醫(yī)學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎生物制劑案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者的每一次發(fā)作，都是身體在‘敲警鐘’。”這種累及結(jié)直腸黏膜的慢性非特異性炎癥性疾病，病程纏綿、反復(fù)發(fā)作，患者常因腹瀉、黏液膿血便、腹痛等癥狀苦不堪言。過去，我們依賴氨基水楊酸類、激素及免疫抑制劑，但仍有30%～40%的患者會發(fā)展為“難治性UC”，甚至面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。直到生物制劑的出現(xiàn)，才為這類患者打開了“另一扇窗”。記得幾年前，科里收治了一位UC病史8年的患者，當(dāng)時(shí)他因激素依賴、免疫抑制劑效果不佳，反復(fù)住院。那時(shí)我們總說“能拖一天是一天”，但看著他日益消瘦的身影和家屬焦慮的眼神，我常想：“要是有更有效的治療手段就好了?！比缃瘢S著英夫利昔單抗、維多珠單抗等生物制劑的臨床應(yīng)用，越來越多像他這樣的患者實(shí)現(xiàn)了黏膜愈合，生活質(zhì)量大幅提升。前言不過，生物制劑并非“萬能藥”——其特殊的作用機(jī)制（靶向抑制TNF-α、整合素等）帶來高效的同時(shí)，也伴隨著感染、輸液反應(yīng)等潛在風(fēng)險(xiǎn)。作為護(hù)理人員，如何在治療全程中精準(zhǔn)評估、科學(xué)干預(yù)，是我們必須掌握的“必修課”。今天，我將以去年經(jīng)手的一個(gè)典型案例為線索，和大家分享生物制劑治療UC患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了42歲的王先生。他捂著肚子走進(jìn)病房時(shí)，面色蒼白，額角還掛著汗珠。“護(hù)士，我這半個(gè)月每天拉10多次，全是血和黏液，止疼片都不管用……”他聲音虛弱，卻難掩焦慮。主訴：反復(fù)腹瀉、黏液膿血便8年，加重伴腹痛2周?，F(xiàn)病史：患者8年前無誘因出現(xiàn)腹瀉（3～4次/日），伴黏液便，偶見血絲，外院腸鏡提示“直腸至降結(jié)腸黏膜連續(xù)性充血水腫、淺潰瘍”，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，活動期，中度）”。初始予美沙拉嗪（4g/日）治療，癥狀緩解；2年后病情反復(fù)，加用潑尼松（40mg/日），但激素減量至15mg/日時(shí)復(fù)發(fā)（“激素依賴”）；隨后換用硫唑嘌呤（100mg/日），但3個(gè)月后血常規(guī)提示白細(xì)胞2.8×10?/L（正常值3.5～9.5×10?/L），被迫停藥（“免疫抑制劑不耐受”）。近2周無明顯誘因癥狀加重，腹瀉10～12次/日，含大量膿血，伴左下腹痛（VAS評分6分），口服美沙拉嗪及激素（潑尼松30mg/日）無效，遂收入院。病例介紹輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血紅蛋白82g/L（正常130～175g/L），血清白蛋白32g/L（正常35～50g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L），糞便鈣衛(wèi)蛋白3200μg/g（正常＜50μg/g）；腸鏡（入院后3天）：直腸至脾曲黏膜彌漫性充血水腫，可見連續(xù)性淺潰瘍及糜爛，表面覆膿苔，血管紋理消失（Mayo評分3分，活動期重度）；生物制劑使用前篩查：結(jié)核T-SPOT陰性，乙肝五項(xiàng)（-），胸部CT未見活動性結(jié)核。病例介紹治療決策：經(jīng)多學(xué)科會診（消化科、風(fēng)濕免疫科、感染科），考慮患者為“難治性UC（激素依賴+免疫抑制劑不耐受）”，符合生物制劑使用指征。與患者及家屬充分溝通（包括療效、費(fèi)用、潛在風(fēng)險(xiǎn)）后，選擇英夫利昔單抗（IFX，5mg/kg）治療，方案為0、2、6周誘導(dǎo)期，之后每8周維持。