引言本手冊(cè)旨在規(guī)范臨床護(hù)理操作流程，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全與舒適。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，尤其是新入職護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士及需要規(guī)范操作的護(hù)理工作者。手冊(cè)涵蓋臨床常見護(hù)理操作，內(nèi)容以循證護(hù)理為依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，注重實(shí)用性與可操作性，助力護(hù)理人員高效、規(guī)范地開展護(hù)理工作。第一章靜脈輸液操作流程1.1操作目的補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（如脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒等）。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給能量（如輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液）。輸入藥物，治療疾?。ㄈ缈股乜刂聘腥?、化療藥治療腫瘤、血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓等）。增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓（如休克患者補(bǔ)液擴(kuò)容）。1.2評(píng)估要點(diǎn)患者情況：病情、診斷、治療方案，過(guò)敏史（尤其是藥物過(guò)敏史），當(dāng)前用藥情況，靜脈輸液史（有無(wú)靜脈炎、藥物外滲史）。血管狀況：穿刺部位皮膚完整性（有無(wú)破損、皮疹、感染），血管彈性、充盈度、走向（避開關(guān)節(jié)、瘢痕、硬結(jié)，優(yōu)先選擇粗直、易固定的血管）。心理狀態(tài)：患者及家屬對(duì)輸液的認(rèn)知、配合程度，有無(wú)緊張、焦慮情緒。環(huán)境條件：治療室或病房環(huán)境是否整潔、安靜，光線是否充足，有無(wú)干擾因素。1.3用物準(zhǔn)備無(wú)菌物品：輸液器（根據(jù)需求選擇普通輸液器、精密輸液器或避光輸液器）、注射器（按需備10ml、20ml注射器用于加藥）、針頭（根據(jù)血管情況選擇合適型號(hào)，成人一般18~20G，兒童22~24G）、輸液貼、止血帶、治療巾。藥物及液體：遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液（檢查質(zhì)量、有效期、配伍禁忌）、液體（如0.9%氯化鈉、5%葡萄糖等，檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、液體有無(wú)渾濁）。其他用物：手消毒液、碘伏/酒精棉簽（根據(jù)醫(yī)院感染控制要求選擇）、彎盤、砂輪（啟瓶用）、小枕（墊穿刺肢體）、垃圾筒（分類放置醫(yī)療廢物）。1.4操作步驟1.環(huán)境與患者準(zhǔn)備關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至22~24℃，拉床簾保護(hù)隱私。攜用物至床旁，核對(duì)患者姓名、床號(hào)、腕帶信息，向患者及家屬解釋輸液目的、過(guò)程及配合要點(diǎn)（如勿隨意調(diào)節(jié)滴速、穿刺部位勿受壓），取得配合。協(xié)助患者取舒適臥位，暴露穿刺肢體，墊小枕或鋪治療巾。2.藥液準(zhǔn)備檢查藥液：觀察液體有無(wú)渾濁、沉淀、絮狀物，瓶蓋是否松動(dòng)，有效期是否在使用范圍內(nèi)。核對(duì)藥名、劑量、濃度、用法（如“頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉250mlivgtt”），無(wú)誤后啟開瓶蓋，用碘伏/酒精棉簽消毒瓶塞，按醫(yī)囑加入藥物（加藥后再次核對(duì)），排氣（將輸液器針頭插入瓶塞，倒掛輸液瓶，擠壓莫菲氏滴管，使液體充滿滴管1/2~2/3，松開調(diào)節(jié)器，排盡管內(nèi)空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器）。3.血管選擇與消毒評(píng)估穿刺部位血管：觸摸血管彈性、充盈度，觀察走向，避開瘢痕、硬結(jié)、關(guān)節(jié)。