高血壓腎病透析的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“間斷胸悶、氣促2周，加重伴雙下肢水腫3天”于2025年7月15日入院?；颊咧髟V近2周無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視；3天前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)明顯氣促，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，最高達膝關(guān)節(jié)，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進一步診治來我院，門診以“高血壓腎病V期、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、維持性血液透析狀態(tài)”收入腎內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史與既往史患者有高血壓病史20年，最高血壓達180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid、纈沙坦80mgqd”降壓治療，血壓控制不佳，波動于150-170/90-100mmHg。10年前體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)蛋白（+），血肌酐150μmol/L，診斷為“高血壓腎損害”，予護腎、控制血壓等治療，此后未規(guī)律復(fù)查腎功能。5年前因血肌酐升至580μmol/L，開始行維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時，血管通路為左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，透析充分性Kt/V值維持在1.2-1.4之間。近1年患者自覺食欲減退，體重較前下降約5kg，偶有惡心、腹脹癥狀。既往無糖尿病、冠心病、腦血管疾病史，無藥物過敏史，否認吸煙、飲酒史。家族中父親患有高血壓，母親體健。（三）入院身體評估T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，身高172-，體重62kg，體重x20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺處可觸及震顫，聞及血管雜音，右側(cè)肢體無水腫，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復(fù)。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)180×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿隱血（+），尿比重1.010；腎功能：血肌酐980μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸480μmol/L，估算腎小球濾過率7.2ml/min·1.73m2；電解質(zhì)：血鉀5.6mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總蛋白58g/L，白蛋白32g/L；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；C反應(yīng)蛋白12mg/L。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理增多、模糊，雙肺底可見片絮狀陰影，心影大小正常，肋膈角清晰；腹部B超：雙腎體積縮小，左腎8.2-×3.5-，右腎8.0-×3.3-，皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞無擴張；心臟彩超：左心室肥厚，室間隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，射血分數(shù)60%，未見心包積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平）；內(nèi)瘺超聲：左前臂動靜脈內(nèi)瘺血流通暢，瘺口直徑0.5-，血流速度450-/s，未見血栓及狹窄。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在貧血（血紅蛋白85g/L）、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣高磷血癥）、低蛋白血癥（白蛋白32g/L），雙肺底濕啰音提示輕度肺水腫，雙下肢水腫表明體液潴留。血壓控制不佳（165/95mmHg），長期高血壓導(dǎo)致左心室肥厚。食欲減退、體重下降提示營養(yǎng)攝入不足，可能存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。2.心理社會評估：患者因長期患病需規(guī)律透析，擔心疾病預(yù)后及治療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，精神萎靡，睡眠質(zhì)量較差。家屬對疾病認知程度一般，支持力度尚可，但缺乏專業(yè)的護理知識?；颊咄诵莺笊缃换顒訙p少，生活自理能力部分下降，依賴家屬協(xié)助完成日?；顒印?.治療依從性評估：患者既往未規(guī)律復(fù)查腎功能，降壓藥物服用不規(guī)律，飲食控制不佳，存在高鹽、高鉀食物攝入情況，透析間期體重增長常超過干體重的5%，治療依從性有待提高。