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王先生這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ抑两裼浀玫谝淮谓o他做評估時(shí)的場景：他蜷縮在病床上，被子上沾著血漬，床頭柜上擺著未動的小米粥——這不是簡單的“拉肚子”，而是身心俱疲的折磨。生理評估癥狀評估：腹瀉10～12次/日，為黃色稀便伴膿血（每次量約50～100ml），便后腹痛無緩解；左下腹壓痛（+），無反跳痛；肛周皮膚紅腫、破潰（長期腹瀉刺激）。營養(yǎng)狀況：身高175cm，體重52kg（較病前下降15kg），BMI16.9（重度營養(yǎng)不良）；血清白蛋白低，血紅蛋白提示中度貧血。生命體征：體溫37.8℃（低度發(fā)熱，提示炎癥活動），心率98次/分（代償性增快），血壓110/70mmHg（正常）。心理評估王先生是家里的頂梁柱，經(jīng)營一家小超市。他坦言：“我現(xiàn)在連站半小時(shí)都費(fèi)勁，超市只能關(guān)著，孩子馬上要上大學(xué)，錢從哪兒來？”說話時(shí)手指不自覺地?fù)钢唤牵凵耖W躲——典型的“疾病相關(guān)焦慮”。其妻在旁抹淚：“這些年我們跑了好多醫(yī)院，就怕他拖成腸癌……”可見家屬也處于高壓狀態(tài)。社會支持評估經(jīng)濟(jì)方面：生物制劑（IFX）每支約6000元，誘導(dǎo)期3次需自費(fèi)2/3（約1.2萬元），維持期每8周1次，年費(fèi)用約4萬元。王先生雖有醫(yī)保，但仍感壓力；家庭支持：妻子全程陪護(hù)，女兒周末來探望，家庭關(guān)系緊密；認(rèn)知水平：王先生初中文化，能理解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)術(shù)語，但對“生物制劑”“黏膜愈合”等概念陌生。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1腹瀉與腸道炎癥活動、黏膜損傷有關(guān)（主要癥狀，直接影響生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)）；2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉致吸收障礙、食欲減退有關(guān)（重度營養(yǎng)不良，影響治療耐受力）；3急性疼痛（腹痛）與腸道黏膜炎癥刺激、腸管痙攣有關(guān)（VAS評分6分，影響休息及情緒）；4焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)（SAS評分58分，中度焦慮）；5知識缺乏（特定的）：缺乏生物制劑治療相關(guān)知識（對藥物作用、用法、不良反應(yīng)認(rèn)知不足）；6潛在并發(fā)癥：感染（結(jié)核、機(jī)會性感染）、輸液反應(yīng)、貧血加重（生物制劑治療的特殊風(fēng)險(xiǎn)）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”。我們與王先生共同制定了“2周內(nèi)腹瀉次數(shù)≤4次/日、腹痛VAS評分≤3分、白蛋白升至35g/L以上”的短期目標(biāo)，以及“3個(gè)月內(nèi)掌握生物制劑自我管理技能、焦慮情緒緩解”的長期目標(biāo)。腹瀉的護(hù)理措施：①記錄24小時(shí)大便次數(shù)、性狀、量（設(shè)計(jì)專用表格，王先生妻子協(xié)助記錄）；②飲食指導(dǎo)：予低渣、高蛋白、高熱量流質(zhì)飲食（如魚肉粥、蒸蛋羹），避免乳制品、粗纖維（如芹菜）及刺激性食物（如辣椒）；③藥物觀察：監(jiān)測美沙拉嗪（口服）及IFX輸注后的腹瀉變化，警惕“藥物性腹瀉”（如IFX過敏反應(yīng)）；④肛周護(hù)理：每次便后用溫水清洗，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，破潰處予紅外線照射（2次/日，每次15分鐘）。