用碘伏/酒精棉簽以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒皮膚（直徑≥5cm），待干（酒精消毒需待揮發(fā)，避免刺激血管）。4.穿刺與固定再次核對(duì)患者信息及藥物，取出輸液針，去除針套，排氣（輕彈輸液管，排盡針頭處空氣）。左手繃緊皮膚，右手持針，針尖斜面向上，與皮膚呈15°~30°角刺入皮下，沿血管走向刺入血管（見回血后，壓低角度5°~15°再進(jìn)針少許，確保針頭在血管內(nèi)）。松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，觀察液體滴入是否通暢、穿刺部位有無(wú)腫脹。用輸液貼固定針頭（先固定針柄，再固定針頭，注明穿刺時(shí)間），必要時(shí)用夾板固定關(guān)節(jié)部位。5.調(diào)節(jié)滴速與核對(duì)根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速：成人40~60滴/分，兒童20~40滴/分；脫水患者可適當(dāng)加快，心肺功能不全者宜慢；高滲液、化療藥、血管活性藥物需嚴(yán)格控制滴速（如甘露醇30分鐘內(nèi)滴完，硝酸甘油10~20滴/分）。再次核對(duì)患者信息、藥物、滴速，告知注意事項(xiàng)（如滴速異常、穿刺部位不適及時(shí)呼叫）。6.整理與記錄協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，清理用物（醫(yī)療廢物分類處置，輸液器、針頭放入銳器盒，余液按要求處理）。洗手，記錄輸液時(shí)間、藥物名稱、劑量、滴速及患者反應(yīng)（如有無(wú)不適、穿刺部位情況）。1.5注意事項(xiàng)無(wú)菌與查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加藥時(shí)注射器一人一用，避免交叉感染；三查七對(duì)貫穿操作全程（操作前、中、后查對(duì)，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。血管保護(hù)：長(zhǎng)期輸液患者采用“由遠(yuǎn)及近、由細(xì)到粗、交替使用”的原則選擇血管，必要時(shí)使用靜脈留置針（留置時(shí)間72~96小時(shí)），減少穿刺痛苦。巡視與觀察：輸液過(guò)程中每30~60分鐘巡視一次，觀察滴速是否準(zhǔn)確、穿刺部位有無(wú)紅腫滲液、患者有無(wú)寒戰(zhàn)/發(fā)熱/皮疹等輸液反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)外滲時(shí)，立即停止輸液，拔除針頭，根據(jù)藥物性質(zhì)處理（如高滲液外滲可冷敷，血管活性藥物外滲需封閉處理）。特殊藥物管理：輸入刺激性藥物（如化療藥、鈣劑）時(shí)，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)后方可輸注，避免外滲；連續(xù)輸液24小時(shí)以上更換輸液器，防止感染。輸液反應(yīng)處理：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等反應(yīng)時(shí)，立即停止輸液，更換輸液器和液體，保留余液及輸液器送檢，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏、退熱等處理，記錄反應(yīng)過(guò)程及措施。第二章留置導(dǎo)尿術(shù)操作流程2.1操作目的解除尿潴留，引流尿液（如前列腺增生、尿道狹窄患者）。術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后留置導(dǎo)尿，便于術(shù)中觀察尿量、防止膀胱損傷，促進(jìn)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)（如腹部手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)患者）。監(jiān)測(cè)危重患者尿量，評(píng)估腎功能、體液平衡（如休克、多臟器衰竭患者）。保持會(huì)陰部清潔干燥，預(yù)防感染（如會(huì)陰部傷口、尿失禁患者）。2.2評(píng)估要點(diǎn)病情與指征：患者診斷、治療需求，有無(wú)導(dǎo)尿禁忌（如急性尿道炎、尿道外傷未明確診斷者暫禁導(dǎo)尿）。膀胱與尿道：觸診下腹部判斷膀胱充盈度（膀胱區(qū)膨隆、叩診濁音提示尿潴留），評(píng)估尿道情況（男性有無(wú)包莖、尿道狹窄，女性有無(wú)外陰炎、尿道肉阜）。皮膚與過(guò)敏：會(huì)陰部皮膚完整性（有無(wú)破損、濕疹、潰瘍），患者過(guò)敏史（是否對(duì)橡膠、碘伏、潤(rùn)滑劑過(guò)敏）。