醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)食管良性狹窄的擴(kuò)張治療教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床外科護(hù)理工作十余年，最常接觸的就是各種消化道疾病患者。食管良性狹窄是這類患者中較常見的問題——它不像食管癌那樣令人談之色變，卻同樣能讓患者陷入“吃飯如受刑”的困境。記得第一次跟著帶教老師參與食管擴(kuò)張治療時(shí)，有位50多歲的阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我已經(jīng)半個(gè)月沒敢吃干飯了，喝稀粥都覺得喉嚨像卡了根刺?！彼劾锏臒o助讓我深刻意識到：食管良性狹窄雖“良性”，卻嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，而擴(kuò)張治療作為核心手段，其圍治療期的護(hù)理配合直接關(guān)系著治療效果與患者轉(zhuǎn)歸。食管良性狹窄的病因多樣，術(shù)后吻合口狹窄（如食管癌術(shù)后、賁門失弛緩癥術(shù)后）、反流性食管炎長期刺激、腐蝕性損傷（誤服強(qiáng)酸強(qiáng)堿）、感染或放射性損傷等最為常見。這些因素導(dǎo)致食管黏膜增生、瘢痕攣縮，管腔逐漸縮窄，患者從早期的“吃饅頭噎”發(fā)展到“喝水都堵”，營養(yǎng)攝入受阻，焦慮情緒蔓延。此時(shí)，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、探條擴(kuò)張等微創(chuàng)技術(shù)成為首選——它們無需開胸，通過逐步擴(kuò)張狹窄段，恢復(fù)食管通暢性。但治療成功與否，不僅依賴醫(yī)生的操作技巧，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在評估、干預(yù)、觀察、教育各環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)把控。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享食管良性狹窄擴(kuò)張治療的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。希望通過這堂課件，讓各位同仁更直觀地理解：護(hù)理工作如何像“隱形的支架”，支撐起患者從痛苦到康復(fù)的每一步。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——48歲的李女士。她是一名小學(xué)教師，平時(shí)說話聲音清亮，卻因“進(jìn)行性吞咽困難3月余”前來就診。李女士的主訴很典型：3個(gè)月前吃烙餅時(shí)突然覺得“喉嚨卡了一下”，當(dāng)時(shí)沒在意，后來吃米飯開始噎，得配水才能咽下去；2個(gè)月前只能吃面條、粥，最近1周喝牛奶都覺得胸骨后發(fā)堵，體重從58kg掉到52kg。追問病史，她1年前因“反流性食管炎（重度）”接受過內(nèi)鏡下射頻治療，術(shù)后規(guī)律服用奧美拉唑半年，癥狀緩解后自行停藥，近半年反酸、燒心癥狀反復(fù)，未再就醫(yī)。入院查體：體溫36.5℃，心率82次/分，血壓120/75mmHg，身高162cm，體重52kg，BMI19.6（偏低）；神清，精神略萎靡，皮膚彈性稍差；雙肺呼吸音清，心律齊；腹軟無壓痛，肝脾未觸及。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白112g/L（輕度貧血），血清前白蛋白180mg/L（低于正常參考值200-400mg/L，提示近期營養(yǎng)攝入不足）；胃鏡檢查見食管中段（距門齒28-32cm）環(huán)形狹窄，狹窄處直徑約0.5cm，鏡身無法通過，取活檢病理回報(bào)“食管黏膜慢性炎癥，鱗狀上皮增生，未見異型細(xì)胞”；食管鋇餐造影顯示狹窄段長約4cm，邊緣規(guī)則，近端食管輕度擴(kuò)張。結(jié)合病史、檢查，李女士被診斷為“反流性食管炎相關(guān)性食管良性狹窄”。經(jīng)多學(xué)科討論，決定行“內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療”，計(jì)劃分2-3次擴(kuò)張，每次間隔2周，目標(biāo)將狹窄段直徑擴(kuò)至1.2-1.5cm（正常食管直徑約1.5-2.0cm）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士這樣的患者，護(hù)理評估需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，就像給她的病情畫一張“立體地圖”，才能精準(zhǔn)定位護(hù)理需求。生理評估吞咽功能：通過詢問和觀察，李女士目前能進(jìn)食流質(zhì)（如米湯、牛奶），但速度慢，每口需分2-3次吞咽；進(jìn)食50ml流質(zhì)約需3分鐘，偶有嗆咳（因食物滯留食管上段，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加）。01營養(yǎng)狀況：近3月體重下降6kg（降幅10.3%），血清前白蛋白降低，提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；皮膚彈性評分（通過捏起前臂內(nèi)側(cè)皮膚，恢復(fù)時(shí)間約3秒）提示輕度脫水。