二、護理計劃與目標（一）主要護理診斷1.體液過多與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留、透析不充分有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫、雙肺底濕啰音、血壓升高。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)丟失、透析中營養(yǎng)物質(zhì)消耗有關(guān)，表現(xiàn)為白蛋白32g/L、體重下降5kg、體重x20.9kg/m2。3.焦慮與擔心疾病預(yù)后、治療費用及生活質(zhì)量下降有關(guān)，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落、睡眠差。4.有受傷的風(fēng)險與高血壓導(dǎo)致頭暈、貧血引起乏力有關(guān)。5.知識缺乏與對高血壓腎病透析治療、飲食及用藥知識了解不足有關(guān)。6.有內(nèi)瘺失功的風(fēng)險與內(nèi)瘺護理不當、血栓形成有關(guān)，表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫及雜音減弱或消失。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者雙下肢水腫減輕，膝關(guān)節(jié)以下水腫消退；血壓控制在140/90mmHg以下；血鉀降至5.0mmol/L以下；患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通；掌握內(nèi)瘺自我護理的基本方法。2.長期目標（住院期間及出院后）：患者體液平衡維持穩(wěn)定，透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%以內(nèi)；血紅蛋白升至100-110g/L，白蛋白達到35g/L以上；營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加；高血壓得到有效控制，左心室肥厚x減緩；患者及家屬掌握高血壓腎病透析的相關(guān)知識，治療依從性提高；內(nèi)瘺功能保持良好，無內(nèi)瘺失功發(fā)生。（三）護理措施框架1.體液管理：加強病情監(jiān)測，控制液體攝入，優(yōu)化透析方案，遵醫(yī)囑使用利尿劑及降壓藥物。2.營養(yǎng)支持：制定個性化飲食計劃，指導(dǎo)患者合理攝入蛋白質(zhì)、熱量、電解質(zhì)及維生素，必要時給予營養(yǎng)補充劑。3.心理護理：采用傾聽、溝通、心理疏導(dǎo)等方法緩解患者焦慮情緒，爭取家屬支持，鼓勵患者參與社交活動。4.安全護理：評估患者跌倒風(fēng)險，采取預(yù)防措施，指導(dǎo)患者合理活動。5.健康指導(dǎo)：開展疾病知識、用藥、飲食、透析及內(nèi)瘺護理等方面的健康教育。6.內(nèi)瘺護理：加強內(nèi)瘺監(jiān)測與維護，指導(dǎo)患者正確保護內(nèi)瘺，預(yù)防并發(fā)癥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）透析前護理干預(yù)1.病情監(jiān)測與評估：入院后給予心電監(jiān)護，每2小時測量一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者胸悶、氣促癥狀及雙下肢水腫變化情況。每日晨起空腹測量體重，記錄24小時出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)等實驗室指標。入院第一天測得患者體重62kg，24小時尿量800ml，血壓波動于160-170/90-100mmHg，予加大硝苯地平緩釋片劑量至30mgbid，纈沙坦調(diào)整為160mgqd，并加用呋塞米20mgivqd利尿。次日復(fù)查血鉀5.3mmol/L，血鈉133mmol/L，血壓降至150/85mmHg，雙下肢水腫較前減輕。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體重、腎功能及透析情況，制定每日飲食計劃：熱量攝入35kcal/kg，即每日約2170kcal；蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg，即每日約74g，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等；嚴格控制鈉鹽攝入，每日不超過3g，避免食用咸菜、腌制品、加工肉類等；限制鉀的攝入，每日不超過2g，避免食用香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高鉀食物，可選擇蘋果、梨、冬瓜、黃瓜等低鉀食物；限制磷的攝入，每日不超過800mg，避免食用動物內(nèi)臟、堅果、豆制品等高磷食物，遵醫(yī)囑服用碳酸鈣1.0gtid餐中嚼服，以促進磷的排泄；保證水分攝入，每日液體入量=前一日尿量+500ml，指導(dǎo)患者使用帶刻度的水杯，記錄飲水量。責(zé)任護士每日與患者及家屬溝通飲食情況，及時調(diào)整飲食計劃。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者正確服用降壓藥、糾正貧血藥、調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥等。