中醫(yī)護(hù)理病例書寫規(guī)范指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理病歷是中醫(yī)臨床護(hù)理實(shí)踐的系統(tǒng)性記錄，既承載患者病情演變與護(hù)理干預(yù)的客觀軌跡，更彰顯“整體觀念、辨證施護(hù)”的理論精髓。規(guī)范書寫病歷，是保障護(hù)理質(zhì)量、傳承中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的核心抓手，需兼顧專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)性與臨床實(shí)用性。一、中醫(yī)護(hù)理病歷的核心定位與書寫原則中醫(yī)護(hù)理病歷并非單純的醫(yī)療文書，而是中醫(yī)整體護(hù)理理念的具象化表達(dá)。書寫需遵循四大原則：（一）真實(shí)性原則記錄需嚴(yán)格基于實(shí)際護(hù)理過程，涵蓋四診信息（如面色萎黃、舌淡苔白、脈細(xì)弱）、操作細(xì)節(jié)（如艾灸穴位選擇、手法輕重）及患者主觀感受（如服藥后胃脘得溫則舒），杜絕主觀臆造或回溯性虛構(gòu)。（二）完整性原則病歷需完整呈現(xiàn)“評估-計(jì)劃-實(shí)施-評價(jià)”的閉環(huán)流程：評估階段：整合中醫(yī)四診（望聞問切）與西醫(yī)護(hù)理評估要素；計(jì)劃階段：明確中醫(yī)特色護(hù)理目標(biāo)（如“改善肝郁脾虛證患者情緒狀態(tài)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化”）；實(shí)施階段：記錄操作方法、頻次及患者反應(yīng)；評價(jià)階段：對比目標(biāo)，客觀反饋?zhàn)o(hù)理效果。（三）規(guī)范性原則術(shù)語使用需符合中醫(yī)理論規(guī)范：辨證分型采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（如“氣虛血瘀證”“肝腎陰虛證”）；癥狀描述遵循中醫(yī)診斷學(xué)表述（如“寐差多夢”“便溏不爽”）；避免中西醫(yī)術(shù)語混雜（忌用“氣血不足型貧血”等混淆表述）。（四）時(shí)效性原則護(hù)理記錄需體現(xiàn)病情動態(tài)變化：新入院、術(shù)后、病情突變等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)需即時(shí)記錄；日常護(hù)理記錄應(yīng)在操作完成后4小時(shí)內(nèi)完成，確保信息與病情發(fā)展同步。二、中醫(yī)護(hù)理病歷的內(nèi)容規(guī)范與實(shí)操要點(diǎn)（一）護(hù)理評估：中醫(yī)特色與整體觀的融合護(hù)理評估需突破“癥狀+體征”的西醫(yī)模式，融入中醫(yī)四診與體質(zhì)辨識：1.四診信息采集望診：記錄面色（如“面色?白”）、舌象（“舌淡胖邊有齒痕”）、體態(tài)（“步態(tài)蹣跚，神疲懶言”）；聞診：記錄口氣（“口氣酸腐”）、二便氣味（“小便短赤，氣味臊臭”）；問診：關(guān)注飲食偏好（“嗜食生冷”）、睡眠特點(diǎn)（“徹夜難寐，多夢易驚”）、既往史（“有痛風(fēng)史，嗜食海鮮”）；切診：記錄脈象（“脈沉細(xì)無力”）、皮膚溫度（“手足不溫”）。2.