02并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：長期吞咽困難導(dǎo)致食管上段食物滯留，可能繼發(fā)感染；擴(kuò)張治療可能引發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥，需重點(diǎn)評估。03心理評估李女士是教師，平時(shí)性格開朗，但入院后明顯焦慮——她反復(fù)問：“擴(kuò)張會(huì)不會(huì)很疼？”“會(huì)不會(huì)越擴(kuò)越壞？”“什么時(shí)候能正常吃飯？”。與家屬溝通得知，她因無法正常進(jìn)食，已請假1個(gè)月，擔(dān)心耽誤學(xué)生課程，心理壓力大。焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。社會(huì)支持李女士丈夫是公務(wù)員，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦，家屬全程陪同，經(jīng)濟(jì)狀況良好，對治療配合度高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)（長期問題，需逐步糾正）潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、再狹窄與擴(kuò)張治療損傷食管黏膜/肌層有關(guān)（需重點(diǎn)預(yù)防和觀察）焦慮與疾病影響生活質(zhì)量、擔(dān)心治療效果有關(guān)（心理問題，影響治療依從性）吞咽障礙與食管狹窄導(dǎo)致食物通過受阻有關(guān)（主要生理問題，直接影響營養(yǎng)攝入）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。針對李女士，我們的短期目標(biāo)（治療前3天）是：緩解焦慮情緒（SAS評分降至50分以下），建立安全的營養(yǎng)支持；中期目標(biāo)（擴(kuò)張治療期間）是：順利完成2-3次擴(kuò)張，無嚴(yán)重并發(fā)癥；長期目標(biāo)（出院1月）是：恢復(fù)軟食攝入，體重增加2kg，掌握自我管理方法。吞咽障礙的護(hù)理飲食指導(dǎo)：治療前，李女士只能進(jìn)流質(zhì)，但需避免過冷（<10℃）或過熱（>60℃）的食物（刺激食管黏膜）；建議少量多餐（每日6-8餐），每餐50-100ml，進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位（30-45），餐后保持直立30分鐘，避免食物反流加重狹窄。吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)她進(jìn)行“空吞咽”練習(xí)——每次進(jìn)食后做2-3次干咽動(dòng)作，促進(jìn)食管蠕動(dòng)；用吸管小口吸食流質(zhì)，避免仰頭吞咽（減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。營養(yǎng)支持的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：李女士雖能經(jīng)口進(jìn)食，但攝入量不足（每日約600-800kcal），需補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如短肽型營養(yǎng)粉）。我們?yōu)樗贫恕翱诜?管飼”方案：早餐、午餐、晚餐各喝200ml營養(yǎng)劑（含能100kcal/100ml），間餐加100ml，每日總能量達(dá)1200-1400kcal。靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充：因血清前白蛋白低，短期（3天）給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸（250ml/日），糾正負(fù)氮平衡。焦慮情緒的干預(yù)認(rèn)知行為干預(yù)：用胃鏡圖片向李女士解釋狹窄的位置、程度，說明擴(kuò)張治療是“循序漸進(jìn)撐大瘢痕”，就像“拉伸橡皮筋”，每次擴(kuò)張5-10分鐘，過程中可能有胸骨后脹痛（可耐受），但不會(huì)“撐破”食管（結(jié)合她的教育背景，用生活化比喻更易理解）。家屬參與：組織家屬學(xué)習(xí)疾病知識，指導(dǎo)他們多陪伴、鼓勵(lì)，避免在患者面前討論“治療風(fēng)險(xiǎn)”。李女士的丈夫后來主動(dòng)買了個(gè)小音箱，陪她聽喜歡的評書，治療前一天她笑著說：“聽著熟悉的聲音，好像沒那么害怕了?！睌U(kuò)張治療的圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：禁食禁水8小時(shí)（避免術(shù)中誤吸），術(shù)前30分鐘肌注山莨菪堿10mg（減少食管蠕動(dòng)，便于操作）。心理預(yù)演：帶她參觀內(nèi)鏡室，介紹設(shè)備（如球囊導(dǎo)管），讓她觀看類似患者的治療視頻（重點(diǎn)展示醫(yī)生操作輕柔、患者表情放松的畫面）。術(shù)中配合：協(xié)助取左側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；密切監(jiān)測心率、血氧（李女士術(shù)中心率從85次/分升至98次/分，給予安撫后緩解）。