肝膿腫穿刺引流的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，農(nóng)民，因“持續(xù)性右上腹疼痛伴發(fā)熱5天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L之間；有高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛程度中等，無放射痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，呈弛張熱型，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無黃疸，無咳嗽、咳痰。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但數(shù)小時后再次升高。近2天患者自覺腹痛癥狀加重，進(jìn)食后明顯，伴乏力、食欲減退，體重較前減輕約2kg。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診行腹部超聲檢查提示：肝右葉可見一大小約6.5-×5.8-的無回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲，考慮肝膿腫。門診以“肝膿腫、2型糖尿病、高血壓病2級”收入我科。（三）體格檢查體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓142/88mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張，無反跳痛，Murphy征陰性，肝肋下3-可觸及，質(zhì)韌，有觸痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比8.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原3.5ng/ml；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L；血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025年3月10日）：肝右葉可見一大小約6.5-×5.8-的無回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲，后方回聲增強(qiáng)，CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。腹部CT平掃+增強(qiáng)（2025年3月10日）：肝右葉見一類圓形低密度灶，大小約6.8-×6.0-，邊界模糊，增強(qiáng)掃描動脈期病灶邊緣輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化不明顯，病灶內(nèi)可見無強(qiáng)化區(qū)，考慮肝膿腫。3.病原學(xué)檢查：入院后行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（結(jié)果待回報）；肝膿腫穿刺引流液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（穿刺后送檢）。（五）入院診斷1.肝膿腫（肝右葉）；2.2型糖尿?。?.高血壓病2級（很高危組）；4.肝功能異常。（六）病情評估患者目前存在的主要問題：①感染性休克風(fēng)險：患者持續(xù)高熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比顯著升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯增高，提示感染嚴(yán)重，若不及時控制，可能發(fā)展為感染性休克；②疼痛：右上腹持續(xù)性脹痛，影響患者休息及進(jìn)食；③血糖控制不佳：因感染應(yīng)激，患者血糖較平時明顯升高；④營養(yǎng)失調(diào)：患者食欲減退，白蛋白偏低，存在低蛋白血癥風(fēng)險；⑤潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、氣胸、引流管堵塞或脫落等。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與肝膿腫感染有關(guān)；2.急性疼痛與肝膿腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)；3.有感染性休克的風(fēng)險與嚴(yán)重感染未控制有關(guān)；4.血糖過高與感染應(yīng)激及糖尿病本身有關(guān)；5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、感染消耗增加有關(guān)；6.有引流管脫落的風(fēng)險與患者活動不當(dāng)或引流管固定不牢固有關(guān)；7.有出血的風(fēng)險與穿刺操作及患者可能存在的凝血功能異常有關(guān)；8.知識缺乏與患者及家屬對肝膿腫疾病知識、穿刺引流護(hù)理及糖尿病管理知識不了解有關(guān)；9.焦慮與疾病嚴(yán)重程度、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至38.5℃以下，1周內(nèi)恢復(fù)正常；2.患者腹痛癥狀明顯緩解，疼痛評分由入院時的6分（NRS評分）降至3分以下；3.患者感染得到有效控制，未發(fā)生感染性休克；4.患者血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小時10.0mmol/L以下）；5.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高至35g/L以上；6.患者引流管固定牢固，無脫落、堵塞現(xiàn)象，引流通暢；7.患者未發(fā)生穿刺部位出血及其他部位出血并發(fā)癥；8.患者及家屬掌握肝膿腫疾病知識、穿刺引流護(hù)理要點(diǎn)及糖尿病管理知識；9.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理計劃1.急性期護(hù)理（入院至穿刺引流后24小時）：重點(diǎn)監(jiān)測生命體征，控制體溫，緩解疼痛，做好穿刺前準(zhǔn)備及穿刺后病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥。2.引流期護(hù)理（穿刺引流后24小時至引流管拔除）：加強(qiáng)引流管護(hù)理，觀察引流液性狀、量，做好感染控制，監(jiān)測血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。3.康復(fù)期護(hù)理（引流管拔除至出院）：指導(dǎo)患者飲食、活動，做好血糖、血壓管理，進(jìn)行出院健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時記錄1次。患者入院時體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓142/88mmHg，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑給予物理降溫，采用溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處，每次擦拭時間15-20分鐘，擦拭后30分鐘復(fù)測體溫為38.2℃。