合肥治安調(diào)解協(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]年齡：[甲方年齡]身份證號：[甲方身份證號碼]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]年齡：[乙方年齡]身份證號：[乙方身份證號碼]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲乙雙方于[具體日期]在合肥市[具體地點]發(fā)生治安糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，就該糾紛的解決達(dá)成如下治安調(diào)解協(xié)議：一、糾紛事實描述[詳細(xì)描述糾紛發(fā)生的起因、經(jīng)過和結(jié)果。例如：甲乙雙方因在合肥市[具體地點]停車問題發(fā)生口角，進(jìn)而引發(fā)肢體沖突。甲方[描述甲方行為]，乙方[描述乙方行為]，導(dǎo)致雙方均有不同程度的身體損傷。具體損傷情況為甲方[詳細(xì)說明甲方受傷部位及程度]，乙方[詳細(xì)說明乙方受傷部位及程度]。]二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述本次糾紛涉及的標(biāo)的物為雙方在沖突過程中造成的人身傷害及相關(guān)財物損失。具體如下：1.甲方人身傷害情況：受傷部位：[詳細(xì)列舉甲方受傷部位]傷情診斷：[說明甲方的傷情診斷結(jié)果，如軟組織挫傷、輕微傷等]醫(yī)療費用：截至調(diào)解之日，甲方已產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，相關(guān)醫(yī)療票據(jù)附后。后續(xù)如需繼續(xù)治療，預(yù)計費用為人民幣[X]元。2.乙方人身傷害情況：受傷部位：[詳細(xì)列舉乙方受傷部位]傷情診斷（同甲方格式）醫(yī)療費用：截至調(diào)解之日，乙方已產(chǎn)生醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，相關(guān)醫(yī)療票據(jù)附后。后續(xù)如需繼續(xù)治療，預(yù)計費用為人民幣[X]元。3.財物損失情況：甲方財物損失：[詳細(xì)說明甲方受損財物名稱、品牌、型號、受損程度及價值評估，如手機屏幕破裂，經(jīng)評估價值損失[X]元；衣物損壞，價值約[X]元等]乙方財物損失：[同甲方格式詳細(xì)說明乙方財物損失情況]三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：要求乙方對因其過錯行為導(dǎo)致的甲方人身傷害和財物損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方未按照約定履行義務(wù)，有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行或采取補救措施，并要求乙方賠償因此造成的損失。2.義務(wù)：如實向乙方及調(diào)解機構(gòu)陳述糾紛事實，提供相關(guān)證據(jù)材料，配合調(diào)解工作的進(jìn)行。按照本協(xié)議約定，接受乙方的賠償，不得再就本次糾紛向乙方主張超出本協(xié)議約定范圍的權(quán)利。積極配合乙方完成相關(guān)賠償事宜的交接，如提供醫(yī)療票據(jù)、財物損失清單等資料。承諾不再以任何形式對乙方進(jìn)行威脅、侮辱、誹謗等行為，不得干擾乙方的正常生活和工作。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：要求甲方對因其過錯行為導(dǎo)致乙方人身傷害和財物損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任（如有）。在本協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方未按照約定履行義務(wù)，有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行或采取補救措施，并要求甲方賠償因此造成的損失。2.義務(wù)：如實向甲方及調(diào)解機構(gòu)陳述糾紛事實，提供相關(guān)證據(jù)材料，配合調(diào)解工作的進(jìn)行。按照本協(xié)議約定，向甲方支付相應(yīng)的賠償金，以彌補甲方的人身傷害和財物損失。積極配合甲方完成相關(guān)賠償事宜的交接，如接收甲方提供的醫(yī)療票據(jù)、財物損失清單等資料。承諾不再以任何形式對甲方進(jìn)行威脅、侮辱、誹謗等行為，不得干擾甲方的正常生活和工作。四、賠償及支付方式（一）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償金：1.人身傷害賠償：醫(yī)療費賠償：乙方一次性賠償甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該款項已包含甲方截至調(diào)解之日的所有醫(yī)療費用，甲方不得再就已發(fā)生的醫(yī)療費用向乙方主張任何權(quán)利。后續(xù)治療費賠償：考慮到甲方后續(xù)可能需要繼續(xù)治療，乙方同意一次性支付甲方后續(xù)治療費人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。如甲方后續(xù)實際治療費用超出該金額，超出部分由甲方自行承擔(dān)；如實際治療費用低于該金額，剩余部分不予退還乙方。誤工費賠償：根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，乙方同意賠償甲方因本次糾紛導(dǎo)致的誤工費人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)提供真實有效的工作證明及收入流水，如因提供虛假材料導(dǎo)致乙方損失，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的誤工費，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。護理費賠償：考慮到甲方受傷需要護理，乙方同意賠償甲方護理費人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。護理費支付方式為[具體支付方式，如一次性支付或分期支付及支付時間節(jié)點]。營養(yǎng)費賠償：乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），用于甲方補充營養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。2.財物損失賠償：乙方一次性賠償甲方財物損失人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的財物損失清單及相關(guān)證明材料，如購物發(fā)票、維修記錄等。乙方對甲方提供的材料進(jìn)行審核后，如無異議，按照本協(xié)議約定支付賠償款。如甲方提供虛假材料，乙方有權(quán)拒絕支付賠償款，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。以上各項賠償金額總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償金一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶姓名]賬號：[甲方銀行賬號]如乙方未按照約定時間支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方按照本協(xié)議賠償金額的[X%]支付違約金，同時乙方應(yīng)繼續(xù)履行支付賠償金的義務(wù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述糾紛事實或提供虛假證據(jù)材料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟損失、間接經(jīng)濟損失以及乙方為處理糾紛所支付的合理費用（如律師費、訴訟費、差旅費）等。2.甲方違反本協(xié)議中關(guān)于不再對乙方進(jìn)行威脅、侮辱、誹謗等行為的承諾，干擾乙方正常生活和工作的，乙方有權(quán)要求甲方停止侵權(quán)行為，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。如甲方的侵權(quán)行為給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定，再就本次糾紛向乙方主張超出本協(xié)議約定范圍的權(quán)利，乙方有權(quán)拒絕甲方的主張，并要求甲方返還已收取的賠償金。同時，甲方應(yīng)按照本協(xié)議賠償金額的[X%]向乙方支付違約金。如甲方的行為給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定時間和金額支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方按照本協(xié)議賠償金額的[X%]支付違約金，同時乙方應(yīng)繼續(xù)履行支付賠償金的義務(wù)。2.乙方違反本協(xié)議中關(guān)于不再對甲方進(jìn)行威脅、侮辱、誹謗等行為的承諾，干擾甲方正常生活和工作的，甲方有權(quán)要求乙方停止侵權(quán)行為，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。如乙方的侵權(quán)行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假證據(jù)材料或隱瞞重要事實，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經(jīng)濟損失、間接經(jīng)濟損失以及甲方為處理糾紛所支付的合理費用（如律師費、訴訟費、差旅費）等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同