降壓藥應(yīng)按時服用，不可自行增減劑量或停藥，監(jiān)測服藥后血壓變化；重組人促紅細胞生成素3000U皮下注射，每周2次，同時補充鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2gtid）及維生素B12、葉酸，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化；碳酸鈣應(yīng)餐中服用，以提高磷的結(jié)合率；告知患者各類藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，纈沙坦可能引起頭暈、乏力等，出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。4.心理干預(yù)：責(zé)任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解患者焦慮的原因。向患者講解高血壓腎病透析治療的必要性及目前的治療方案，介紹成功案例，增強患者治療信心；告知患者透析費用可通過醫(yī)保報銷部分，減輕其經(jīng)濟負擔；鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。安排患者與同病房透析效果較好的患者交流，分享治療經(jīng)驗?；颊呷朐旱?天情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動向護士咨詢疾病相關(guān)知識。5.內(nèi)瘺護理：入院后每日檢查內(nèi)瘺情況，觸摸震顫、聽診雜音，確保內(nèi)瘺通暢。指導(dǎo)患者左前臂避免受壓，不穿緊袖口衣服，不戴手表、手鐲，不提重物，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血、輸液。每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，保持清潔，避免感染。教會患者及家屬自我監(jiān)測內(nèi)瘺的方法，如每日早晚觸摸震顫、聽雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（二）透析中護理干預(yù)1.透析前準備：患者入院第2天進行血液透析治療，透析前評估患者生命體征（T36.7℃，P85次/分，R20次/分，BP155/88mmHg）、體重（61.5kg），計算本次透析脫水量為1.5kg。檢查透析機各項參數(shù)是否正常，透析器及管路是否完好、有無破損，準備好生理鹽水、肝素等物品。嚴格無菌操作，穿刺內(nèi)瘺時采用階梯式穿刺法，避免同一部位反復(fù)穿刺，提高穿刺成功率，減少內(nèi)瘺損傷。2.透析中監(jiān)護：透析過程中每30分鐘測量一次血壓、心率、呼吸，密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、有無頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等透析不良反應(yīng)。維持透析血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，根據(jù)患者血壓變化調(diào)整脫水量及透析液溫度?；颊咄肝?小時后出現(xiàn)血壓降至130/75mmHg，無不適癥狀，繼續(xù)維持原脫水量；透析2小時后患者訴輕微頭暈，血壓120/70mmHg，立即減慢脫水速度，予生理鹽水100ml快速靜滴，癥狀緩解。透析過程中監(jiān)測靜脈壓、跨膜壓，觀察透析器及管路有無凝血，遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣4000U抗凝，根據(jù)凝血情況調(diào)整抗凝劑量。本次透析過程順利，歷時4小時，實際脫水量1.5kg，患者無明顯不良反應(yīng)。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理：針對透析中可能出現(xiàn)的低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等并發(fā)癥，做好預(yù)防措施。低血壓預(yù)防：控制透析間期體重增長，避免脫水量過多過快，透析前避免服用降壓藥，透析中密切監(jiān)測血壓；肌肉痙攣預(yù)防：保證患者透析前血鈣水平正常，透析中適當提高透析液鈣濃度，避免脫水量過多；失衡綜合征預(yù)防：對于首次透析或透析不充分的患者，適當降低血流量，縮短透析時間。若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取相應(yīng)處理措施，如低血壓予補液、減慢脫水速度；肌肉痙攣予*局部按摩、補充生理鹽水或高滲葡萄糖；失衡綜合征予對癥處理，如頭痛予止痛藥，惡心嘔吐予止吐藥等。4.心理支持：透析過程中護士經(jīng)常巡視患者，與患者交流，分散其注意力，緩解緊張情緒。告知患者透析過程中的注意事項，如避免劇烈活動、保持穿刺部位固定等，讓患者感受到關(guān)心與支持。（三）透析后護理干預(yù)1.病情觀察：透析結(jié)束后，測量患者生命體征（T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg）、體重（60kg），觀察穿刺部位有無出血、腫脹，內(nèi)瘺震顫及雜音是否正常?；颊叽┐滩课粺o出血，內(nèi)瘺震顫及雜音清晰，返回病房后囑患者臥床休息30分鐘，避免立即起床活動，防止體位性低血壓。觀察患者有無頭暈、乏力、惡心等不適癥狀，如有異常及時處理。2.