副腫瘤綜合征護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，62歲，因“進(jìn)行性四肢無力3月余，加重伴吞咽困難1周”于2025年3月10日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，行走時感下肢沉重，上下樓梯需他人協(xié)助，未予重視。2月前逐漸出現(xiàn)雙上肢抬舉困難，無法自行梳發(fā)、穿衣，曾在外院就診，查肌電圖提示“肌源性損害”，予“維生素B1、B12”營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀無明顯改善。1周前患者乏力癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)吞咽固體食物費(fèi)力，飲水偶有嗆咳，伴聲音嘶啞，為求進(jìn)一步診治收入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧小?型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者3月余前出現(xiàn)雙下肢乏力，呈進(jìn)行性加重，從行走困難發(fā)展至雙上肢活動受限，近1周出現(xiàn)吞咽困難和飲水嗆咳，伴聲音嘶啞，無發(fā)熱、頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、疼痛，無大小便失禁。睡眠尚可，食欲因吞咽困難略有下降，近1月體重減輕約3kg。既往史：2型糖尿病8年，血糖控制尚可；否認(rèn)其他慢性病史。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。家族史：無遺傳病、腫瘤病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，言語欠清晰，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運(yùn)動正常，無復(fù)視。面部表情對稱，額紋、鼻唇溝無變淺。吞咽動作緩慢，咽反射減弱。伸舌居中，舌肌無萎縮。四肢肌力：雙上肢近端肌力3級，遠(yuǎn)端肌力4級；雙下肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端肌力3級。肌張力正常。四肢腱反射（膝反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射）均減弱。病理征未引出。深淺感覺檢查正常。共濟(jì)運(yùn)動：指鼻試驗、跟膝脛試驗因肌力差無法完成。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖示：雙側(cè)三角肌、gu四頭肌可見大量纖顫電位和正銳波，運(yùn)動單位電位時限增寬、波幅增高，募集電位呈單純相；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度正常，感覺傳導(dǎo)速度正常；重復(fù)神經(jīng)刺激：低頻刺激（3Hz）時雙側(cè)面神經(jīng)、腋神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅遞減15%-20%。3.影像學(xué)檢查：胸部CT：右肺上葉可見一直徑約3.5-×4.0-的軟組織腫塊，邊界不清，伴有毛刺征，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。頭顱MRI：未見明顯異常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。4.其他檢查：胃鏡：食管、胃、十二指腸未見明顯異常。喉鏡：雙側(cè)聲帶活動減弱，閉合欠佳。（五）診斷與病情分析結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：1.副腫瘤綜合征（Lambert-Eaton肌無力綜合征可能性大）；2.右肺占位性病變（肺癌可能性大）；3.2型糖尿病。病情分析：患者表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢無力，以近端為主，伴吞咽困難、聲音嘶啞，肌電圖提示肌源性損害伴重復(fù)神經(jīng)刺激低頻遞減，腫瘤標(biāo)志物升高，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺占位，符合副腫瘤綜合征中的Lambert-Eaton肌無力綜合征表現(xiàn)。Lambert-Eaton肌無力綜合征是一種自身免疫性神經(jīng)肌肉接頭疾病，常與小細(xì)胞肺癌相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為腫瘤細(xì)胞表達(dá)與神經(jīng)肌肉接頭電壓門控鈣通道類似的抗原，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放減少，出現(xiàn)肌無力癥狀?；颊吣壳巴萄世щy、飲水嗆咳，存在誤吸風(fēng)險；四肢肌力差，日常生活活動能力嚴(yán)重受限；同時合并2型糖尿病，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測與控制。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動障礙：與四肢肌力減退有關(guān)。2.有窒息的風(fēng)險：與吞咽困難、咽反射減弱有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。4.焦慮：與疾病x迅速、對預(yù)后不確定有關(guān)。5.知識缺乏：與對副腫瘤綜合征疾病知識及護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、活動減少有關(guān)。7.血糖過高：與糖尿病病情控制不佳有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者四肢肌力逐漸改善，能完成簡單的日常生活活動，如自行穿衣、進(jìn)食（在協(xié)助下）。2.患者住院期間無窒息、誤吸發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白、血紅蛋白水平在正常范圍內(nèi)。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握副腫瘤綜合征的相關(guān)知識、護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧。6.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.軀體活動障礙護(hù)理：制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括肢體被動與主動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，提供必要的輔助器具；保持環(huán)境安全，防止跌倒。2.