醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學慢性化膿性骨髓炎康復教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為骨科病房的帶教老師，我常和年輕護士們說：“慢性化膿性骨髓炎的康復護理，是一場和時間、感染、患者信念的‘拉鋸戰(zhàn)’。”這病不像急性創(chuàng)傷那樣來勢洶洶，卻因反復的竇道流膿、骨組織破壞，讓患者長期受疼痛、功能障礙的折磨。記得去年冬天接診的老周——56歲的建筑工人，左脛骨反復流膿3年，竇道口周圍皮膚發(fā)黑，走路一瘸一拐。他攥著CT片說：“大夫，我這腿是不是廢了？”那一刻我深知，康復護理不僅要處理感染、促進骨修復，更要重建患者對生活的希望。慢性化膿性骨髓炎多由急性骨髓炎治療不徹底或延誤發(fā)展而來，以死骨形成、竇道反復流膿、骨膜反應增生為特征。臨床中，這類患者常因病程長、治療周期久（可能需數(shù)月至數(shù)年）、復發(fā)率高，成為骨科康復的“硬骨頭”。而康復護理作為治療的“后半程”，直接影響著感染控制、功能恢復和生活質量。今天，我就以老周的病例為線索，和大家詳細梳理慢性化膿性骨髓炎康復護理的全流程。02病例介紹病例介紹老周，男，56歲，主訴“左小腿反復流膿3年，加重伴疼痛1月”。3年前因左脛骨開放性骨折行外固定架固定術，術后切口感染，經抗生素治療后局部形成竇道，間斷流膿；近1月因勞累后竇道流膿增多，呈黃綠色，伴左小腿腫脹、疼痛，行走困難。入院時查體：體溫37.8℃，左脛骨中下段可見2處竇道（直徑約0.5cm、0.8cm），周圍皮膚色素沉著、增厚，擠壓竇道可見膿性分泌物，伴臭味；左下肢肌力4級（股四頭肌、脛前?。?，關節(jié)活動度：膝關節(jié)屈伸0-110（健側0-135），踝關節(jié)背伸5、跖屈20（健側背伸20、跖屈45）；局部皮溫升高，壓痛（+）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細胞82%；C反應蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；左脛骨X線：骨干增粗，密度不均，可見不規(guī)則透亮區(qū)（死骨影），骨膜反應呈層狀；CT三維重建：脛骨中下段髓腔閉塞，可見約2cm×1cm死骨，周圍包殼形成不完整。治療經過：入院后完善細菌培養(yǎng)（結果示金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感），予萬古霉素抗感染；行竇道擴創(chuàng)+死骨清除術，術中見死骨與周圍組織分離，髓腔內大量膿性肉芽組織，徹底清創(chuàng)后放置VSD負壓引流；術后2周感染控制（體溫正常，CRP降至8mg/L），拆除VSD，行二期植骨+內固定術；現(xiàn)術后4周，進入康復護理階段。03護理評估護理評估對老周的護理評估，我分了“三維度”——身體、心理、社會支持，這也是慢性骨髓炎患者評估的核心。身體狀況評估局部感染控制：術后切口愈合良好（甲級愈合），無紅腫滲液；竇道已閉合，但需警惕深部殘余感染（如體溫波動、CRP升高）。骨骼與功能：左脛骨內固定在位，X線示骨痂少量生長；左下肢肌力4級（股四頭肌抗阻收縮弱），膝關節(jié)活動度受限（因長期制動致關節(jié)粘連），踝關節(jié)背伸不足（可能與局部瘢痕攣縮有關）。疼痛評估：靜息痛VAS評分2分（輕度），行走時VAS評分4分（中度），夜間無痛醒，疼痛主要源于肌肉萎縮后的代償性勞損。心理狀態(tài)評估老周是家里的頂梁柱，3年病痛讓他丟了工作，兒子剛上大學，經濟壓力大。他常說：“我這腿要是好不了，孩子學費都成問題?！苯箲]自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），表現(xiàn)為反復詢問“什么時候能走路”“會不會復發(fā)”，睡眠質量差（入睡困難，每日睡眠5-6小時）。社會支持評估老伴陪床，文化程度不高，但護理意愿強；兒子周末能來探望，經濟來源主要靠之前的積蓄和親戚接濟；對康復知識了解不足（如“以為多躺就能好”“不敢活動怕骨頭斷”）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，老周的核心護理問題可歸納為以下5點：有感染復發(fā)的危險：與死骨清除不徹底（術中見包殼未完全形成）、局部血運差（慢性炎癥致血管閉塞）、患者衛(wèi)生習慣（如自行擠壓竇道史）有關。軀體活動障礙：與膝關節(jié)粘連、股四頭肌萎縮、疼痛相關。疼痛（慢性）：與肌肉代償性勞損、關節(jié)活動受限有關。焦慮：與疾病預后不確定、經濟壓力、家庭角色缺失有關。知識缺乏（特定的）：缺乏康復鍛煉、感染預防、復診隨訪的相關知識。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”遞進式目標，并細化了具體措施。目標1（短期，1-2周）：感染指標持續(xù)正常（體溫＜37.3℃，CRP＜10mg/L），切口無滲液；疼痛VAS評分≤3分（靜息）。