效果：輸注IFX第2周（誘導(dǎo)期第2次），腹瀉次數(shù)降至6次/日，膿血減少；第6周（誘導(dǎo)期結(jié)束），腹瀉3次/日，為黃色軟便。營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：①營養(yǎng)評估：聯(lián)合營養(yǎng)科計(jì)算每日能量需求（25kcal/kg×52kg=1300kcal），其中蛋白質(zhì)1.2g/kg（62g）；②腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞先）500ml/日（分次口服），逐步過渡至全量；③腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250ml/日）、脂肪乳（250ml/日），直至白蛋白＞35g/L；④食欲改善：餐前予開胃合劑（如復(fù)方消化酶），鼓勵(lì)家屬帶王先生愛吃的“家鄉(xiāng)菜”（如清蒸鱸魚）。效果：2周后白蛋白升至34g/L，體重增加1.5kg；4周后白蛋白36g/L，可耐受半流質(zhì)飲食。急性疼痛的護(hù)理措施：①疼痛評估：每4小時(shí)用VAS評分動態(tài)監(jiān)測；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王先生取左側(cè)臥位（減輕腸道牽拉），腹部熱敷（40℃熱水袋，每次20分鐘），聽輕音樂分散注意力；③藥物干預(yù)：必要時(shí)予山莨菪堿（10mg肌注）緩解痙攣，避免使用阿片類（可能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）；④觀察疼痛變化：若出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛、腹脹，警惕腸穿孔（急查腹部平片）。效果：IFX輸注后3天，腹痛VAS評分降至4分；1周后降至2分，僅偶有隱痛。焦慮的護(hù)理措施：①心理疏導(dǎo)：每日至少15分鐘床邊溝通，傾聽王先生對疾病、經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂（他說“就怕人財(cái)兩空”）；②成功案例分享：請本科室另一位使用IFX后病情穩(wěn)定的患者（已回歸工作）視頻交流，增強(qiáng)信心；③家庭支持：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)“積極傾聽”（如“我知道你很難受，但我們一起想辦法”），避免說“別瞎想”等說教式語言；④經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請“慢性病補(bǔ)助”，聯(lián)系慈善基金會（部分生物制劑可申請贈藥）。效果：2周后SAS評分降至45分（輕度焦慮），王先生說：“看到病友能正常上班，我覺得有希望了?！敝R缺乏的護(hù)理措施：①分階段宣教：輸注前重點(diǎn)講解IFX的作用（阻斷TNF-α，減輕炎癥）、用法（靜脈輸注，約2小時(shí)/次）、可能的不良反應(yīng)（發(fā)熱、皮疹、感染風(fēng)險(xiǎn)）；誘導(dǎo)期后講解維持治療的重要性（“漏打1次可能前功盡棄”）；②可視化工具：制作“IFX治療手冊”（含輸注流程、注意事項(xiàng)漫畫），用手機(jī)播放科普視頻；③提問式反饋：每次宣教后問“如果輸注時(shí)出現(xiàn)皮疹，您會怎么做？”，確保理解（王先生最初答“繼續(xù)輸”，糾正后掌握“立即呼叫護(hù)士”）。效果：3周后王先生能準(zhǔn)確復(fù)述IFX的作用、輸注時(shí)間及常見反應(yīng)的應(yīng)對方法。潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施：①感染監(jiān)測：每日測體溫4次，觀察有無咳嗽、咳痰（警惕結(jié)核激活）；治療前已篩查結(jié)核（T-SPOT陰性），治療后每3個(gè)月復(fù)查胸片；②輸液反應(yīng)預(yù)防：IFX輸注前30分鐘予地塞米松5mg靜推（預(yù)防過敏），前15分鐘低速（15滴/分），無反應(yīng)后調(diào)至30滴/分；備腎上腺素、異丙嗪等急救藥品；③貧血監(jiān)測：每周查血常規(guī)，血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞；④黏膜愈合監(jiān)測：誘導(dǎo)期結(jié)束（第6周）復(fù)查腸鏡，評估Mayo評分（目標(biāo)≤1分）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王先生治療全程未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但有2次“小插曲”值得分享：輕度輸液反應(yīng)（第2次輸注時(shí)）輸注約30分鐘，王先生訴“頭皮發(fā)癢”，測體溫37.9℃（基礎(chǔ)體溫36.8℃）。立即減慢滴速（10滴/分），予生理鹽水沖管，同時(shí)面罩吸氧（2L/分）。10分鐘后癥狀未加重，繼續(xù)觀察；30分鐘后瘙癢緩解，體溫降至37.3℃，完成輸注。事后分析可能與藥物雜質(zhì)或個(gè)體敏感性有關(guān)，后續(xù)輸注前加用氯雷他定（10mg口服），未再出現(xiàn)類似反應(yīng)。口腔念珠菌感染（維持期第3次輸注前）王先生訴“嘴里發(fā)苦”，檢查見舌面白色膜狀物（可刮除），考慮長期使用激素（潑尼松已減至5mg/日）及生物制劑致免疫力下降。予制霉菌素片（50萬U研末+生理鹽水含漱，4次/日），3天后好轉(zhuǎn)。護(hù)理上加強(qiáng)口腔護(hù)理（餐后用碳酸氫鈉溶液漱口），并叮囑“避免長期用激素，遵醫(yī)囑減量”。這兩個(gè)案例提醒我們：生物制劑并發(fā)癥可能“不期而遇”，但通過嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理，多數(shù)可控制在輕度，不影響治療。07健康教育健康教育出院前，我給王先生準(zhǔn)備了“UC生物制劑治療隨身卡”，正面是“日常注意事項(xiàng)”，背面是“緊急聯(lián)絡(luò)電話”（包括管床醫(yī)生、護(hù)士站、藥房）。健康教育需“生活化、場景化”，我常說：“不是背知識點(diǎn)，而是讓患者知道‘明天早上該怎么吃飯、不舒服時(shí)第一時(shí)間做什么’?！奔膊≈R解釋UC的本質(zhì)（自身免疫異常）、誘因（勞累、感染、飲食不節(jié)），強(qiáng)調(diào)“黏膜愈合”是目標(biāo)（不僅是癥狀緩解，更要腸鏡下潰瘍愈合）；告知生物制劑需長期維持（至少1～2年），隨意停藥易復(fù)發(fā)（用王先生自己的話：“就像給炎癥‘踩剎車’，松了腳剎就會溜車”）。用藥指導(dǎo)01輸注時(shí)間：嚴(yán)格按計(jì)劃（第0、2、6、14、22周……），提前1周預(yù)約（避免節(jié)假日影響）；儲存要求：IFX需2～8℃冷藏，運(yùn)輸時(shí)用冰袋（曾遇到患者將藥物放常溫2小時(shí)，所幸未失效，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)）；不良反應(yīng)識別：如發(fā)熱＞38.5℃、咳嗽帶血、注射部位紅腫熱痛，立即就診。0203飲食與生活飲食：繼續(xù)低渣飲食3個(gè)月，逐步添加煮熟的蔬菜（如胡蘿卜泥），避免生冷（如刺身）、酒精；生活：規(guī)律作息（保證7小時(shí)睡眠），避免熬夜；適度運(yùn)動（如散步，每日30分鐘），避免劇烈活動（如跑步）；監(jiān)測癥狀：每日記錄大便次數(shù)、性狀（手機(jī)拍照留存），出現(xiàn)膿血便增多、腹痛加重，及時(shí)就診。010203心理調(diào)適鼓勵(lì)加入“UC患者社群”（線上平臺），分享經(jīng)驗(yàn)；建議王先生逐步恢復(fù)超市經(jīng)營（先半天工作），找回“社會角色”，提升自我價(jià)值感。08總結(jié)總結(jié)回想起王先生出院時(shí)的場景：他站在病房門口，手里提著妻子煮的雞湯，笑著說：“護(hù)士，我今天早上大便成型了，顏色也正常！”那一刻，我深刻體會到：生物制劑是UC