辨證分析結(jié)合四診信息，運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證等方法確定證型。例如：“患者神疲乏力、食后腹脹、舌淡苔白、脈緩弱，辨證為脾氣虛證”，為后續(xù)施護(hù)提供理論依據(jù)。3.整體評估延伸關(guān)注患者情志狀態(tài)（“焦慮煩躁，易悲善哭”）、生活環(huán)境（“久居潮濕之地”）對病情的影響，體現(xiàn)“天人相應(yīng)”的整體觀念。（二）護(hù)理計(jì)劃：辨證施護(hù)的精準(zhǔn)落地護(hù)理計(jì)劃需緊扣證型，制定兼具針對性與中醫(yī)特色的目標(biāo)與措施：1.護(hù)理目標(biāo)以中醫(yī)證候改善為核心，如“72小時(shí)內(nèi)改善肝郁氣滯患者的脅肋脹痛癥狀，情緒趨于平穩(wěn)”，避免僅以西醫(yī)指標(biāo)（如“血壓降至正?！保槲ㄒ荒繕?biāo)。2.護(hù)理措施中醫(yī)技術(shù)干預(yù)：明確操作細(xì)節(jié)，如“艾灸足三里、中脘穴，每日1次，每次15分鐘，以局部皮膚潮紅為度”；“耳穴壓豆選肝、脾、神門穴，每日按壓3次，每次每穴1分鐘”。飲食調(diào)護(hù)：結(jié)合證型推薦食療，如“氣虛證予山藥蓮子粥，健脾益氣；濕熱證予赤小豆薏苡仁湯，清熱利濕”，注明食用頻次與禁忌（如“忌生冷油膩”）。情志調(diào)護(hù)：針對肝郁患者，制定“移情易性法”干預(yù)方案，如“每日引導(dǎo)患者練習(xí)八段錦‘雙手托天理三焦’式，每次15分鐘，調(diào)節(jié)氣機(jī)”。（三）護(hù)理實(shí)施與記錄：客觀、動態(tài)、中醫(yī)化表達(dá)記錄需體現(xiàn)“操作方法+患者反應(yīng)+病情變化”的邏輯：1.實(shí)施記錄采用“三段式”記錄：操作方法：“予耳穴壓豆（肝、脾、神門）”；患者反應(yīng)：“患者訴按壓時(shí)耳郭微脹，操作后情緒較前平和，未再唉聲嘆氣”；病情變化：“中藥保留灌腸（白頭翁湯加減）后，患者腹痛減輕，排便2次，質(zhì)稀，色黃褐”。2.動態(tài)記錄突出病情演變與護(hù)理措施的關(guān)聯(lián)性，如“患者今日晨起訴胃脘隱痛，得溫稍緩，舌淡苔白，考慮中焦虛寒，遵醫(yī)囑加用溫灸胃脘部，每次20分鐘，下午患者訴疼痛緩解，可進(jìn)流食”。（四）護(hù)理評價(jià)：證候改善的量化與質(zhì)性結(jié)合評價(jià)需圍繞護(hù)理目標(biāo)，從癥狀、體征、生活質(zhì)量多維度反饋：1.癥狀體征評價(jià)對比護(hù)理前后的中醫(yī)癥狀，如“氣虛證患者神疲乏力由‘重度’（需他人攙扶行走）改善為‘輕度’（可自主慢走5分鐘），舌淡苔白轉(zhuǎn)為‘舌淡苔薄白’”。2.生活質(zhì)量評價(jià)關(guān)注患者主觀感受，如“患者訴失眠癥狀改善，由‘徹夜難寐’轉(zhuǎn)為‘每晚可睡4-5小時(shí)，多夢減輕’”。3.評價(jià)周期根據(jù)病情輕重設(shè)定：急危重癥每日評價(jià)，慢性病每周至少評價(jià)1次，確保評價(jià)時(shí)效性。三、常見問題與改進(jìn)策略：從“形式書寫”到“內(nèi)涵體現(xiàn)”（一）常見問題剖析1.辨證施護(hù)體現(xiàn)不足：護(hù)理措施與證型脫節(jié)，如“肝腎陰虛證患者”護(hù)理計(jì)劃僅記錄“監(jiān)測血壓”“指導(dǎo)功能鍛煉”，未體現(xiàn)“滋陰降火”的中醫(yī)干預(yù)（如“予枸杞菊花茶代茶飲”“耳穴壓豆選肝、腎穴”）。