醫(yī)生插入胃鏡后，我們用生理鹽水潤滑球囊導(dǎo)管，遞至操作孔道；擴(kuò)張時(shí)觀察患者反應(yīng)——李女士訴“胸骨后脹得像壓了塊磚”，我們輕聲說：“正常的，馬上就好，您做深呼吸?！泵看螖U(kuò)張持續(xù)1分鐘，共擴(kuò)張3次（球囊直徑從8mm逐步增至12mm）。擴(kuò)張治療的圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后護(hù)理：禁食2小時(shí)（待麻醉咽喉反射恢復(fù)），之后試飲溫水10ml，無嗆咳、胸痛后逐步過渡到溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免過熱、堅(jiān)硬食物（防止出血）。觀察并發(fā)癥：每小時(shí)監(jiān)測生命體征，李女士術(shù)后2小時(shí)訴“胸骨后隱痛”（輕度，未達(dá)3分），無嘔血、黑便，考慮擴(kuò)張后黏膜輕微損傷，給予鋁碳酸鎂咀嚼片保護(hù)黏膜，4小時(shí)后緩解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管擴(kuò)張治療看似微創(chuàng)，卻可能“暗藏風(fēng)險(xiǎn)”。我們總結(jié)了常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與應(yīng)對措施：出血多因擴(kuò)張導(dǎo)致黏膜撕裂或瘢痕內(nèi)小血管破裂。表現(xiàn)為嘔血（鮮紅色或咖啡樣）、黑便，或胃鏡下見滲血。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察嘔吐物、大便顏色，監(jiān)測血紅蛋白變化（李女士術(shù)后查血紅蛋白108g/L，較術(shù)前略降，屬正常范圍）。若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)，防止誤吸；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、止血藥（如血凝酶）；出血量>500ml時(shí)，配合醫(yī)生行內(nèi)鏡下止血。穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率約0.5%-1%），多因擴(kuò)張過度或瘢痕質(zhì)地硬脆導(dǎo)致。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛、發(fā)熱、皮下氣腫（頸部觸及握雪感），X線可見縱隔氣腫或氣胸。護(hù)理要點(diǎn)：01術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者主訴，若李女士說“疼得比之前厲害，像刀割一樣”，需立即報(bào)告醫(yī)生。02一旦懷疑穿孔，立即禁食禁水，胃腸減壓，靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。03再狹窄約30%-50%患者術(shù)后3-6月可能復(fù)發(fā)，與瘢痕體質(zhì)、原發(fā)病控制不佳（如反流未糾正）有關(guān)。表現(xiàn)為吞咽困難再次加重。護(hù)理要點(diǎn)：01強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療的重要性（如李女士需長期服用PPI抑制胃酸）。02指導(dǎo)患者記錄“飲食日記”，若發(fā)現(xiàn)“吃軟飯又開始噎”，及時(shí)就診。0307健康教育健康教育出院前，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能吃雞蛋羹了，太開心了！但就怕好了傷疤忘了疼，您得再好好交代我?！苯】到逃褪且獛突颊摺鞍呀】滴赵谧约菏掷铩薄ｏ嬍持笇?dǎo)術(shù)后1月內(nèi)以軟食為主（如軟面條、豆腐、煮爛的蔬菜），避免堅(jiān)果、油炸食品、帶刺的魚（防止劃傷食管）。01細(xì)嚼慢咽，每口食物咀嚼20次以上，進(jìn)食時(shí)間控制在20-30分鐘/餐。02睡前2小時(shí)禁食，床頭抬高15-20cm（減少夜間反流）。03用藥指導(dǎo)李女士需長期服用奧美拉唑（20mg/日）至少6個(gè)月，以控制胃酸反流，減少瘢痕增生。要強(qiáng)調(diào)：“不能覺得不反酸了就停藥，就像給食管‘上保險(xiǎn)’，得按時(shí)吃?！弊晕冶O(jiān)測教會(huì)她“吞咽困難評分”：0分（正常進(jìn)食），1分（吃干飯噎），2分（吃軟飯噎），3分（吃流質(zhì)噎）。若評分≥1分持續(xù)3天，或出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈胸痛，立即就診。心理調(diào)節(jié)鼓勵(lì)她回歸正常社交，逐步恢復(fù)教學(xué)工作（術(shù)后2周可開始半天授課），但避免過度用嗓（減少食管上段壓力）。家屬要多關(guān)注她的情緒變化，提醒“有壓力及時(shí)說，別自己憋著”。08總結(jié)總結(jié)看著李女士出院時(shí)提著一兜學(xué)生送的小禮物，笑著說“下周就能回教室了”，我深切體會(huì)到：食管良性狹窄的擴(kuò)張治療，不僅是技術(shù)的勝利，更是“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”共同努力的