穿刺部位護理：透析結(jié)束后，采用指壓止血法壓迫穿刺部位15-20分鐘，力度以不出血且能觸及內(nèi)瘺震顫為宜，避免壓迫過緊導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。止血后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，并用彈力繃帶包扎，告知患者2小時后取下紗布，24小時內(nèi)穿刺部位避免沾水，保持清潔干燥，避免摩擦、碰撞，防止出血或感染。3.并發(fā)癥處理：患者透析后第1天出現(xiàn)穿刺部位輕微腫脹，無出血，予*局部冷敷20分鐘，每日2次，3天后腫脹消退。密切觀察患者有無透析后高血壓，本例患者透析后血壓控制在140-150/80-85mmHg，無需特殊處理。監(jiān)測電解質(zhì)變化，透析后復(fù)查血鉀4.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。4.健康指導(dǎo)：透析后指導(dǎo)患者合理飲食，補充透析中丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，可適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；適當進行活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動；繼續(xù)堅持內(nèi)瘺護理，監(jiān)測內(nèi)瘺情況；按時服藥，定期復(fù)查各項指標，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。5.出院指導(dǎo)：患者住院2周后，病情穩(wěn)定，雙下肢水腫完全消退，血壓控制在135-145/80-85mmHg，血紅蛋白90g/L，白蛋白33g/L，血鉀4.6mmol/L，血磷1.6mmol/L，準予出院。出院前向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項：①飲食：嚴格遵守飲食計劃，控制鹽、鉀、磷的攝入，記錄飲水量及尿量；②用藥：按時服用降壓藥、促紅細胞生成素、鐵劑、碳酸鈣等藥物，不可自行調(diào)整劑量；③透析：每周按時進行3次血液透析，透析間期體重增長不超過3kg；④內(nèi)瘺：每日自我監(jiān)測內(nèi)瘺，保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔，避免受壓、受傷；⑤復(fù)查：每周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，每月復(fù)查腎功能、肝功能、血脂，每3個月復(fù)查心臟彩超及內(nèi)瘺超聲；⑥不適隨診：出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、頭痛、內(nèi)瘺震顫消失或穿刺部位出血等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)通過為期2周的住院護理干預(yù)，患者病情得到有效控制，護理目標基本達成。具體表現(xiàn)為：①體液平衡：雙下肢水腫完全消退，雙肺底濕啰音消失，血壓控制在135-145/80-85mmHg，透析間期體重增長控制在2.5kg以內(nèi)；②營養(yǎng)狀況：食欲較前改善，每日能攝入約70g優(yōu)質(zhì)蛋白，體重穩(wěn)定在60-61kg，白蛋白升至33g/L，血紅蛋白升至90g/L；③心理狀態(tài)：焦慮情緒明顯緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能主動配合治療及護理；④知識掌握：患者及家屬掌握了高血壓腎病透析的飲食、用藥、內(nèi)瘺護理等知識，能正確進行內(nèi)瘺自我監(jiān)測；⑤內(nèi)瘺功能：內(nèi)瘺通暢，震顫及雜音清晰，無內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀況及心理特點，制定了個性化的護理方案，如針對性的飲食計劃、心理干預(yù)措施等，提高了護理的有效性。2.多維度病情監(jiān)測：采用心電監(jiān)護、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等多種監(jiān)測手段，全面了解患者病情變化，及時調(diào)整護理措施，確?；颊甙踩?。3.強化健康指導(dǎo)：通過口頭講解、示范操作、圖文資料等多種方式，對患者及家屬進行健康指導(dǎo)，提高了其疾病認知水平和自我護理能力。4.團隊協(xié)作：醫(yī)護人員密切配合，共同制定治療及護理方案，及時溝通患者病情，形成了良好的團隊協(xié)作氛圍，提高了護理質(zhì)量。（三）護理過程中存在的問題1.飲食依從性有待提高：患者雖然掌握了飲食知識，但在實際執(zhí)行過程中，仍存在偶爾食用高鹽、高鉀食物的情況，需要進一步加強飲食x與指導(dǎo)。2.心理干預(yù)深度不足：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但未進行系統(tǒng)的心理評估及專業(yè)的心理治療，對于患者長期的心理狀態(tài)改善可能不夠徹底。3.出院隨訪機制不完善：目前僅告知患者出院后定期復(fù)查，但缺乏完善的出院隨訪計劃，無法及時了解患者出院后的病情變化及護理情況，不利于持續(xù)改進護理質(zhì)量。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不足：對于患者透析后的康復(fù)鍛煉，僅給予了簡單的建議，未制定具體的鍛煉計劃，患者可能存在鍛煉不當或鍛煉不足的情況。（四）護理