2.術(shù)語使用不規(guī)范：自創(chuàng)表述（如“氣血兩虛型低血壓”）或西醫(yī)術(shù)語替代中醫(yī)描述（如“失眠”寫作“睡眠障礙”），削弱中醫(yī)特色。3.記錄時(shí)效性欠缺：集中補(bǔ)記導(dǎo)致記錄內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理過程不符，如“上午9時(shí)實(shí)施穴位按摩，記錄卻寫‘患者下午訴疼痛減輕’”，邏輯矛盾。（二）改進(jìn)策略1.強(qiáng)化中醫(yī)理論培訓(xùn)：定期開展中醫(yī)辨證施護(hù)案例研討，結(jié)合《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》《中醫(yī)病證護(hù)理常規(guī)》等教材，規(guī)范證型判斷與施護(hù)邏輯。2.建立術(shù)語規(guī)范庫：整理中醫(yī)癥狀、證型、護(hù)理技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)表述（如參考《中醫(yī)護(hù)理術(shù)語集》），供護(hù)理人員書寫時(shí)查閱，避免術(shù)語誤用。3.優(yōu)化記錄流程：推行“床邊即時(shí)記錄+班內(nèi)整理”模式，護(hù)理操作后30分鐘內(nèi)完成初步記錄，下班前補(bǔ)充細(xì)節(jié)，確保信息真實(shí)、動態(tài)。四、案例解析：眩暈（氣虛血瘀證）患者的護(hù)理病歷書寫示范（一）護(hù)理評估四診信息：患者張某，女，65歲，主訴“頭暈?zāi)垦７磸?fù)發(fā)作3月，加重1天”。望診：面色萎黃，舌淡紫有瘀斑，苔薄白；聞診：語聲低微；問診：頭暈勞累后加重，伴神疲乏力、心悸氣短，納差，大便溏薄，既往有腦動脈硬化史；切診：脈細(xì)澀，手足欠溫。辨證分析：氣虛推動無力，血行瘀滯，清竅失養(yǎng)，辨證為氣虛血瘀證。（二）護(hù)理計(jì)劃護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)頭暈癥狀減輕，7日內(nèi)神疲乏力、心悸改善，舌脈漸趨平和。護(hù)理措施：中醫(yī)技術(shù)：艾灸百會、足三里，每日1次，每次15分鐘；穴位按摩（脾俞、血海、合谷），每日2次，每次10分鐘。飲食調(diào)護(hù)：予黃芪當(dāng)歸烏雞湯（黃芪15g、當(dāng)歸10g、烏雞半只），每周2次；日常食山藥、紅棗，忌生冷。起居調(diào)護(hù)：指導(dǎo)患者臥床休息，避免突然起身，每日午睡30分鐘，室溫保持22-24℃。（三）護(hù)理實(shí)施與記錄第1日：予艾灸百會、足三里，患者訴艾灸后頭部溫?zé)岣忻黠@，頭暈稍緩；穴位按摩脾俞時(shí)，患者覺腹部溫?zé)?，按摩后食欲稍增。?日：患者頭暈發(fā)作次數(shù)減少（由每日5-6次減為2-3次），神疲乏力減輕，可在攙扶下行走10米；舌淡紫瘀斑稍減，脈細(xì)澀較前和緩。第7日：頭暈基本緩解，可自主慢走5分鐘，心悸氣短消失，納食正常，大便成形；舌淡紅、瘀斑變淡，脈細(xì)。（四）護(hù)理評價(jià)癥狀體征：頭暈、神疲乏力、心悸等癥狀顯著改善，舌脈趨于正常。生活質(zhì)量：患者自理能力提升，情緒穩(wěn)定，對護(hù)理措施滿意度高。五、總結(jié)與展望中醫(yī)護(hù)理病歷的規(guī)范書寫，是傳承中醫(yī)護(hù)