窒息風(fēng)險護(hù)理：評估吞咽功能，選擇合適的飲食種類；指導(dǎo)患者正確進(jìn)食方法；備好急救物品，如吸引器、氣管切開包等；密切觀察患者進(jìn)食時有無嗆咳、呼吸困難等情況。3.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理：與營養(yǎng)師協(xié)作，制定營養(yǎng)支持方案；監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)，如體重、血清白蛋白等；根據(jù)患者吞咽情況調(diào)整飲食質(zhì)地與量。4.焦慮護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通；向患者介紹疾病治療x與成功案例；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。5.知識缺乏護(hù)理：采用多種方式進(jìn)行健康宣教，如口頭講解、圖文資料、視頻等；定期評估患者及家屬知識掌握情況，及時調(diào)整宣教內(nèi)容。6.皮膚完整性護(hù)理：定時翻身，每2小時一次；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激；使用防壓瘡墊，改善*局部血液循環(huán)。7.血糖管理：監(jiān)測血糖變化，每日測空腹及三餐后2小時血糖；根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量；指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.病情觀察與評估：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，患者血氧飽和度維持在95%-98%，呼吸平穩(wěn)。詳細(xì)評估患者吞咽功能，采用洼田飲水試驗評估為Ⅲ級（飲水時嗆咳明顯，能1次飲完，但有嗆咳），吞咽固體食物困難。四肢肌力評估同入院時，雙上肢近端3級，遠(yuǎn)端4級；雙下肢近端2級，遠(yuǎn)端3級。監(jiān)測血糖，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L。2.安全護(hù)理：將患者安置在靠近護(hù)士站的病房，便于觀察。病房內(nèi)清除障礙物，保持地面干燥，床頭放置呼叫器，并將呼叫器按鈕放在患者隨手可及的位置。床欄拉起，防止患者墜床。告知患者及家屬避免自行下床活動，如需活動必須有家屬或護(hù)士協(xié)助。3.飲食護(hù)理：根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果，給予患者稠厚流質(zhì)飲食，如米糊、藕粉等，避免給予稀粥、湯水等易嗆咳的食物。進(jìn)食時協(xié)助患者采取坐位或半坐位，頭偏向一側(cè)，緩慢進(jìn)食，每口食物量不宜過多，約5-10ml。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止食物殘渣殘留。每日評估患者吞咽情況，記錄進(jìn)食量。4.血糖管理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服，同時指導(dǎo)患者控制飲食中碳水化合物的攝入。每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化情況。入院第2天，患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.8mmol/L，血糖較前略有下降。5.心理護(hù)理：患者因病情x迅速，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落。護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者及家屬詳細(xì)介紹副腫瘤綜合征的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，告知患者積極配合治療對病情改善的重要性。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。經(jīng)過溝通，患者焦慮情緒略有緩解，能配合完成各項檢查與治療。（二）治療期間護(hù)理（入院第4-14天）1.藥物治療護(hù)理：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證后，于入院第5天開始給予肺癌化療（具體方案：依托泊苷+順鉑），同時給予免疫球蛋白靜脈輸注（0.4g/kg/d，連續(xù)5天）治療副腫瘤綜合征。（1）化療藥物護(hù)理：化療前向患者及家屬解釋化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，簽署化療知情同意書。化療時嚴(yán)格遵守醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，依托泊苷輸注時間不少于30分鐘，順鉑輸注時密切觀察患者有無惡心、嘔吐、耳鳴等不良反應(yīng)?；熎陂g給予止吐藥物（昂丹司瓊8mgivbid）預(yù)防惡心嘔吐，同時囑患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出?；熀蟊O(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射qd，連續(xù)3天。復(fù)查肝腎功能未見明顯異常。（2）免疫球蛋白護(hù)理：免疫球蛋白輸注前需嚴(yán)格核對藥品名稱、劑量、有效期，輸注時從低速開始（1-2ml/min），觀察15-30分鐘無不良反應(yīng)后逐漸增加速度至3-4ml/min。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥物。患者輸注過程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。2.康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理：根據(jù)患者肌力情況，制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃。入院第4天開始進(jìn)行被動訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次。入院第7天，患者雙上肢近端肌力改善至3+級，開始進(jìn)行主動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指、抬臂等動作，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。入院第10天，雙下肢近端肌力改善至3級，指導(dǎo)患者在床邊坐起、站立訓(xùn)練，初期需家屬或護(hù)士在旁保護(hù)，逐漸增加站立時間。訓(xùn)練過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力等不適，如有異常立即停止訓(xùn)練。3.