心理與配合：患者對(duì)導(dǎo)尿的認(rèn)知、焦慮程度，能否配合體位擺放（如仰臥屈膝位）。2.3用物準(zhǔn)備無(wú)菌導(dǎo)尿包：內(nèi)含導(dǎo)尿管（根據(jù)患者情況選擇氣囊導(dǎo)尿管，成人女性16~18F，男性18~20F；兒童選8~12F）、治療碗、鑷子、紗布、棉球、手套。其他用物：一次性無(wú)菌手套、碘伏消毒液、潤(rùn)滑劑（石蠟油或無(wú)菌凝膠）、無(wú)菌生理鹽水（氣囊導(dǎo)尿管注液用，10~15ml）、尿袋（抗反流型）、別針、膠布、屏風(fēng)（保護(hù)隱私）、彎盤、衛(wèi)生紙。2.4操作步驟1.環(huán)境與隱私保護(hù)關(guān)閉門窗，拉床簾，調(diào)節(jié)室溫至24~26℃。攜用物至床旁，核對(duì)患者信息，解釋操作目的（如“為您留置尿管是為了引流尿液，方便觀察病情”）、過(guò)程及配合方法（如“需要您屈膝分開腿，放松身體”），取得配合。2.體位擺放女性患者：仰臥位，屈髖屈膝，兩腿略外展，臀下墊橡膠單、治療巾，暴露會(huì)陰部（注意保暖，可用小被單遮蓋腿部）。男性患者：仰臥位，兩腿伸直略分開，臀下墊橡膠單、治療巾，暴露陰莖（將陰莖提起，與腹壁成60°角，使恥骨前彎消失）。3.初步消毒（非無(wú)菌區(qū)）戴手套，持碘伏棉球（或紗布），按以下順序消毒：女性：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口（由上至下、由外向內(nèi)，每個(gè)棉球限用一次），最后消毒肛門（單獨(dú)棉球，避免污染尿道口）。男性：陰莖根部→陰莖體→龜頭→尿道口（包皮過(guò)長(zhǎng)者上翻包皮，消毒包皮內(nèi)板，由上至下、由外向內(nèi)）。消毒后脫手套，將污染用物置于彎盤，移至床尾。4.無(wú)菌操作區(qū)建立打開導(dǎo)尿包，置于患者兩腿之間，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾（使洞巾覆蓋會(huì)陰部，形成無(wú)菌區(qū)）。檢查導(dǎo)尿管氣囊（注入生理鹽水10ml，回抽確認(rèn)無(wú)滲漏，再抽出液體，備用）。5.再次消毒（無(wú)菌區(qū)）用無(wú)菌鑷子夾取碘伏棉球，按以下順序消毒：女性：小陰唇→尿道口→小陰唇（由內(nèi)向外、由上至下，每個(gè)棉球限用一次，動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜）。男性：尿道口→龜頭→陰莖體（包皮過(guò)長(zhǎng)者再次消毒包皮內(nèi)板，由內(nèi)向外）。6.導(dǎo)尿管插入與固定潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端15~20cm，左手固定會(huì)陰部（女性分開小陰唇，男性提起陰莖），右手持鑷子夾導(dǎo)尿管前端，對(duì)準(zhǔn)尿道口緩慢插入：女性：插入4~6cm（見尿液流出后，氣囊導(dǎo)尿管再插入3~5cm，使氣囊位于膀胱內(nèi)）。男性：插入20~22cm（見尿液流出后，氣囊導(dǎo)尿管再插入3~5cm）。向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水10~15ml（根據(jù)導(dǎo)尿管說(shuō)明書），輕拉導(dǎo)尿管，確認(rèn)固定穩(wěn)妥（氣囊卡在膀胱頸部，無(wú)脫出）。7.尿袋連接與固定將導(dǎo)尿管末端與尿袋連接，尿袋固定于低于膀胱的位置（床旁或褲腿，避免受壓、扭曲），用別針固定尿袋引流管（防止反流）。8.整理與記錄協(xié)助患者穿好褲子，取舒適體位（可抬高床頭30°，減少尿液反流），整理床單位。清理用物（醫(yī)療廢物分類處置，導(dǎo)尿包外的污染物品按感染性廢物處理）。洗手，記錄導(dǎo)尿時(shí)間、尿液顏色/性狀/量（如“淡黃色、清亮，量500ml”）及患者反應(yīng)（如有無(wú)尿道疼痛、出血）。2.5注意事項(xiàng)無(wú)菌原則：導(dǎo)尿包過(guò)期、潮濕或污染時(shí)嚴(yán)禁使用；操作全程嚴(yán)格無(wú)菌，防止泌尿系統(tǒng)感染（留置導(dǎo)尿患者感染率隨時(shí)間延長(zhǎng)而升高，需每日評(píng)估拔管指征）。尿管選擇與操作：根據(jù)患者年齡、尿道情況選擇合適尿管，插入時(shí)動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)勿強(qiáng)行插入（可稍停、囑患者深呼吸，或更換小號(hào)尿管）。首次放尿限制：膀胱高度膨脹且虛弱的患者，首次放尿≤1000ml（防止腹壓驟降致虛脫，或膀胱黏膜急劇充血致血尿）。