措施：感染監(jiān)測：每日測體溫3次，觀察切口周圍皮膚（紅、腫、熱、痛），定期復查血常規(guī)、CRP（每周1次）；指導患者勿抓撓切口周圍皮膚（防破損感染）。疼痛管理：教會患者“疼痛日記”（記錄疼痛時間、誘因、緩解方式）；疼痛時予冰敷（每次15分鐘，間隔2小時），必要時口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布，餐后服用）。目標2（中期，3-6周）：左膝關節(jié)活動度達0-120，股四頭肌肌力4+級；焦慮SAS評分≤50分。護理目標與措施措施：功能鍛煉：-關節(jié)松動：每日2次，由治療師手法松動膝關節(jié)（從被動到主動輔助），配合CPM機（持續(xù)被動運動）每日1小時（起始角度0-90，逐漸增加）。-肌力訓練：股四頭肌等長收縮（仰臥位，繃緊大腿肌肉保持5秒，重復20次/組，3組/日）；直腿抬高（抬高30保持10秒，15次/組，3組/日）。心理干預：每周2次“一對一”訪談，傾聽其對經濟、康復的擔憂；用成功病例（如2年前類似患者康復后返崗）增強信心；鼓勵老伴參與護理（如協(xié)助按摩下肢），強化家庭支持。目標3（長期，3-6個月）：左下肢功能基本恢復（膝關節(jié)活動度0-130，踝關節(jié)背伸15，可獨立行走500米無明顯疼痛）；掌握感染預防及康復要點，無復發(fā)跡象。護理目標與措施措施：進階鍛煉：術后6周X線示骨痂生長良好后，開始部分負重（雙拐→單拐→棄拐）；術后3個月增加平衡訓練（如單腿站立10秒/次，10次/組）、步態(tài)矯正（避免跛行導致二次損傷）。知識強化：制作“康復手冊”（圖文版），重點標注“五不要”（不自行擠壓皮膚、不劇烈運動、不忽視小傷口、不隨意停藥、不熬夜）；建立微信隨訪群，每周推送康復視頻（如正確穿脫鞋、上下樓梯方法）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性化膿性骨髓炎康復期最易出現(xiàn)3類并發(fā)癥，需重點防范。感染復發(fā)表現(xiàn)：切口或原竇道處紅腫、滲液（可能為膿性或血性），體溫＞37.5℃，CRP升高；患者自述“腿又沉又熱”。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，配合取滲液培養(yǎng)+藥敏；保持局部清潔（用0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌紗布）；暫停負重鍛煉（防感染擴散）；心理安撫（避免患者因復發(fā)自責）。病理性骨折1風險點：老周的脛骨因長期炎癥致骨密度降低，包殼未完全形成，過早或過度負重可能引發(fā)骨折。2觀察：若突發(fā)劇烈疼痛、下肢畸形（如成角）、活動受限，需警惕骨折；觸診局部可有骨擦感（但避免強行檢查）。3護理：嚴格按康復計劃負重（從1/4體重→1/2體重→全負重）；指導患者“三慢”（起身慢、轉身慢、下樓梯慢）；必要時佩戴支具（術后3個月內建議使用可調節(jié)膝踝足支具）。關節(jié)僵硬原因：老周因長期制動（術前3年活動減少），膝關節(jié)周圍軟組織粘連。干預：除了CPM機和手法松動，可配合熱敷（40℃熱毛巾敷膝關節(jié)20分鐘/次，鍛煉前進行）；鼓勵每日主動屈伸膝關節(jié)（如坐床邊，小腿自然下垂后主動上抬）。07健康教育健康教育出院前的健康教育，我常說“要把護士的嘴變成患者的‘安全繩’”。針對老周，我們重點強調了以下內容：感染預防STEP3STEP2STEP1保持皮膚清潔：每日溫水清洗下肢（避免浸泡傷口愈合處），用軟毛巾輕拍干燥；出汗后及時更換衣物（防細菌滋生）。警惕“小傷”：修剪指甲時勿損傷周圍皮膚，蚊蟲叮咬后用碘伏消毒，避免抓撓（小破口可能引發(fā)大感染）。用藥規(guī)范：出院后繼續(xù)口服抗生素2周（按醫(yī)囑劑量，不可自行增減），若出現(xiàn)皮疹、惡心（可能為藥物反應），立即停藥并就診。康復鍛煉在家鍛煉“三原則”：循序漸進（從每天10分鐘→30分鐘）、無痛為界（鍛煉后疼痛持續(xù)＞1小時需減量）、記錄進展（用手機拍關節(jié)活動度對比照）。推薦動作：坐位踢腿（坐椅子上，小腿向前踢直，保持5秒）、靠墻靜蹲（背部貼墻，膝蓋不超過腳尖，堅持30秒）。復診與隨訪出院后1個月、3個月、6個月復查X線（觀察骨痂生長、死骨是否復發(fā)）；每2周查CRP（監(jiān)測炎癥）。出現(xiàn)以下情況立即就診：體溫＞38℃、切口紅腫滲液、下肢突發(fā)劇痛或變形。心理與生活鼓勵回歸社會：可先從事輕體力工作（如門衛(wèi)、倉庫管理），逐步恢復家庭角色；飲食調理：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高鈣（牛奶、豆腐）食物，忌煙酒（尼古丁影響骨血運，酒精加重炎癥）。08總結總結老周出院時，我送他到電梯口。他扶著欄桿試著走了幾步，笑著說：“沒想到能走這么穩(wěn)！”那一刻，我想起剛入院時他皺著的眉頭，想起我們一起制定的康復計劃，想起他老伴在護理本上記的密密麻麻的筆記——這就是康復護理的意義：不僅是技術的疊加，更是醫(yī)患共同對抗疾病的