吞咽功能護(hù)理：隨著病情改善，患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，入院第10天洼田飲水試驗評估為Ⅱ級（飲水時偶有嗆咳，能2次飲完）。此時調(diào)整飲食為半流質(zhì)飲食，如軟面條、雞蛋羹等，仍需注意進(jìn)食速度與量。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，每日2次，每次10-15分鐘。進(jìn)食后仍需協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：與營養(yǎng)師協(xié)作，根據(jù)患者吞咽情況及血糖水平，制定每日營養(yǎng)食譜，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入。每日監(jiān)測患者體重，入院第14天患者體重較入院時增加0.5kg。復(fù)查血清白蛋白38g/L，血紅蛋白128g/L，營養(yǎng)指標(biāo)較前改善。5.皮膚護(hù)理：患者因活動減少，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。定時翻身，每2小時一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，更換寬松、柔軟的衣物。使用防壓瘡墊，對骨隆突部位如骶尾部、肩胛部、足跟部等進(jìn)行按摩，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.血糖監(jiān)測與管理：化療期間患者血糖略有波動，入院第8天餐后2小時血糖達(dá)12.0mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85gbid口服。繼續(xù)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，控制主食攝入量，增加膳食纖維的攝入。調(diào)整后患者血糖逐漸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，入院第14天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第15-21天）1.病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在96%-99%。四肢肌力進(jìn)一步改善，雙上肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力4+級；雙下肢近端肌力3+級，遠(yuǎn)端肌力4級。吞咽功能恢復(fù)良好，洼田飲水試驗評估為Ⅰ級（飲水無嗆咳，能1次飲完），可正常進(jìn)食軟食。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查：CEA10.2ng/ml，CYFRA21-14.5ng/ml，NSE15.8ng/ml，較入院時明顯下降。胸部CT復(fù)查：右肺上葉腫塊較前縮小，直徑約2.5-×3.0-，縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)較前減少。2.康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化：增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度與時間，指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練，從短距離慢走開始，逐漸增加行走距離與速度，每日訓(xùn)練2-3次，每次20-30分鐘。同時進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練，如自行穿衣、洗漱、進(jìn)食等，鼓勵患者獨(dú)立完成力所能及的事情，提高自我照顧能力。3.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項，包括藥物服用方法、飲食要求、康復(fù)訓(xùn)練計劃、復(fù)查時間等。發(fā)放健康宣教手冊，指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練。告知患者如出現(xiàn)肌力下降、吞咽困難加重、呼吸困難等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。4.心理支持：患者病情明顯改善，情緒樂觀，對治療充滿信心。護(hù)士繼續(xù)與患者溝通，鼓勵患者保持積極的心態(tài)，堅持康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，爭取更好的治療效果。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期風(fēng)險評估與干預(yù)：入院后及時對患者進(jìn)行吞咽功能評估，明確窒息風(fēng)險，采取了針對性的飲食護(hù)理措施，如選擇稠厚流質(zhì)飲食、指導(dǎo)正確進(jìn)食姿勢等，有效預(yù)防了誤吸、窒息的發(fā)生。同時加強(qiáng)安全護(hù)理，防止患者跌倒、墜床，保障了患者住院期間的安全。2.個性化康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，從肢體訓(xùn)練到日常生活活動能力訓(xùn)練，逐步提高患者的運(yùn)動功能與自我照顧能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程。3.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：與營養(yǎng)師協(xié)作，為患者制定個性化的營養(yǎng)支持方案，保證了患者的營養(yǎng)需求；與醫(yī)生密切配合，及時調(diào)整治療方案與護(hù)理措施，確保了治療與護(hù)理的有效性。4.全面的心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，給予及時的心理支持與疏導(dǎo)，通過溝通、宣教、鼓勵等方式，緩解了患者的不良情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性有待提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計劃，但護(hù)士在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面的專業(yè)知識與技能仍有欠缺，如對訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率的把握不夠精準(zhǔn)，對患者訓(xùn)練過程中的姿勢糾正不夠及時。2.患者及家屬的健康宣教深度不夠：雖然進(jìn)行了健康宣教，但對患者及家屬關(guān)于副腫瘤綜合征的發(fā)病機(jī)制、長期康復(fù)管理的重要性等方面的講解不夠深入，部分家屬對家庭康復(fù)訓(xùn)練的重視程度不足。