同時囑患者多飲水，每日飲水量約2000ml，以促進(jìn)散熱及毒素排出。2小時后再次復(fù)測體溫37.8℃，體溫逐漸下降。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用NRS評分法，患者入院時疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至3分。同時指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動，減少腹部刺激。告知患者疼痛時可通過深呼吸、聽輕音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力。3.穿刺前準(zhǔn)備：①完善相關(guān)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，確?；颊邿o穿刺禁忌證。患者凝血功能檢查結(jié)果：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，均在正常范圍。②皮膚準(zhǔn)備：穿刺部位為右腋前線第8肋間，協(xié)助患者清潔*局部皮膚，剃除穿刺部位周圍5-范圍內(nèi)的毛發(fā)，并用碘伏消毒皮膚，預(yù)防感染。③胃腸道準(zhǔn)備：穿刺前4小時禁食禁水，避免穿刺時嘔吐引起誤吸。④心理護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)解釋肝膿腫穿刺引流的目的、方法、過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，消除患者的緊張、焦慮情緒?；颊弑硎纠斫獠⒑炇鹬橥鈺?。⑤物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備穿刺包、無菌手套、碘伏、利多ka因、注射器、引流管、引流袋等物品，確保物品齊全、無菌。4.穿刺后護(hù)理：患者于2025年3月11日在超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)中順利置入8Fr引流管，引流出約200ml黃綠色膿液，送檢膿液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。穿刺后返回病房，護(hù)理措施如下：①體位護(hù)理：囑患者去枕平臥6小時，避免劇烈活動，防止穿刺部位出血。6小時后協(xié)助患者取半坐臥位，以利于引流。②傷口護(hù)理：觀察穿刺部位有無滲血、滲液，穿刺點(diǎn)用無菌紗布覆蓋，膠布固定，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時內(nèi)每30分鐘觀察1次穿刺部位，未發(fā)現(xiàn)滲血、滲液。③引流管護(hù)理：妥善固定引流管，用別針將引流袋固定于床旁，引流管長度適宜，避免過短或過長導(dǎo)致患者活動不便或引流管脫落。標(biāo)記引流管置入深度，觀察引流管有無打折、扭曲，確保引流通暢。記錄引流液的顏色、性狀、量，術(shù)后第1小時引流出膿液50ml，呈黃綠色，渾濁，之后引流液逐漸減少。④病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，2小時后改為每1小時監(jiān)測1次?；颊咝g(shù)后體溫38.0℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，患者未出現(xiàn)上述不適。（二）引流期護(hù)理干預(yù)1.引流管護(hù)理：①固定與標(biāo)識：每日檢查引流管固定情況，更換引流袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先關(guān)閉引流管開關(guān)，再取下舊引流袋，連接新引流袋，打開開關(guān)，記錄更換時間。引流管上清晰標(biāo)識患者姓名、床號、引流管名稱、置入日期及深度。②引流液觀察：每日觀察引流液的顏色、性狀、量，并做好記錄。術(shù)后第1天引流液為黃綠色膿液，量約300ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，呈淡黃色，量約150ml；術(shù)后第3天引流液為淡黃色清亮液體，量約80ml；術(shù)后第5天引流液量約30ml；術(shù)后第7天引流液量約10ml。③沖管護(hù)理：遵醫(yī)囑每日用生理鹽水20ml低壓沖洗引流管1次，防止引流管堵塞。沖洗時動作輕柔緩慢，觀察患者有無不適反應(yīng)，沖洗后記錄引流液情況。④拔管護(hù)理：當(dāng)引流液明顯減少，每日少于10ml，超聲檢查提示膿腫腔明顯縮?。ㄐ∮?-），患者體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)降至正常范圍時，遵醫(yī)囑拔除引流管?；颊哂?025年3月18日拔除肝膿腫引流管，拔管后用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，觀察24小時無滲血、滲液。2.感染控制：①遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素：根據(jù)血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結(jié)果（血培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感；膿液培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)一致），遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時1次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)，患者未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。②切口護(hù)理：每日更換穿刺部位敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、污染，及時更換?；颊叽┐滩课晃窗l(fā)生感染。③環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、安靜，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。定期進(jìn)行空氣消毒，預(yù)防交叉感染。3.血糖管理：①血糖監(jiān)測：患者因感染應(yīng)激，血糖波動較大，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖。監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每日7次，記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在目標(biāo)范圍?