曲松），待病原學(xué)結(jié)果調(diào)整；③對(duì)癥治療：退熱（布洛芬）、祛痰（氨溴索）；④支持治療：補(bǔ)液糾正脫水（患兒四肢末梢涼，需評(píng)估是否存在休克）；⑤并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)心力衰竭（呼吸＞60次/分、心率＞180次/分、肝大），予利尿、強(qiáng)心治療。案例2答案（1）最可能的診斷：川崎?。ú煌耆停?。診斷依據(jù)：①發(fā)熱＞5天（抗生素?zé)o效）；②雙側(cè)球結(jié)膜充血；③口唇干紅皸裂、草莓舌；④頸部淋巴結(jié)腫大（直徑＞1.5cm）；⑤手足硬性水腫，指（趾）端膜狀脫皮；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC及中性粒細(xì)胞升高，ESR、CRP顯著升高；⑦心臟超聲：左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（內(nèi)徑3.5mm，＞3mm）。（2）最嚴(yán)重并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈瘤（可導(dǎo)致心肌梗死、猝死）。早期監(jiān)測(cè)方法：發(fā)病后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期行心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑及形態(tài)；急性期查心電圖（ST-T改變）、心肌酶譜（評(píng)估心肌損傷）。（3）首選治