留置期間護(hù)理：每日清潔會(huì)陰部及尿道口（用碘伏棉球消毒2次），每周更換尿袋1~2次（抗反流尿袋可適當(dāng)延長(zhǎng)），導(dǎo)尿管每2~4周更換（根據(jù)材質(zhì)調(diào)整）。鼓勵(lì)患者多飲水（每日≥2000ml），預(yù)防感染及結(jié)石形成。觀察與處理：觀察尿液顏色（血尿提示尿道損傷或感染）、性狀（渾濁提示感染）、量（突然減少提示尿管堵塞或脫出），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（如膀胱痙攣、尿管堵塞需沖洗或更換尿管）。第三章鼻飼法操作流程3.1操作目的為不能經(jīng)口進(jìn)食患者（如昏迷、口腔疾患、食管梗阻、早產(chǎn)兒、吞咽障礙患者）提供營(yíng)養(yǎng)、水分及藥物，維持機(jī)體代謝需求。保證患者攝入足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)傷口愈合、疾病康復(fù)。3.2評(píng)估要點(diǎn)意識(shí)與配合：患者意識(shí)狀態(tài)（清醒/昏迷），能否配合插胃管（清醒患者需指導(dǎo)吞咽動(dòng)作，昏迷患者需評(píng)估吞咽反射）。鼻腔與口腔：鼻腔通暢度（有無(wú)畸形、息肉、炎癥，選擇通暢一側(cè)），口腔黏膜、牙齒情況（有無(wú)潰瘍、齲齒，義齒是否合適）。胃腸功能：有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐，胃排空時(shí)間（鼻飼前抽吸胃液，判斷胃內(nèi)殘留量，如＞100ml需延遲鼻飼）。營(yíng)養(yǎng)需求：根據(jù)醫(yī)囑確定鼻飼液種類（如勻漿膳、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）、量（每次≤200ml）、溫度（38~40℃）。3.3用物準(zhǔn)備鼻飼包：內(nèi)含胃管（成人16~18F，兒童8~12F）、鑷子、紗布、治療碗。其他用物：50ml注射器、水溫計(jì)、液狀石蠟、膠布、別針、彎盤、衛(wèi)生紙、溫開水（200ml）、鼻飼液（遵醫(yī)囑配置，如牛奶、米湯或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑）。特殊用物：昏迷患者備壓舌板、手電筒（觀察口腔），義齒患者備義齒清潔液。3.4操作步驟1.環(huán)境與患者準(zhǔn)備關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，保持安靜。攜用物至床旁，核對(duì)患者信息，解釋操作目的（如“通過(guò)胃管給您補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，幫助恢復(fù)”）、過(guò)程（如“需要您配合吞咽，不會(huì)很痛”），取得配合。清醒患者：取半臥位（床頭抬高30°~45°，防止反流）或坐位，頜下鋪治療巾，彎盤置于口角旁?；杳曰颊撸喝∪フ砥脚P位，頭后仰（頜下鋪治療巾，彎盤置于口角旁）。2.胃管長(zhǎng)度測(cè)量測(cè)量插入長(zhǎng)度：從前額發(fā)際至胸骨劍突（或鼻尖→耳垂→胸骨劍突），成人約45~55cm，兒童約14~18cm（嬰幼兒）。用膠布標(biāo)記長(zhǎng)度。3.潤(rùn)滑與插入胃管用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端15~20cm。左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾胃管前端，沿選定鼻腔插入：清醒患者：插入至咽喉部（約14~16cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作（如“咽口水”），順勢(shì)將胃管插入至標(biāo)記長(zhǎng)度?；杳曰颊撸鹤笫滞衅鸹颊哳^部，使下頜靠近胸骨柄（增大咽喉部弧度），插入至標(biāo)記長(zhǎng)度（插入過(guò)程中觀察患者面色、呼吸，如有嗆咳、發(fā)紺，立即拔出，休息后重新插入）。4.胃管位置確認(rèn)采用三種方法確認(rèn)胃管在胃內(nèi)：抽吸法：用注射器抽吸，能抽出胃液（清亮、酸性）。注水法：快速注入10ml空氣，用聽診器在胃部聽到氣過(guò)水聲。浸水法：胃管末端放入盛水碗中，無(wú)氣泡溢出（排除誤入氣管）。5.固定與鼻飼操作用膠布將胃管固定于鼻翼（“工”字形或“Y”字形）及面頰部，注明插入時(shí)間。鼻飼前：注入20ml溫開水（潤(rùn)滑胃管，防止鼻飼液黏附），抽吸胃液確認(rèn)胃管位置及胃內(nèi)殘留量（如＞1