；颊呷朐簳r空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L，經(jīng)過胰島素泵治療后，第3天空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時血糖降至9.8mmol/L，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。②飲食指導(dǎo)：給予糖尿病低鹽低脂飲食，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例。告知患者避免進(jìn)食高糖、高脂肪、高鹽食物，多進(jìn)食蔬菜、粗糧等富含膳食纖維的食物。根據(jù)患者體重及活動量，計算每日所需熱量為1800kcal，三餐熱量分配為1/5、2/5、2/5。③用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者正確使用胰島素泵，講解胰島素泵的工作原理、注意事項及常見故障處理方法。觀察胰島素泵輸注部位有無紅腫、硬結(jié)，定期更換輸注部位，每3-5天更換1次，防止感染。4.營養(yǎng)支持：①評估營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者白蛋白、血紅蛋白、體重等營養(yǎng)指標(biāo)，評估患者營養(yǎng)狀況?；颊呷朐簳r白蛋白32g/L，血紅蛋白125g/L，體重65kg。②飲食護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，如魚、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，促進(jìn)組織修復(fù)。每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg，熱量攝入為30-35kcal/kg。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。③靜脈營養(yǎng)支持：因患者白蛋白偏低，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白注射液10g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)輸注3天。輸注過程中觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)不適。經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后，患者白蛋白水平逐漸升高，出院時白蛋白36g/L。5.基礎(chǔ)護(hù)理：①口腔護(hù)理：每日早晚協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染?；颊呖谇火つね暾?，無異味。②皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡。患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。③排泄護(hù)理：鼓勵患者多飲水，保持大小便通暢?；颊吲疟阋?guī)律，無便秘、尿潴留等情況。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量。引流管拔除前，囑患者在床上進(jìn)行輕微活動，如翻身、四肢活動等；引流管拔除后，協(xié)助患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸過渡到室內(nèi)行走、室外散步等。活動量以患者不感到疲勞為宜，避免劇烈運(yùn)動。2.飲食與血糖、血壓管理：繼續(xù)給予糖尿病低鹽低脂飲食，指導(dǎo)患者掌握食物交換份法，合理安排飲食。監(jiān)測血糖、血壓變化，患者出院前空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，血壓130/80mmHg，均控制在目標(biāo)范圍。指導(dǎo)患者按時服用降糖、降壓藥物，不可自行增減藥量或停藥。3.出院健康教育：①疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解肝膿腫的病因、誘因、治療方法及預(yù)防措施，告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。②用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確服用降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次）、降壓藥（硝苯地平控釋片30mg，每日1次），講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。③飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)糖尿病低鹽低脂飲食的重要性，避免進(jìn)食高糖、高脂肪、高鹽食物，戒煙戒酒。④活動指導(dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)參加體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，避免過度勞累。⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血糖、腹部超聲等檢查，了解病情恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.體溫管理及時有效：患者入院時高熱，通過物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式，及時將體溫降至正常范圍，避免了感染進(jìn)一步加重。在降溫過程中，密切監(jiān)測體溫變化，根據(jù)體溫調(diào)整降溫措施，取得了良好的效果。2.引流管護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行引流管護(hù)理操作規(guī)程，妥善固定引流管，密切觀察引流液情況，按時沖洗引流管，確保引流通暢。拔管時機(jī)把握準(zhǔn)確，拔管后護(hù)理得當(dāng)，患者未發(fā)生引流管相關(guān)并發(fā)癥。3.血糖控制精準(zhǔn)：針對患者感染應(yīng)激導(dǎo)致的血糖升高，及時采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使血糖始終控制在目標(biāo)范圍，為感染的控制和病情的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理貫穿全程：在患者入院、穿刺前后、康復(fù)期等各個階段，均給予了針對性的心理護(hù)理，緩解了患者的緊張、焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了出院健康教育，但在講解食物交換份法、胰島素泵使用細(xì)節(jié)等方面不夠深入，患者及家屬掌握程度不夠理想。部分患者對糖尿病長期管理的重要性認(rèn)識不足，存在自行調(diào)整藥量的潛在風(fēng)險。2.疼痛評估的頻次和方法可進(jìn)一步優(yōu)化：在患者疼痛緩解后，疼痛評估的頻次有所減少，未能持續(xù)動態(tài)觀察患者疼痛變化情況。同時，除了NRS評分